王紅偉，王高鋒，陳言偉

（解放軍第152中心醫(yī)院，河南 平頂山467000）

急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是臨床上較為常見的疾病,相關(guān)研究顯示AKI的發(fā)病率可達(dá)0.005%以上,且近年來呈現(xiàn)出了明顯的上升趨勢[1]。臨床上AKI的發(fā)生發(fā)展，可以導(dǎo)致腎功能衰竭的發(fā)生，并增加患者的病死率和致殘率[2]。

通過腎臟穿刺活檢可以評估腎臟損傷的病理改變并作出精確診斷，但相關(guān)檢查屬于有創(chuàng)檢查，且費(fèi)用較高，難以反復(fù)進(jìn)行操作。尿液學(xué)指標(biāo)的檢測在評估或者診斷泌尿系統(tǒng)疾病的過程中發(fā)揮了重要的作用，其檢測較為方便、經(jīng)濟(jì)、短期內(nèi)可反復(fù)測量。腎損傷分子-1(kidney injury molecule-1 i,KIM-1)、肝型脂肪酸結(jié)合蛋白（liver type fatty acid binding protein，L-FABP）、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白 （neutrophil gelatinase associated lipocalin，NGAL）在腎臟損傷的過程中異常表達(dá)[3-5]，可能是較好的急性腎損傷的檢測指標(biāo)，本研究通過選取2018年1月至2018年12月在我院治療的200例患兒作為研究對象,探討了其尿液中相關(guān)生物學(xué)指標(biāo)的變化，并揭示了其診斷學(xué)價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2018年12月在我院治療的200例患兒作為研究對象,根據(jù)最終確診結(jié)果分為AKI組74例、非AKI組126例。

AKI組，男39例、女35例，年齡5～14歲，平均9.6±4.1歲，基礎(chǔ)病因：過敏性紫癜33例、藥物性中毒16例、腎臟疾病13例、心臟搭橋手術(shù)后12例。非AKI組，男61例、女65例，年齡5～14歲，平均9.6±4.1歲，基礎(chǔ)病因：過敏性紫癜47例、藥物性中毒34例、腎臟疾病27例、心臟搭橋手術(shù)后18例。兩組患兒的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴患兒因各種原因入院,入院后接受腎功能檢測；⑵AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華急診醫(yī)學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，腎功能在48h內(nèi)迅速降低，血肌酐升高絕對值≥26.4 mol/L,或較基礎(chǔ)值升高≥50%（增至1.5倍）或尿量＜0.50 ml/(kg.h)超過6h；⑶年齡5～14歲；⑷本研究獲得患兒家長的知情同意、醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 快速進(jìn)展性腎小球腎炎、梗塞性腎病、免疫系統(tǒng)疾病的患者、泌尿系統(tǒng)腫瘤患兒。

1.3 標(biāo)本采集及檢測方法 采集患者的中段清潔尿液，按照10000r/min的離心速度進(jìn)行離心分離，-20℃保存待測,采集標(biāo)本后1周內(nèi)檢測KIM-1、LFABP、NGAL及Scr,采用瑞士羅氏全自動生化分析儀E170模塊進(jìn)行檢測，檢測試劑盒購自上海泰康生物科技有限公司。具體檢測方法參照試劑盒說明書，試劑盒內(nèi)配有質(zhì)控尿液或質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)品，所有操作嚴(yán)格按照操作說明完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 17.0進(jìn)行處理，尿KIM-1、L-FABP、NGAL及血肌酐（Scr）水平采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；繪制ROC曲線求取靈敏度、特異度、曲線下面積AUC值；P值＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的尿KIM-1、L-FABP、NGAL及血肌酐（Scr）水平比較 診斷前48h、24h、診斷當(dāng)天，AKI組患兒的尿KIM-1、L-FABP、NGAL檢測值均高于非AKI組（P＜0.05）,診斷當(dāng)天，AKI組的Scr水平高于非AKI組患兒（P＜0.05）；AKI組KIM-1、L-FABP、NGAL及Scr在診斷前48h、24h、診斷當(dāng)天呈顯著的升高趨勢（P＜0.05）；見表1。

2.2 AKI組尿KIM-1、L-FABP、NGAL及診斷效能評價(jià) 診斷前48h、24h、診斷當(dāng)天,尿KIM-1、L-FA BP、NGAL檢測值鑒別診斷AKI患兒的靈敏度、特異度、ROC曲線下面積AUC值見表2，圖1；確診前48h，KIM-1+L-FABP+NGAL（KIM-1+L-FABP+NGAL三個(gè)指標(biāo)當(dāng)中任何一個(gè)陽性及判斷為陽性，KIM-1+L-FABP+NGAL三個(gè)指標(biāo)皆為陰性才判斷為陰性。）鑒別診斷AKI患兒的靈敏度為72.03%、特異度為78.81%,確診前24h，KIM-1+L-FABP+NGAL鑒別診斷AKI患兒的靈敏度為89.37%、特異度為95.5%；確診前當(dāng)天，KIM-1+L-FABP+NGAL鑒別診斷AKI患兒的靈敏度為96.77%、特異度為98.14%；見表2，圖1。

3 討論

自身免疫力的下降、遺傳易感因素及病毒感染等，均可以促進(jìn)AKI的發(fā)生發(fā)展，特別是在年齡小于7歲的小兒中,AKI的發(fā)病率更高,可較普通對照人群上升3～4倍[6]。臨床上AKI的長期發(fā)生發(fā)展可以導(dǎo)致腎臟代償功能的惡化，并可以增加5%左右的遠(yuǎn)期腎功能衰竭的發(fā)生率[5]。現(xiàn)階段臨床上主要靠尿液肌酐或者尿素氮評估腎臟的損傷程度，并依靠最終的腎臟病理學(xué)檢查進(jìn)展AKI的確診。但一項(xiàng)匯集了119例樣本量的臨床回顧性分析研究顯示,單純尿素氮或者肌酐等診斷AKI的靈敏度和特異度均不足55%,特別是對于早期AKI的患者,其診斷價(jià)值更低,臨床應(yīng)用具有明顯的局限性[7]；超聲等檢查或者泌尿系統(tǒng)造影等,雖然可以評估腎臟的實(shí)質(zhì)性損傷,但主要應(yīng)用于中晚期AKI的形態(tài)學(xué)評估，且費(fèi)用偏高，難以廣泛開展。

表1 兩組患者的尿KIM-1、L-FABP、NGAL及Scr水平比較(±s)

注：與非AKI組比較*P＜0.05，與本組診斷前48h比較#P＜0.05，與本組診斷前24h比較&P＜0.05

觀察指標(biāo) 組別KIM-1（ng/ml）L-FABP（Ug/g·cr）NGAL（μg/ml）Scr（μmol/ml）AKI組(n=74)非AKI組(n=126)AKI組(n=74)非AKI組(n=126)AKI組(n=74)非AKI組(n=126)AKI組(n=74)非AKI組(n=126)診斷前48h 診斷前24h 43.50±10.56 35.79±9.62 21.73±11.04 8.52±4.10 1.86±0.55 1.14±0.59 44.01±9.38 43.67±8.14 57.08±15.72*#38.61±10.33 38.95±14.44*#9.21±4.67 2.53±0.57*#1.24±0.56 48.13±10.96 45.05±9.21診斷當(dāng)天74.28±19.63*#&40.28±11.16 57.69±18.30*#&9.84±4.78 3.44±0.76*#&1.38±0.61 113.20±18.74*#&46.73±9.50

表2 尿KIM-1、L-FABP、NGAL鑒別診斷AKI患兒的診斷學(xué)評價(jià)

圖1 A為 確 診 前48h，尿KIM-1、L-FABP、NGAL鑒別診斷AKI患兒的ROC曲線；B為確 診 前 24h，尿 KIM-1、L-FABP、NGAL鑒別診斷AKI患兒的ROC曲線；C為確診當(dāng)天，尿KIM-1、L-FABP、NGAL鑒別診斷AKI患兒的ROC曲線

KIM-1是腎臟遠(yuǎn)端小管上皮細(xì)胞分泌的糖蛋白,在AKI或者其他類型的腎臟功能失代償患者中,KIM-1可明顯上升。AKI的患者，由于自身腎小球?yàn)V過功能的下降,從而導(dǎo)致了腎臟基底膜細(xì)胞代償性分泌KIM-1，釋放入尿液中[8]；L-FABP是由單核細(xì)胞分泌的尿液標(biāo)志物，AKI患者由于局部腎小球入球小動脈血流動力學(xué)的紊亂,從而導(dǎo)致了單核細(xì)胞過度激活，L-FABP的分泌明顯上升,另一方面,L-FABP羧基末端中含有的糖蛋白結(jié)合區(qū)域，可以誘導(dǎo)下游細(xì)胞對于腎臟實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)的浸潤，從而加劇AKI的病情進(jìn)展[9,10]；NGAL是由中性粒細(xì)胞分泌的產(chǎn)物，AKI患者體內(nèi)存在不同程度的炎癥因子的激活,中性粒細(xì)胞的激活可以導(dǎo)致NGAL的釋放增加[11,12]。迄今為止雖然有研究探討了NGAL等指標(biāo)在AKI患者尿液中的表達(dá),但相關(guān)研究的樣本量較低，臨床資料的收集偏移較為嚴(yán)重，可信性不高。

本研究發(fā)現(xiàn)，診斷前48h、24h、診斷當(dāng)天血清中相關(guān)生物學(xué)指標(biāo)存在明顯的異常表達(dá)，KIM-1、L-FABP、NGAL的表達(dá)均明顯高于正常對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示KIM-1、L-FABP、NGAL等可能參與到了AKI的發(fā)生發(fā)展過程中,同時(shí)也提示通過檢測尿液中的KIM-1等,可能為早期診斷AKI提供潛在的臨床參考指標(biāo)。AKI患者由于腎臟功能的代償性改變,以及局部腎單位中炎癥細(xì)胞因子的富集,可以誘導(dǎo)KIM-1、L-FABP、NGAL等的分泌增加。柳慧敏等[13,14]研究者通過回顧性分析了88例樣本量的臨床資料,發(fā)現(xiàn)AKI患者尿液中的KIM-1等指標(biāo)可平均上升25%以上,高于非AKI組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與本研究的結(jié)論較為一致。Scr是評估腎功能的重要指標(biāo)，AKI患者Scr指標(biāo)明顯上升,提示其腎功能代償能力的下降。本研究對于診斷學(xué)指標(biāo)的分析可以發(fā)現(xiàn)，診斷前48小時(shí)KIM-1+L-FABP+NGAL鑒別診斷AKI的靈敏度和特異度均可達(dá)80%以上,通過診斷學(xué)的并聯(lián)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)血清學(xué)診斷分析,從而降低單獨(dú)的KIM-1、L-FABP、NGAL等指標(biāo)的診斷學(xué)的局限性，其診斷學(xué)價(jià)值較為理想，臨床上可以通過評估尿液中相關(guān)生物學(xué)指標(biāo)的變化,進(jìn)而為評估AKI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供依據(jù)。但需要注意的是，Parravicini E等[15]研究者在探討尿液中相關(guān)生物學(xué)指標(biāo)診斷AKI的過程中,并未發(fā)現(xiàn)聯(lián)合三種指標(biāo)診斷AKI的靈敏度的上升,其聯(lián)合診斷的靈敏度僅僅為55%左右,與本研究報(bào)道的85%左右的靈敏度仍然存在一定的差別，考慮到樣本量的差距、檢測方法的不一致及隨訪時(shí)間的不同等,均可能導(dǎo)致了最終結(jié)論的差別。診斷前48h、診斷前24h、診斷當(dāng)天體內(nèi)不同的細(xì)胞因子均可能影響到AKI的診斷效能，本次研究通過對于診斷前48h、診斷前24h、診斷當(dāng)天分組的探討，發(fā)現(xiàn)在確診前24h，通過聯(lián)合三種指標(biāo)診斷AKI的靈敏度和特異度均有所上升,進(jìn)一步提示了聯(lián)合尿液中相關(guān)指標(biāo)診斷AKI的價(jià)值，同時(shí)也提示在診斷前24小時(shí)診斷AKI的準(zhǔn)確率可能更高。同時(shí)確診前當(dāng)天，KIM-1+L-FABP+NGAL鑒別診斷AKI患兒的靈敏度或者特異度均可達(dá)90%以上,進(jìn)一步提示了相關(guān)指標(biāo)聯(lián)合診斷的臨床價(jià)值，并提示了確診前當(dāng)天進(jìn)行診斷的意義。

綜上所述,在AKI患者尿液中,KIM-1、L-FABP、NGAL等指標(biāo)存在明顯的上升,通過聯(lián)合檢測三種指標(biāo),可以為評估AKI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供一定依據(jù)。但本研究對于KIM-1、L-FABP、NGAL等指標(biāo)具體的診斷學(xué)節(jié)點(diǎn)的分析不足，存在一定的不足。