徐慧俐

〔摘要〕在學(xué)校的心理輔導(dǎo)中，學(xué)生在轉(zhuǎn)介就診后都會(huì)回歸校園繼續(xù)學(xué)習(xí)生活，但仍需要心理教師繼續(xù)跟進(jìn)關(guān)注其后續(xù)的心理動(dòng)態(tài)，并通過心理干預(yù)防止心理危機(jī)進(jìn)一步惡化。本文以一名被診斷為中度抑郁的學(xué)生為例，通過借助CBT技術(shù)幫助其改變不良認(rèn)知，朝積極合理的認(rèn)知方向發(fā)展。

〔關(guān)鍵詞〕心理危機(jī);抑郁;認(rèn)知行為療法

一、 案例背景

小朵（化名），女，九年級(jí)學(xué)生，15歲，成績(jī)優(yōu)異，性格較為內(nèi)向。父母是普通工人，家里經(jīng)濟(jì)條件一般。與爺爺、奶奶、爸爸、媽媽、弟弟、姑姑生活在一起，姑姑患有重度抑郁癥。弟弟出生后，長(zhǎng)輩常說“你要做好弟弟的榜樣”。

在中山市某醫(yī)院診斷為中度抑郁，因出現(xiàn)過度的學(xué)習(xí)焦慮，班主任建議其來訪接受心理輔導(dǎo)。

二、 主要問題

（一）學(xué)習(xí)焦慮

覺得數(shù)學(xué)跟不上，很吃力，認(rèn)為其他功課也變得很費(fèi)勁。有強(qiáng)烈的時(shí)間緊迫感，總覺得時(shí)間不夠，懊悔自己一直在浪費(fèi)時(shí)間，想要迅速調(diào)整好情緒投入學(xué)習(xí)卻做不到。

（二）過低的自我評(píng)價(jià)

認(rèn)為自己生活自理能力特別差，什么都比不上別人，事事不如人，動(dòng)不動(dòng)就哭，很脆弱。

（三）自罪自責(zé)

不愿服抗抑郁的藥物，擔(dān)心花錢，擔(dān)心父母將過多精力放在自己身上。總是對(duì)已經(jīng)發(fā)生的事產(chǎn)生懊悔，自責(zé)因?yàn)橄麡O情緒無法投入學(xué)習(xí)，認(rèn)為自己對(duì)不起父母，讓父母和同伴擔(dān)心，覺得自己太不成熟，沒法像其他同學(xué)一樣調(diào)整情緒。

（四）存在輕生念頭

覺得自己活著是給家人和朋友帶來負(fù)擔(dān)，沒有什么價(jià)值感，悲觀失望，存在輕生念頭。

三、案例分析

抑郁癥的主要表現(xiàn)有情緒低落，抑郁悲觀，焦慮常常伴發(fā)出現(xiàn)，常因擔(dān)心而注意力不集中，認(rèn)知扭曲，存在認(rèn)知偏差，認(rèn)為自己毫無價(jià)值，自責(zé)、自罪，存在自殺意念。小朵經(jīng)醫(yī)院心理科診斷，患有中度抑郁，存在以上表現(xiàn)，能繼續(xù)進(jìn)行學(xué)習(xí)，但存在困難，主要體現(xiàn)在學(xué)習(xí)自信心不足，擔(dān)心自己沒有充分復(fù)習(xí)，不敢面對(duì)考試。

小朵與患有重度抑郁癥的姑姑生活在一起，可能會(huì)受到些許影響;小朵的長(zhǎng)輩在弟弟出生后，常與小朵說要做好弟弟的榜樣、知識(shí)改變命運(yùn);小朵的科任老師對(duì)其抱有很高的期望，認(rèn)為小朵是重點(diǎn)高中的種子選手。這些讓她十分看重自己的學(xué)習(xí)狀態(tài)和學(xué)習(xí)成績(jī)，讓內(nèi)向、追求完美的她感到焦慮，在成績(jī)掉落后，自責(zé)自罪情緒更加明顯。

期末考和中考的臨近也讓小朵存在一定的現(xiàn)實(shí)壓力，且存在認(rèn)知偏差，認(rèn)為“考不好就完了，整個(gè)人生就沒戲了”;喜歡拿自己的短處跟別人的長(zhǎng)處比，喜歡反省自己的不足，力求完美。

小朵存在非理性觀念，欠缺管理自己情緒的方法，出現(xiàn)情緒低落、失眠、自我評(píng)價(jià)過低，有輕生念頭，需要及時(shí)跟進(jìn)并進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。

四、個(gè)體心理輔導(dǎo)過程

（一）協(xié)商輔導(dǎo)目標(biāo)

1.合理評(píng)估目前的學(xué)習(xí)狀態(tài)，處理焦慮情緒。

2.糾正不合理信念，學(xué)會(huì)識(shí)別自身存在的認(rèn)知偏差。

3.看到自身的優(yōu)勢(shì)與價(jià)值，逐步打消輕生念頭。

4.提升心理健康水平，逐步恢復(fù)正常的學(xué)習(xí)和生活狀態(tài)。

（二）選定輔導(dǎo)方法

根據(jù)小朵自身的特點(diǎn)及其心理問題的性質(zhì)，決定采用認(rèn)知行為療法（CBT）對(duì)個(gè)體進(jìn)行輔導(dǎo)和心理危機(jī)干預(yù)。認(rèn)知行為療法泛指一系列認(rèn)知及行為的療法，通過改變個(gè)人的想法及認(rèn)知過程，達(dá)到治療效果，對(duì)焦慮、抑郁等多種精神障礙有效。

本案例中小朵學(xué)習(xí)能力較強(qiáng)，認(rèn)知水平高，且存在較重的抑郁和焦慮情緒，適合采用CBT技術(shù)對(duì)其進(jìn)行干預(yù)。根據(jù)認(rèn)知行為療法中的情緒ABC理論，不合理觀念具有以下三個(gè)特征：絕對(duì)化的要求、過分概括化和糟糕至極。本案運(yùn)用多種CBT技術(shù)來調(diào)整小朵的非理性觀念，讓小朵學(xué)會(huì)識(shí)別自身存在的認(rèn)知偏差，從而管理自己的消極情緒，重拾對(duì)學(xué)習(xí)和生活的信心。

（三）輔導(dǎo)過程

輔導(dǎo)過程分三個(gè)階段進(jìn)行

第一階段（第1次輔導(dǎo)）

了解基本情況，搜集一般資料;建立關(guān)系，確定主要問題;進(jìn)行初步分析與干預(yù)。

小朵第一次來訪是在期末考試前，由班主任帶領(lǐng)，屬于被動(dòng)來訪，建立信任的關(guān)系非常重要。我運(yùn)用咨詢技術(shù)中的尊重、傾聽和共情對(duì)小朵無條件接納和關(guān)注，建立了較為信任的輔導(dǎo)關(guān)系。

小朵進(jìn)到心理室就一直低著頭，默默地流眼淚。

老師：似乎有什么事情困擾著你，愿意跟我說說看嗎？

小朵：我現(xiàn)在數(shù)學(xué)跟不上復(fù)習(xí)進(jìn)度，以前會(huì)的也在忘記，其他學(xué)科也越來越吃力。我覺得時(shí)間不夠用了，可我還每天都在浪費(fèi)時(shí)間。

老師：哦？你做了什么浪費(fèi)掉了時(shí)間呢？

小朵：我很焦慮，很怕考不好，對(duì)不起我爸媽。我父母沒對(duì)我提什么要求，可是他們?cè)綄?duì)我好，我壓力越大，這讓我沒辦法專注學(xué)習(xí)，我想嘗試調(diào)整自己的狀態(tài)，卻發(fā)現(xiàn)自己只是在浪費(fèi)時(shí)間，情緒并沒有好起來。包括現(xiàn)在來找您，我都覺得浪費(fèi)了學(xué)習(xí)的時(shí)間。

老師：所以，你希望自己可以在最短的時(shí)間內(nèi)調(diào)整好狀態(tài)，并且能夠投入學(xué)習(xí)中，是這樣嗎？

我說完這句話，小朵抬起來頭看著我，堅(jiān)定地點(diǎn)頭稱是。

1.確定輔導(dǎo)目標(biāo)

因小朵來訪前，就得知她存在中度抑郁，所以在建立輔導(dǎo)目標(biāo)時(shí)，我沒有花費(fèi)過多的時(shí)間，按小朵的描述運(yùn)用SFBT技術(shù)將輔導(dǎo)進(jìn)程轉(zhuǎn)向正向運(yùn)作的輔導(dǎo)目標(biāo)：怎樣做可以調(diào)整好狀態(tài)并投入學(xué)習(xí)。我們討論了什么是“盡快調(diào)整”，最終達(dá)成共識(shí)：“盡快”是相對(duì)的，每個(gè)人盡力而為的速度是因人而異的，需要先接受自己目前的狀態(tài)，允許自己在調(diào)整情緒上花費(fèi)時(shí)間。這些時(shí)間的花費(fèi)是有必要并且有意義的，初步解決她的焦慮情緒。

2.轉(zhuǎn)變“無能”的消極想法，賦予“焦慮”積極意義

肯定小朵想要積極轉(zhuǎn)變的想法，肯定她做自我調(diào)整和在學(xué)業(yè)上付出的努力，讓小朵看到自己的優(yōu)勢(shì)，引導(dǎo)小朵正向思考：我已經(jīng)很努力在做調(diào)整，只是目前沒達(dá)到自己的理想狀態(tài)，缺少一些方法去調(diào)整，不代表我無能;我焦慮是因?yàn)槲移诖玫慕Y(jié)果，它雖然影響著我，但是我的初心是希望自己可以變得更好。

輔導(dǎo)結(jié)束后，我聯(lián)系了小朵的班主任，讓班主任轉(zhuǎn)達(dá)科任老師，對(duì)小朵目前的狀態(tài)持包容態(tài)度，不要表現(xiàn)出對(duì)她寄予厚望或者是非常擔(dān)心她目前的狀況;同時(shí)，讓班主任轉(zhuǎn)達(dá)小朵，有需要隨時(shí)都可以找心理教師，提供心理支持。

3.探討可能性區(qū)域

小朵的焦慮是擔(dān)心自己考不好。

老師：期末考得最糟糕是什么樣成績(jī)？

小朵：退步100多名吧。

老師：最好是什么樣的成績(jī)？

小朵：最好的話，可能還在現(xiàn)在的名次。

老師：綜合各方面的情況，和你歷次考試的戰(zhàn)績(jī)，你覺得最有可能出現(xiàn)什么樣的成績(jī)？

小朵：我最好的時(shí)候，考到過年級(jí)前20名，但是我覺得現(xiàn)在我不行?？赡苓€是會(huì)退步吧，但是應(yīng)該不會(huì)掉那么多。

小朵說完感到輕松了很多，面部表情也放松了。

4.建議及時(shí)復(fù)診

輔導(dǎo)中我了解到，小朵沒有遵醫(yī)囑繼續(xù)服用抗抑郁的相關(guān)藥物，且目前因面對(duì)期末考試較之前加重了抑郁和焦慮情緒，出現(xiàn)失眠。我建議班主任聯(lián)系家長(zhǎng)帶孩子進(jìn)行復(fù)診，并且強(qiáng)調(diào)遵照醫(yī)生的建議。

第二階段（第2-3次輔導(dǎo)）

糾正不合理信念，學(xué)會(huì)識(shí)別自身的認(rèn)知偏差。

小朵在第1次來訪后我進(jìn)行跟進(jìn)，直到學(xué)期結(jié)束前她都沒有來訪，班主任反饋說她比之前狀態(tài)好很多，表示自己目前可以做調(diào)整。

在疫情防控期間，學(xué)校積極開展了心理健康教育宣傳工作，在復(fù)課一周后，小朵的班主任告訴我，小朵的情況不佳。于是我主動(dòng)在釘釘上聯(lián)系了小朵，在返校復(fù)學(xué)前，線上進(jìn)行了第2-3次的輔導(dǎo)。

1.運(yùn)用情緒ABC理論進(jìn)行自我調(diào)整

小朵很清楚，是自己的心態(tài)影響到目前的學(xué)習(xí)狀態(tài)，于是我跟她介紹了情緒ABC理論，當(dāng)出現(xiàn)認(rèn)知偏差時(shí)，我們就會(huì)有負(fù)性的情緒體驗(yàn)。認(rèn)知存在偏差通常表現(xiàn)為絕對(duì)化的要求、過分概括化和糟糕至極三個(gè)特點(diǎn)。

老師：你剛才說，上課都聽不太懂，是所有的科目嗎？

小朵：主要是數(shù)學(xué)多一些，文科好一點(diǎn)。

老師：這就是認(rèn)知偏差中常見的“過分概括化”，這種偏差的出現(xiàn)會(huì)讓我們感覺到自己所有都不好，偏離了事實(shí)，從而使情緒變得糟糕。

小朵：好像是的。

接著我們一起討論了該如何糾正這些認(rèn)知偏差，比如“知識(shí)點(diǎn)都記不住”——“數(shù)學(xué)的知識(shí)點(diǎn)記不住，走神的時(shí)候記不住”;“中考考不好以后就完了”——“中考考不好，只是讀不到理想的高中”“別人都比我輕松”——“有的同學(xué)看起來很輕松”;“我必須要靠自己調(diào)整好目前的狀態(tài)”——“如果可以，我想通過自己來進(jìn)行調(diào)整，盡量不去麻煩別人”等，糾正認(rèn)知后，小朵說感覺沒有那么嚴(yán)重了。

我們一起總結(jié)了這些認(rèn)知偏差中有哪些常用詞，以及出現(xiàn)這些偏差想法時(shí)可以用哪些詞語進(jìn)行替換。

2.修復(fù)負(fù)性核心信念

小朵第三次來訪主動(dòng)在線上與我聯(lián)系，在輔導(dǎo)中表露：明明現(xiàn)在學(xué)校和家里也沒有給很大壓力但就是感覺壓力很大，數(shù)學(xué)總是跟不上，想努力把每科掌握好，卻發(fā)現(xiàn)周圍人學(xué)得都比自己輕松，感覺自己很矯情。現(xiàn)在才初三，學(xué)習(xí)狀態(tài)和心態(tài)就這么差勁，以后可能遇到一點(diǎn)小挫折就走不出去了。別人都可以自我調(diào)節(jié)，只有自己不行，每當(dāng)陷入這種情況，就會(huì)不停地找別人訴說，但很清楚必須靠自己走出來，解開自己的心結(jié)，不希望每一次都需要?jiǎng)e人的幫助，發(fā)現(xiàn)可能從小到大的學(xué)習(xí)能力沒有自己想得那么好。很懊惱自己不能獨(dú)立，父母在自己身上花費(fèi)了太多的精力和時(shí)間就沒有時(shí)間去關(guān)心弟弟，自己太不成熟了。

在小朵充分宣泄了情緒后，我意識(shí)到小朵存在一個(gè)核心的自我觀念：我是無能的。讓小朵感到無能的有這樣幾件事：復(fù)習(xí)數(shù)學(xué)的時(shí)候感到跟不上;感到焦慮的時(shí)候調(diào)節(jié)不好狀態(tài);成績(jī)比之前下降了;沒有達(dá)到自己的學(xué)習(xí)目標(biāo)。

老師：班里面，你最羨慕誰的學(xué)習(xí)狀態(tài)？

小朵：小A，他學(xué)習(xí)很輕松，一遍就能記住。

老師：小A是所有學(xué)科都比你好嗎？

小朵：英語和語文我好一點(diǎn)，但是他總分很高。

老師：你覺得誰的心態(tài)比較好呢？

小朵：小A就很好啊。

老師：還有誰不怎么焦慮呢？

小朵：根本不怎么學(xué)習(xí)的那些同學(xué)，覺得沒希望的同學(xué)。

老師：哦，那班里誰比較獨(dú)立呢？

小朵：小紅，老師還表揚(yáng)過她，她都可以給弟弟妹妹煮飯。

老師：小紅學(xué)習(xí)狀態(tài)和成績(jī)?cè)趺礃樱?/p>

小朵：小紅屬于中等的那種吧。

老師：我有一個(gè)發(fā)現(xiàn)，似乎你在評(píng)價(jià)自己時(shí)，會(huì)慣性思維地拿別人做得最好的方面與自己對(duì)比，你希望自己每一方面都做到最好，是嗎？

小朵回復(fù)表情包表示同意。

老師：這其實(shí)是一種認(rèn)知偏差，我們需要綜合全面地進(jìn)行比較，不能單一地拿別人做得好的地方與自己不好的地方比。誰這樣比，都會(huì)很不舒服。

我讓小朵對(duì)負(fù)性信念進(jìn)行重新解釋，引導(dǎo)她在重新解釋時(shí)避免使用“最高標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)每一種負(fù)性想法進(jìn)行多標(biāo)準(zhǔn)的比較：與自己過去好的時(shí)候比，與過去自己最糟糕的時(shí)候比，與班里大多數(shù)同學(xué)比，與比自己弱的同學(xué)比。小朵說：我的學(xué)習(xí)狀態(tài)大不如之前好的時(shí)候，跟之前最差的時(shí)候比，我數(shù)學(xué)不行，但是文科類有提升;班里也有其他人數(shù)學(xué)跟不上，尤其是拉分題……

第三階段（鞏固和結(jié)束階段）

小朵：老師，我覺得自己沒獨(dú)立能力，我離不開爸媽，我不想給父母帶來壓力，但是我的樣子只會(huì)給他們帶來更大的壓力。我是姐姐，但我沒給我弟弟做一個(gè)好的榜樣，我爸爸工作的時(shí)候還要監(jiān)督弟弟學(xué)習(xí)，我爸爸好累好辛苦。

老師：我看到你成績(jī)一直都比較靠前，學(xué)習(xí)上都是父母在督促你嗎？

小朵：沒有，我爸媽很少有時(shí)間管我的。

老師：那你剛才提到?jīng)]有獨(dú)立能力，是也沒有學(xué)習(xí)的獨(dú)立能力嗎？

小朵：哦，只是我情緒不好的時(shí)候依賴他們。

老師：考考你，可以嘗試把“我覺得自己沒獨(dú)立能力”的表達(dá)換個(gè)說法，讓它變得合理？

小朵：嗯，我目前在情緒調(diào)整不好的時(shí)候會(huì)依賴他們，在這方面不夠獨(dú)立。呵呵，這樣改完，好像我之前那么說，有點(diǎn)矯情了。

老師：非常好！這個(gè)新的說法沒有否定你所有的獨(dú)立能力。并且，你不是一不舒服就依賴爸媽，是自己嘗試調(diào)整了，還沒辦法調(diào)整好的情況下依賴爸媽，對(duì)嗎？

小朵：是的。

老師：我想，這種情況，你有，我有，同學(xué)們也有（一般化技術(shù)）。我看到的是，你跟父母的關(guān)系很好，愿意跟他們傾訴，有的同學(xué)可是不愿意跟父母說話呢！

我跟小朵共同回顧了輔導(dǎo)中所用到的知識(shí)、方法和技術(shù)，進(jìn)行了總結(jié)，鼓勵(lì)小朵用這些辦法進(jìn)行自我調(diào)整。

五、后續(xù)的跟進(jìn)及效果評(píng)估

在返校復(fù)學(xué)后的第一周，進(jìn)行了MHT測(cè)驗(yàn)，小朵報(bào)告的總體情況比之前要好，班主任和科任老師反饋小朵上課的狀態(tài)還算不錯(cuò)，學(xué)習(xí)效率比在線學(xué)習(xí)時(shí)有所提升，也沒有再說過“好累，不想活了?！蔽遗c班主任保持聯(lián)絡(luò)，動(dòng)態(tài)關(guān)注小朵的狀態(tài)。

在復(fù)學(xué)后的心理課上，我?guī)е嘀魅闻c學(xué)生一同參與“擊鼓顛球”的游戲，分享活動(dòng)感受時(shí)，小朵班里有的同學(xué)說潛力無限，有時(shí)候最終結(jié)果會(huì)超出我們的目標(biāo);有的同學(xué)說沒有達(dá)到預(yù)期的顛球次數(shù)，但是再給我一個(gè)課間，我們組可以給你一個(gè)奇跡……我總結(jié)：練習(xí)是必要的，比賽的結(jié)果也只是這一節(jié)課、這一次的結(jié)果，并不是一個(gè)終點(diǎn)，就算這次失敗了，一定有其他途徑可以給我們創(chuàng)造奇跡，重要的是我愿意努力，愿意放手一搏！下課后，我看學(xué)生們都走散了，走到小朵身邊，與她進(jìn)行了簡(jiǎn)短的交談，肯定了她努力去嘗試調(diào)整和改變，讓她感受到自己的進(jìn)步，有信心面對(duì)以后遇到的問題。

在臨近中考前兩周，我們組織了“學(xué)長(zhǎng)加油站”書簽制作活動(dòng)，讓初一的學(xué)生親手繪制書簽，寫上每一位學(xué)長(zhǎng)的姓名，把祝福送給初三的學(xué)子們。在繪制書簽時(shí)，我引導(dǎo)繪制小朵書簽的學(xué)生：“這個(gè)學(xué)姐學(xué)習(xí)很好哦，但是，很多學(xué)習(xí)好的同學(xué)都會(huì)擔(dān)心自己考不好，你覺得可以寫一些什么來給她們加油呢？”在送給初三學(xué)子書簽前，我找出自己比較了解的學(xué)生的書簽，在上面補(bǔ)充了一些鼓勵(lì)他們的文字。小朵至中考前都沒有來訪過，最終的中考成績(jī)也算理想。

六、總結(jié)和反思

本案例中來訪者想要改變的愿望強(qiáng)烈，接受能力強(qiáng)，能夠理解到心理教師的意思，愿意在認(rèn)知上做出調(diào)整。對(duì)于這樣的個(gè)案，通過認(rèn)知行為療法讓來訪者改變負(fù)性核心觀念，減弱并逐步打消輕生的念頭，進(jìn)而改變情緒和行為，增強(qiáng)其適應(yīng)力和應(yīng)對(duì)能力，是有顯著效果的。

學(xué)生在轉(zhuǎn)介后，依然會(huì)存在心理危機(jī)，需要學(xué)校和心理教師對(duì)出現(xiàn)的各種個(gè)性化需求靈活應(yīng)對(duì)。本案成績(jī)的掉落和考試的壓力使得小朵抑郁發(fā)作，“無能感”誘發(fā)小朵輕生的念頭，出現(xiàn)這種心理危機(jī)需要迅速制定方案去應(yīng)對(duì)。

首先，在輔導(dǎo)過程中讓來訪者意識(shí)到自己所處的抑郁狀態(tài)，詢問復(fù)診情況，與來訪者共同協(xié)商，讓來訪者接受復(fù)診并告知其班主任和監(jiān)護(hù)人。

其次，在輔導(dǎo)后，分析總結(jié)來訪者抑郁發(fā)作的可能性原因，為來訪者搭建防護(hù)系統(tǒng)，支持并鼓勵(lì)來訪者在自我感覺不良時(shí)進(jìn)行求助，讓班級(jí)—學(xué)?！彝リP(guān)于來訪者的信息能夠及時(shí)暢通無阻地傳遞，將詳細(xì)的建議給到班主任、科任教師、家長(zhǎng)、宿舍管理員等。此外，對(duì)自殺風(fēng)險(xiǎn)較高的學(xué)生還需要24小時(shí)的陪護(hù)。

最后，對(duì)于轉(zhuǎn)介后的學(xué)生，至少一周隨訪一次，需要了解來訪者的睡眠、情緒、人際關(guān)系、學(xué)習(xí)狀態(tài)等。在班級(jí)活動(dòng)和日常學(xué)習(xí)生活中，尋找契機(jī)給予來訪者支持與鼓勵(lì)，催化來訪者的自我恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1]楊琳瓊.當(dāng)有心理問題的學(xué)生被轉(zhuǎn)介之后[J].大眾心理學(xué)，2018（2）：10-11.

[2]胡海燕.一例抑郁癥學(xué)生的心理危機(jī)干預(yù)案例[J].網(wǎng)友世界，2014（11）：219-220.

[3]許若蘭，郭朝輝.認(rèn)知行為療法對(duì)高校心理危機(jī)干預(yù)的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)學(xué)校衛(wèi)生，2008，29（1）：10-11.

[4]張定必，張靈聰.貝克認(rèn)知行為療法在校園中的運(yùn)用前景[J].甘肅科技縱橫，2012，41（6）：162-164.

（作者單位：廣東省中山市良都中學(xué)，中山，528437）

編輯/衛(wèi) 虹 終校/張國(guó)憲