馬登飛，郭艷平，李學(xué)仲，張向東，楊清成

（安陽(yáng)市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 安陽(yáng)455000）

在我國(guó),腦血管疾病的發(fā)病率已經(jīng)超過(guò)冠心病成為導(dǎo)致中國(guó)居民死亡的首位原因。腦出血Ⅱ-Ⅳ級(jí)，腦出血后血腫進(jìn)行性增大者，是手術(shù)治療的適應(yīng)證。常用的手術(shù)方法包括血腫穿刺引流，腦室外引流治療腦室內(nèi)出血，微骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)，骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)。腦出血手術(shù)治療患者往往病情重,術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，容易發(fā)生感染，尤其是肺部感染,發(fā)生率在28%左右[1]?；颊咝g(shù)后感染的危險(xiǎn)因素較多，包括高齡、住院時(shí)間長(zhǎng)、意識(shí)障礙，了解高危因素，給予積極預(yù)防，有利于降低術(shù)后肺部感染的發(fā)生率。PCT（降鈣素原）是目前臨床上用于輔助診斷細(xì)菌感染的重要的指標(biāo),其水平受器官感染的類型、大小、細(xì)菌種類、炎癥程度、免疫反應(yīng)狀況等有關(guān)[2,3]。ET-1（內(nèi)皮素-1）是內(nèi)皮素分泌的生物活性肽，與微循環(huán)障礙、炎癥反應(yīng)、組織損傷有關(guān)，肺臟是ET-1的靶器官[4,5]。NO具有強(qiáng)烈的舒張血管的作用[6]。有研究顯示，在敗血癥以及敗血癥休克發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，NO發(fā)揮了重要作用[7]。本文分析高血壓腦出血患者肺部感染的危險(xiǎn)因素,并分析感染患者與無(wú)感染患者血清PCT、NO、ET-1水平，探討PCT、NO、ET-1對(duì)患者術(shù)后肺部感染的預(yù)測(cè)價(jià)值。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月-2018年12月在我院手術(shù)治療的高血壓腦出血患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：急性發(fā)病，符合高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn),影像學(xué)檢查有明確的出血部位,GCS評(píng)分3~12 min，行血腫清除術(shù)、或去骨瓣減壓術(shù)，伴有血腫破入腦室者同時(shí)行腦室外引流術(shù)，手術(shù)順利，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：未行頭顱影像學(xué)檢查，病情危重，出現(xiàn)腦疝、昏迷、呼吸心跳驟停等，有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)腫瘤、出血性腦梗死、淀粉樣血管病、海綿狀血管急性、動(dòng)靜脈瘺、血管炎、靜脈竇血栓、血液病、凝血功能障礙等；有手術(shù)禁忌癥者，凝血功能障礙，出血傾向；放棄治療者；術(shù)后肺部以外部位感染者。共納入研究患者68例。其中男37例，女31例，年齡43~75歲，平均56.3±7.9歲；出血部位：基底節(jié)33例，丘腦21例，腦室10例，腦葉出血4例。術(shù)后肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴咳嗽、咳膿痰、呼吸快等；⑵肺部出現(xiàn)濕羅音，或者有不同程度的肺實(shí)變體征；⑶體溫≥38.5℃，外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；⑷胸片有肺部感染表現(xiàn)；⑸痰培養(yǎng)有致病菌；上述條件至少符合三條者可診斷。根據(jù)患者是否發(fā)生術(shù)后肺部感染分為肺部感染組22例與無(wú)肺部感染組46例。

1.2 術(shù)后肺部感染因素分析 記錄患者性別、年齡、吸煙史、糖尿病病史、COPD病史、術(shù)前GCS評(píng)分、術(shù)前嘔吐、氣管插管、是否氣管切開(kāi)、留置鼻飼管時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、低蛋白血癥。單因素及多因素分析高血壓腦出血術(shù)后肺部感染因素。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)及分析方法 采集外周空腹靜脈血，離心后用于檢測(cè)PCT、NO、ET-1水平。PCT采用ELISA方法檢測(cè)，試劑盒由艾美捷科技提供。NO采用比色法檢測(cè)，試劑盒由艾美捷科技提供。ET-1采用ELISA方法檢測(cè)，試劑盒由江萊生物提供。比較肺部感染組與無(wú)肺部感染組患者PCT、NO、ET-1水平，分析PCT、NO、ET-1對(duì)高血壓腦出血患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用百分比或例數(shù)表示，采用卡方檢驗(yàn),計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。預(yù)測(cè)價(jià)值采用ROC曲線分析，曲線下面積AUC評(píng)價(jià)診斷價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高血壓腦出血術(shù)后肺部感染高危因素單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示：有吸煙史、C OPD病史、糖尿病病史、術(shù)前有嘔吐、GCS評(píng)分高、氣管插管時(shí)間長(zhǎng)、氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)、留置鼻飼管、低蛋白血癥的患者發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)更高（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 高血壓腦出血術(shù)后肺部感染高危因素單因素分析

2.2高血壓腦出血術(shù)后肺部感染高危因素多因素分析 多因素分析結(jié)果顯示，氣管插管時(shí)間長(zhǎng)、機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)、低蛋白血癥、鼻飼管留置時(shí)間長(zhǎng)是高血壓腦出血患者術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 高血壓腦出血術(shù)后肺部感染高危因素多因素分析

2.3 肺部感染組與無(wú)肺部感染組PCT、NO、ET-1水平比較 肺部感染組PCT、NO、ET-1水平均顯著高于無(wú)肺部感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 肺部感染組與無(wú)肺部感染組PCT、NO、ET-1水平比較

2.4 PCT在高血壓腦出血術(shù)后肺部感染的預(yù)測(cè)價(jià)值 PCT在高血壓腦出血術(shù)后肺部感染的預(yù)測(cè)價(jià)值：以0.7 ng/ml作為界點(diǎn)，敏感度72.7%，特異度91.3%。曲線下面積AUC為0.855。見(jiàn)圖1。

圖1 PCT在高血壓腦出血術(shù)后肺部感染的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.5 NO在高血壓腦出血術(shù)后肺部感染的預(yù)測(cè)價(jià)值 NO在高血壓腦出血術(shù)后肺部感染的預(yù)測(cè)價(jià)值：以1.6 nmol/l為界點(diǎn)，敏感度59.1%，特異度95.7%。曲線下面積AUC為0.766。見(jiàn)圖2。

圖2 NO在高血壓腦出血術(shù)后肺部感染的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.6 ET-1高血壓腦出血術(shù)后肺部感染的預(yù)測(cè)價(jià)值以65.0ng/l為界點(diǎn),敏感度72.7 %，特異度85.7%。曲線下面積AUC為0.875。見(jiàn)圖3。

圖3 ET-1高血壓腦出血術(shù)后肺部感染的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

高血壓腦出血是非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血,占全部腦卒中的20%~30%，手術(shù)治療是有效的治療方法，能快速解除血腫的壓迫作用，減少腦組織損傷。因患者病情重，合并癥多，高齡比例較高，術(shù)后合并肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)較高。術(shù)后肺部感染影響肺通氣、肺換氣，血氧飽和度，導(dǎo)致缺氧，加重腦水腫，呼吸衰竭，增加死亡率，影響神經(jīng)功能恢復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加住院費(fèi)用。有文獻(xiàn)報(bào)道，高血壓腦出血后肺部感染的發(fā)生率高達(dá)30%左右[8]。在本次研究中,68例患者中,22例發(fā)生肺部感染,發(fā)生率32.4%。腦出血術(shù)后患者意識(shí)障礙比例夠，容易出現(xiàn)嘔吐，而咳嗽反射、吞咽反射比較弱，臥床時(shí)間長(zhǎng)，腦創(chuàng)傷、手術(shù)導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，發(fā)生急性肺損傷，應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致血糖升高等增加術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。另外患者存在營(yíng)養(yǎng)不良,免疫功能下降也增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。高血壓腦出血患者大多年齡高，合并癥較多，例如糖尿病、吸煙、COPD等，也會(huì)增加術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。在本次研究中，單因素分析中，COPD患者,合并糖尿病，吸煙史的患者肺部感染比例更高，但是在多因素分析中，該因素均被排除。低蛋白血癥是術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,患者營(yíng)養(yǎng)不良，低蛋白血癥，導(dǎo)致免疫功能下降，增加術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。在本次研究中,機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)、氣管插管時(shí)間是術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。機(jī)械通氣、氣管插管的患者本身病情較重，而這些操作均為呼吸系統(tǒng)侵入性操作,增加病原體侵襲肺部的風(fēng)險(xiǎn)。臨床工作中，腦出血術(shù)后患者應(yīng)積極預(yù)防肺部感染，注意翻身拍背，必要時(shí)霧化吸入，及時(shí)吸痰，及時(shí)評(píng)估患者情況，在條件允許的情況下盡早撤機(jī)，術(shù)后給予必要的營(yíng)養(yǎng)支持，提高患者免疫功能。

PCT（降鈣素原）屬于降鈣素前體物，無(wú)激素活性，不會(huì)降解，不受體內(nèi)激素水平的影響，主要由肝臟產(chǎn)生，細(xì)胞因子、內(nèi)毒素可刺激其釋放[9,10]。細(xì)菌感染、嚴(yán)重休克、SIRS、MODS患者，PCT水平可顯著升高[11,12]。在本次研究中，術(shù)后無(wú)感染患者平均PCT水平且0.5ng/ml，這與患者病情重，經(jīng)歷較大外科手術(shù)有關(guān)，肺部感染患者平均1.2ng/ml，顯著高于為無(wú)肺部感染組的患者。高海榮等[13]的研究中，高血壓腦出血患者術(shù)后肺部感染患者外周血PCT水平顯著升高，這與本次研究結(jié)果相似。在診斷預(yù)測(cè)價(jià)值分析中，以0.7 ng/ml作為界點(diǎn)，敏感度72.7%，特異度91.3%，曲線下面積AUC為0.855，高于0.7，可見(jiàn)有較高的診斷預(yù)測(cè)價(jià)值。

NO（一氧化氮）是機(jī)體內(nèi)作用廣泛而性質(zhì)獨(dú)特的信號(hào)分子，在神經(jīng)細(xì)胞間的信息交流與傳遞、血壓恒定的維持、免疫系統(tǒng)的宿主防御反應(yīng)中等方面都發(fā)水重要的作用,并參與機(jī)體多種疾病的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程[14,15]。NO參與高血壓、腦卒中、敗血癥、中樞退行性疾病的發(fā)生等。細(xì)菌的脂多糖類可誘導(dǎo)細(xì)胞產(chǎn)生NO，以殺死細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞外微生物。在哺乳類動(dòng)物中，CD4+T細(xì)胞所分泌的IFN-γ，可增加巨噬細(xì)胞對(duì)病院的吞噬能力,并誘導(dǎo)NO產(chǎn)生,而達(dá)到殺菌的作用[16]。NO與感染細(xì)胞內(nèi)的DNA結(jié)合，抑制DNA或蛋白質(zhì)的合成，抑制感染細(xì)胞的線粒體呼吸作用，抑制電位傳導(dǎo)，在非遺特性免疫反應(yīng)中發(fā)揮重要的作用[17]。在本次研究中，發(fā)生肺部感染的患者血清NO水平顯著高于無(wú)肺部感染的患者，差異顯著。預(yù)測(cè)價(jià)值分析中，以1.6 nmol/l為界點(diǎn)，敏感度59.1%，特異度95.7%。曲線下面積AUC為0.766，可見(jiàn)有中等的預(yù)測(cè)價(jià)值。

ET（內(nèi)皮素）存在于血管內(nèi)皮、各種組織以及細(xì)胞中，是調(diào)節(jié)心血管功能的重要因子，是目前所知的最強(qiáng)的縮血管物質(zhì)，作用時(shí)間持久，維持基礎(chǔ)血管張力、心血管系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)具有重要的作用[18]。細(xì)胞因子可刺激ET-1的分泌。其還具有強(qiáng)大的正性肌力作用。肺組織是ET-1的靶組織。重度顱腦損傷患者ET-1水平升高。在既往的研究中顯示,急性腦梗死伴肺部感染的患者血管內(nèi)皮功能異常,血漿內(nèi)皮素-1水平升高。在本次研究中，合并肺部感染的患者ET-1水平顯著升高，以65.0ng/l為界點(diǎn)，對(duì)術(shù)后肺部感染的預(yù)測(cè)作用，敏感度72.7%，特異度85.7%，曲線下面積AUC為0.875，可見(jiàn)有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，氣管插管、機(jī)械通氣、低蛋白血癥、鼻飼管留置時(shí)間長(zhǎng)是高血壓腦出血患者術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,臨床工作中對(duì)于有高危因素的患者積極預(yù)防。患者血清PCT、NO、ET-1水平對(duì)術(shù)后肺部感染的早期診斷具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。