王先濤，王萍，王海霞

（1.平頂山市第五人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南 平頂山467000；2.平頂山市第五人民醫(yī)院體檢科，河南 平頂山467000）

部分地區(qū)的流行病學(xué)研究認(rèn)為,冠心病的發(fā)病率可超過(guò)596/1萬(wàn)人以上[1]，同時(shí)在合并有冠狀動(dòng)脈基礎(chǔ)性損傷的人群中,冠心病的發(fā)病率可持續(xù)性的上調(diào)。冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的形成或者斑塊性質(zhì)的改變,能夠在冠心病的病情進(jìn)展過(guò)程中發(fā)揮核心作用[2]。通過(guò)對(duì)于冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊性質(zhì)的評(píng)估，能夠在疾病的診療方案的制定、臨床預(yù)后的評(píng)估方面發(fā)揮作用。血小板活化因子（PAF）的表達(dá)上升,能夠通過(guò)提高血小板的活化程度,促進(jìn)血小板的凝集，進(jìn)而加劇血小板性血栓的形成，促進(jìn)粥樣斑塊面積的擴(kuò)大[3]；脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（Lp-PLA2）的改變，能通過(guò)影響到血脂代謝的紊亂，加劇膽固醇或者磷脂成分對(duì)于冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮的損傷，進(jìn)而促進(jìn)斑塊穩(wěn)定性的下降[4]；超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）的表達(dá)上升，能夠加劇炎癥性反應(yīng)，促進(jìn)炎癥瀑布式信號(hào)通路的激活,進(jìn)而影響到冠狀動(dòng)脈的損傷和粥樣斑塊性質(zhì)的變化[5]。為了揭示PAF、Lp-P LA2、hs-CRP的表達(dá)與冠心病患者的病情關(guān)系，從而為臨床上相關(guān)患者的粥樣斑塊性質(zhì)的評(píng)估提供參考，本次研究選取我院2014年3月至2017年2月確診的90例急性冠脈綜合征患者,探討了PAF、Lp-PLA2、hs-CRP的表達(dá)及其與患者的病情關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2014年3月至2017年2月確診的90例急性冠脈綜合征(ACS)患者作為AC S組、90例穩(wěn)定型心絞痛（SAP）患者（SAP組）、90例健康對(duì)象作為對(duì)照組。ACS組,年齡54~79歲，平均65.5±9.5歲，男56例、女34例，其中不穩(wěn)定型心絞痛52例、急性心肌梗死38例；合并高血壓49例、糖尿病23例、血脂水平異常32例；吸煙37例。SAP組,年齡48~79歲,平均64.3±10.0歲,男52例、女38例；合并高血壓53例、糖尿病25例、血脂水平異常37例；吸煙33例。對(duì)照組，年齡45~79歲，平均64.0±10.0歲，男53例、女37例。三組研究對(duì)象的年齡、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)[6]；⑵患者年齡≤79歲；⑶所有患者均經(jīng)過(guò)心電圖、冠脈造影檢查確診，至少有一支冠脈血管狹窄程度超過(guò)50%；⑷所有ACS、SAP患者均接受血管內(nèi)超聲檢查；⑸本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，研究對(duì)象的知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴惡性腫瘤、放化療病史；⑵伴有其他感染性疾病；⑶肝腎功能疾??；⑷精神或認(rèn)知功能障礙患者；⑸既往具有冠脈支架置入病史；⑹自身免疫性疾??；⑺嚴(yán)重的心力衰竭、心律失常。

1.2 血清PAF、Lp-PLA2、hs-CRP檢測(cè)方法 采集患者入院后24h內(nèi)或者治療后6~8h內(nèi)的肘部靜脈血4ml，1500r/min離心15min，收集上清液，在每個(gè)聚苯乙烯板中加入上述液體0.1ml，4℃過(guò)夜孵育，加入磷酸鹽緩沖液（PBS）洗滌3次，每次3min，在每個(gè)聚苯乙烯板孔中加入PAF或者Lp-PLA2或者h(yuǎn)s-CRP抗體5μl（1：800購(gòu)自南京伯斯金生物公司）,37℃孵育30min,加入磷酸鹽緩沖液（PBS）洗滌3次，每次3min，每孔中加入TMB溶液底物0.1ml,37℃20min，加入2M硫酸0.05ml終止反應(yīng)，采用DG5033A酶標(biāo)儀（南京華東電子科技公司）進(jìn)行OD值檢測(cè)。

1.3 血管內(nèi)超聲檢查方法 動(dòng)脈鞘內(nèi)注入肝素抗凝,硝酸甘油200μg，血管內(nèi)超聲檢測(cè)儀器IVUS購(gòu)自美國(guó)bosotonscientic公司,探頭頻率設(shè)置為40~50MHZ,將血管內(nèi)超聲檢測(cè)探頭經(jīng)過(guò)0.5mm的導(dǎo)絲病變部位，與超聲檢測(cè)分析儀器相連后，獲得斑塊遠(yuǎn)端和近端的圖像，以血管外膜進(jìn)行參考，進(jìn)行斑塊性質(zhì)的評(píng)估。其中纖維化性斑塊、混合性斑塊或者鈣化性斑塊均為硬斑塊,偏心指數(shù)的計(jì)算：EI=斑塊最小直徑/斑塊最大直徑。

2 結(jié)果

2.1 三組研究對(duì)象的血清PAF、Lp-PLA2、hs-CRP水平比較 ACS組和SAP組的血清PAF、Lp-PLA2、hs-CRP水平均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），ACS組的血清PAF、Lp-PLA2、hs-CRP水平均顯著高于SAP組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 ACS組和SAP組的斑塊性質(zhì)比較 ACS組的軟斑塊數(shù)量顯著的高于SAP組（P<0.05）,ACS組的鈣化斑塊數(shù)量顯著低于SAP組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表1 三組研究對(duì)象的血清PAF、Lp-PLA2、hs-CRP水平比較(±s)

表1 三組研究對(duì)象的血清PAF、Lp-PLA2、hs-CRP水平比較(±s)

組別 n對(duì)照組ACS組SAP組F值P值90 90 90 PAF（μg/L）Lp-PLA2（mmol/L）6.72±0.68 14.29±2.78 11.30±2.46 38.175 0.000 139.2±26.7 288.6±59.1 197.4±42.8 51.196 0.000 hs-CRP（mg/L）1.29±0.52 6.20±2.10 3.51±1.44 64.486 0.000

表2 ACS組和對(duì)照組的斑塊性質(zhì)比較[n（%）]

2.3 ACS組和SAP組的冠脈斑塊參數(shù)比較 ACS組和SAP組的冠脈管腔面積、斑塊面積水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），ACS組冠脈斑塊偏心指數(shù)顯著高于SAP組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 ACS組和SAP組的冠脈斑塊參數(shù)比較（±s）

表3 ACS組和SAP組的冠脈斑塊參數(shù)比較（±s）

組別 n ACS組SAP組t值P值90 90管腔面積（mm2）斑塊面積（mm2）6.50±3.20 6.61±2.95-0.240 0.811 9.29±2.96 8.49±2.77 1.872 0.063偏心指數(shù)0.73±0.22 0.34±0.10 15.310 0.000

2.4 不同冠脈斑塊的冠心病患者血清PAF、Lp-PLA2、hs-CRP水平比較 軟斑塊、混合斑塊、鈣化斑塊組的血清PAF、Lp-PLA2、hs-CRP水平均呈逐漸降低的趨勢(shì)，兩兩比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 不同冠脈斑塊的冠心病患者血清PAF、Lp-PLA2、hs-CRP水平比較（±s）

表4 不同冠脈斑塊的冠心病患者血清PAF、Lp-PLA2、hs-CRP水平比較（±s）

斑塊性質(zhì) n軟斑塊混合斑塊鈣化斑塊F值P值68 43 69 PAF（μg/L）Lp-PLA2（mmol/L）17.48±2.54 12.67±2.62 11.53±2.40 26.209 0.000 349.6±52.4 270.1±48.6 238.0±53.0 21.775 0.000 hs-CRP（mg/L）9.11±1.98 5.30±2.04 2.52±1.85 43.385 0.000

2.5 血清PAF、Lp-PLA2、hs-CRP水平與冠脈斑塊的偏心指數(shù)相關(guān)性分析 冠心病患者的血清PAF、Lp-PLA2、hs-CRP水平與冠脈斑塊偏心指數(shù)呈正相關(guān)關(guān)系（P<0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

表5 相關(guān)性分析

基礎(chǔ)性的血脂或者血壓的紊亂,炎癥性損傷或者氧化應(yīng)激性障礙,均能夠促進(jìn)冠心病的病情進(jìn)展。在合并有粥樣斑塊形成的群體中，冠心病患者遠(yuǎn)期臨床愈合惡化的速度可進(jìn)一步加快[7]。長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)觀(guān)察發(fā)現(xiàn),在粥樣斑塊穩(wěn)定性下降或者斑塊偏心指數(shù)上升的孕產(chǎn)婦中,冠心病患者的病死率和致殘率會(huì)進(jìn)一步的上升[8]。而對(duì)于冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊性質(zhì)的評(píng)估,對(duì)于冠心病患者的診療具有核心性的指導(dǎo)意義。臨床上主要通過(guò)血管內(nèi)超聲，進(jìn)而評(píng)估粥樣斑塊的性質(zhì)。但血管內(nèi)超聲檢查評(píng)估的局限性較為明顯，其對(duì)于儀器的要求較高，檢查費(fèi)用相對(duì)較高，同時(shí)檢查相對(duì)費(fèi)時(shí)，難以動(dòng)態(tài)量化對(duì)比。本次研究通過(guò)對(duì)于冠心病患者血清中PAF、Lp-PLA2、hs-CRP的表達(dá)分析研究,不僅能夠揭示冠心病患者的病情進(jìn)展機(jī)理,同時(shí)還能夠?yàn)榕R床上患者粥樣斑塊性質(zhì)的評(píng)估提供參考。

PAF是血小板活化因子,其能夠通過(guò)提高血小板膜表面配體的激活程度,進(jìn)而促進(jìn)血小板的募集和凝集，提高血小板在冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮下的沉積，影響到粥樣斑塊的穩(wěn)定性。PAF還能夠提高血小板膜GIIb配體的結(jié)合程度,促進(jìn)血小板性血栓的形成，進(jìn)而影響到斑塊的面積進(jìn)展[9]；Lp-PLA2是磷脂代謝相關(guān)指標(biāo)，其能夠通過(guò)干預(yù)脂蛋白的代謝，加劇磷脂酶的氧化代謝異常,進(jìn)而提高相關(guān)血脂成分在血管內(nèi)皮細(xì)胞下的沉積,促進(jìn)斑塊性質(zhì)的軟化和斑塊的脫落[4]；hs-CRP是炎癥性相關(guān)因子，其能夠募集下游中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞,提高泡沫細(xì)胞對(duì)于冠狀動(dòng)脈的浸潤(rùn),進(jìn)而促進(jìn)了斑塊性質(zhì)的改變[10]。部分研究者探討了PAF或者h(yuǎn)s-CRP的表達(dá)與冠心病的病情關(guān)系,認(rèn)為二者的表達(dá)上升與冠心病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[11]，但缺乏對(duì)于相關(guān)指標(biāo)與斑塊性質(zhì)的研究。

本次研究通過(guò)對(duì)于PAF、Lp-PLA2、hs-CRP的水平分析可見(jiàn)，在急性冠脈綜合癥（ACS）及穩(wěn)定性心絞痛（SAP）患者中，PAF、Lp-PLA2、hs-CRP均明顯的上升,高于正常對(duì)照組人群，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著，提示了相關(guān)細(xì)胞因子的高表達(dá),均能夠參與到冠心病的病情進(jìn)展過(guò)程。分析其相關(guān)的原因，推測(cè)可能與下列機(jī)制有關(guān)[12-14]：⑴PAF的上升能夠提高血小板的凋亡碎裂程度,促進(jìn)血小板凋亡成分在內(nèi)皮下膠原組織部位的沉積,促進(jìn)了早期粥樣斑塊的形成；⑵Lp-PLA2能夠提高膽固醇的生理活性,而hs-CRP能夠加劇冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞的炎癥性損傷，從而影響到冠狀動(dòng)脈的病變。姚建華等[15]研究者也發(fā)現(xiàn)，在冠心病患者中，Lp-PLA2的表達(dá)濃度可上升35%以上,在具有心功能異?；蛘咝募〖?xì)胞損傷的患者中,Lp-PLA2的表達(dá)可進(jìn)一步的上升。在ACS患者中，PAF、Lp-PLA2、hs-CRP的表達(dá)濃度上升更為明顯,提示了相關(guān)指標(biāo)與冠心病患者的病情可能存在一定的關(guān)系,這主要由于相關(guān)指標(biāo)的改變，能夠加劇冠狀動(dòng)脈斑塊病變的不穩(wěn)定性，最終促進(jìn)ACS的發(fā)生發(fā)展。在ACS患者中，可以發(fā)現(xiàn)其軟斑塊的比例較高，而鈣化斑塊的比例較低，同時(shí)ACS患者中粥樣斑塊的偏心指數(shù)較高,這些均提示了ACS患者粥樣斑塊的特征,這主要由于ACS患者其冠狀動(dòng)脈斑塊的成分主要為磷脂及血脂成分，軟化程度較高，同時(shí)泡沫細(xì)胞的不規(guī)則沉積，能夠促進(jìn)斑塊偏心指數(shù)的上升。本次研究還重點(diǎn)探討了相關(guān)指標(biāo)的表達(dá)與斑塊性質(zhì)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)軟斑塊、混合斑塊、鈣化斑塊患者中，PAF、Lp-PL A2、hs-CRP逐漸下降，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異較為明顯，提示了相關(guān)細(xì)胞因子的表達(dá)與粥樣斑塊性質(zhì)的關(guān)系，這主要由于PAF、Lp-PLA2、hs-CRP的上升,能夠影響減少纖維成分的增生，降低斑塊的鈣化速度，同時(shí)還能夠提高磷脂及甘油三酯的沉積風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致斑塊性質(zhì)的改變。相關(guān)關(guān)系分析也可見(jiàn)，PAF、Lp-PLA2、hs-CRP的表達(dá)與斑塊的偏心指數(shù)密切相關(guān),進(jìn)一步提示了相關(guān)指標(biāo)的表達(dá)與粥樣斑塊的關(guān)系。

綜上所述，在冠心病患者中，PAF、Lp-PLA2、hs-CRP的表達(dá)明顯上升，同時(shí)PAF、Lp-PLA2、hs-CRP的表達(dá)與粥樣斑塊的軟硬度或者偏心指數(shù)密切相關(guān)。