李曉君，譚俊青，潘慧娟

（廣東省第二中醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 廣州510095）

血流感染(BSI)是細(xì)菌等病原體入侵血流導(dǎo)致的嚴(yán)重全身感染，不及時(shí)治療極易發(fā)展為膿毒癥，膿毒癥是全球范圍內(nèi)人類(lèi)死亡的重要病因,據(jù)報(bào)道每年約有600～800萬(wàn)人死于膿毒癥[1]。近年來(lái)隨著對(duì)血培養(yǎng)污染菌等認(rèn)識(shí)的提高，革蘭陰性桿菌引起B(yǎng)SI的比例逐年升高，深入的對(duì)革蘭陰性桿菌引起的血流感染并及時(shí)的進(jìn)行歸納分析對(duì)該地區(qū)、該院的革蘭陰性桿菌的血流感染有非常積極的意義,而適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性抗菌治療提高患者生存率以及減輕病人負(fù)擔(dān)[2,3]。為給臨床提供更多的數(shù)據(jù)參考，本研究對(duì)2013年1月-2017年l2月廣東省第二中醫(yī)院血培養(yǎng)分離的革蘭陰性桿菌的構(gòu)成及其耐藥情況進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源與鑒定 收集2013年1月-2017年12月廣東省第二中醫(yī)院患者血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本分離出的革蘭陰性桿菌株,同一患者同一菌株按1次計(jì)算。血培養(yǎng)標(biāo)本的培養(yǎng)使用BD9120和BD BACT EC FX血培養(yǎng)儀進(jìn)行,陽(yáng)性標(biāo)本的分離嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行分離細(xì)菌[4]。陽(yáng)性標(biāo)本經(jīng)轉(zhuǎn)種后,使用VITEK-2 Compact進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn)。藥敏結(jié)果參照美國(guó)臨床試驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)2017年的標(biāo)準(zhǔn)判斷藥敏結(jié)果[5]。

1.2 儀器與試劑BD9120及BACTEC FX血培養(yǎng)購(gòu)于美國(guó)BD公司，VITEK-2細(xì)菌鑒定及藥敏儀購(gòu)于法國(guó)梅里埃公司；質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、陰溝腸桿菌ATCC700323、肺炎克雷伯菌ATCC700603，購(gòu)于廣州華鑫科技有限公司。

1.3 數(shù)據(jù)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,定量資料采用t檢驗(yàn)，定性資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.001為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌構(gòu)成2013-2017年共分離非重復(fù)革蘭陰性桿菌784株,其中2013年122株，2014年131株，2015年142株，2016年189株，2017年200株；分離比例最大為大腸埃希菌,平均比例占41.2%（323/784）；其余分離前幾位的菌株依次為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌，5年間不同年份分離的前4位菌株與5年合計(jì)的排列順序相，但每年菌株構(gòu)成比有不同程度的差異。見(jiàn)表1。

2.2 主要革蘭陰性桿菌的藥敏結(jié)果

2.2.1 大腸埃希菌 見(jiàn)表2。

2.2.2 肺炎克雷伯菌 見(jiàn)表3。

2.2.3 鮑曼不動(dòng)桿菌 見(jiàn)表4。

3 討論

本研究顯示，2013-2017年分離的784株革蘭陰性桿菌中,前4種菌大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌，前4種菌占分離的革蘭陰性桿菌的70%以上，5年間不同年份分離的前4位菌株與5年合計(jì)的排列順序相同；784株分離菌中前兩位為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，這與CHINET統(tǒng)計(jì)的以及國(guó)內(nèi)報(bào)道情況相符[6-11]；本次分離第3、4位細(xì)菌較為穩(wěn)定,為鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌，與CHINET統(tǒng)計(jì)的情況相同[6]，但蘭州陳斌澤等人報(bào)道分離的3、4位陰性桿菌為腸桿菌屬及銅綠假單胞菌[7]，濟(jì)南王鑫等人[8]、天津唐洪影等人[10]統(tǒng)計(jì)結(jié)果為銅綠假單胞菌及陰溝腸桿菌，蘭州徐騰飛等人[9]統(tǒng)計(jì)結(jié)果為鮑曼不動(dòng)桿菌及陰溝腸桿菌，這可能與不同性質(zhì)醫(yī)院、不同地區(qū)的差異造成。

此次分離的323株大腸埃希菌中,對(duì)氨芐西林、頭孢唑啉、復(fù)方新諾明等藥物的耐藥率較高，連續(xù)5年分離菌對(duì)上述藥物的耐藥率都超過(guò)50%,其中氨芐西林連續(xù)5年的耐藥率超過(guò)了70%，最高的2017年達(dá)到92.9%(78/84),這種情況與徐騰飛等[9]、唐洪影等[10]報(bào)道的統(tǒng)計(jì)情況一致；分離菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物耐藥率低，連續(xù)5年耐藥率<2%，耐藥率與國(guó)內(nèi)報(bào)道情況一致[6-10]；在連續(xù)5年的分析中，氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢吡肟、慶大霉素、環(huán)丙沙星等藥物對(duì)不同年份分離菌的耐藥率有不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），總體來(lái)看，這些差異主要體現(xiàn)為耐藥率的升高趨勢(shì)。哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦、碳青霉烯類(lèi)藥物、阿米卡星連續(xù)5年對(duì)分離的大腸埃希菌的耐藥率低,大部分耐藥率＜5%，與何衛(wèi)平等[12]報(bào)道一致,上述藥物可以?xún)?yōu)先選擇作為經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。

表1 2013-2017年血培養(yǎng)分離革蘭陰性桿菌的菌種分布及比例（%）

表2 2013-2017年大腸埃希菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率（%）

表3 2013-2017年肺炎克雷伯對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率（%）

表4 鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率（%）

本研究中，分離第2位的是肺炎克雷伯菌，分離菌整體耐藥率高于大腸埃希菌對(duì)應(yīng)的測(cè)試藥物的耐藥率；分離的肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林的耐藥率連續(xù)5年均為100%，對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物耐藥率最高達(dá)到了18.8%，近年來(lái)CHINET中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別從2005年的3.0%和2.9%上升到了2017年的20.9%和24.0%,耐藥率上升幅度高達(dá)8倍[13]，但是本研究分離的肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物的耐藥率顯著高于國(guó)內(nèi)陳斌澤等[7]、王鑫等[8]、徐騰飛等[9]、唐洪影等[10]報(bào)道的情況，出現(xiàn)原因可能與碳青霉烯類(lèi)藥物過(guò)度使用有關(guān)。對(duì)于在常見(jiàn)藥物對(duì)分離菌連續(xù)5年的耐藥率比較中，肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢曲松、頭孢他啶、阿米卡星三種藥物的耐藥率在不同年份中有差異,差異最大為頭孢他啶,耐藥率從2013年的73.7%到2017年為24.1%，降幅接近50%，王繼美等人[14]在監(jiān)測(cè)2011-2015年住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度與分離病原菌耐藥性變化中發(fā)現(xiàn),頭孢他啶等三種藥物耐藥率都有顯著的下降,而下降的原因與相關(guān)部門(mén)專(zhuān)項(xiàng)整治后抗菌藥物使用量的下降有關(guān),本研究中頭孢他啶等藥物耐藥率的下降是否也是該原因引起，還需進(jìn)一步數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析才能明確。

因鮑曼不動(dòng)桿菌具有多種細(xì)菌耐藥機(jī)制，幾乎所有的鮑曼不動(dòng)桿菌都含有氨基糖苷類(lèi)修飾酶以及多類(lèi)藥物的外排泵,此外在不同的鮑曼不動(dòng)桿菌中可檢測(cè)到所有類(lèi)β-內(nèi)酰胺酶[15]?；谶@種活躍的獲得耐藥性的能力，近年來(lái)，鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)峻,在各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)中經(jīng)常報(bào)告多重耐藥和泛耐藥分離株,且一旦發(fā)生多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的血流感染,死亡率可達(dá)到50%以上[16]；本研究中，分離的鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性仍然較高,連續(xù)5年的監(jiān)測(cè)顯示大部分測(cè)試藥物對(duì)分離菌的耐藥率高于50%,且大多數(shù)藥物在5年間維持這種高耐藥率的情況；碳青霉烯類(lèi)是治療多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的首選藥物,本研究鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南的耐藥率維持在45%以上，最高為2015年的66.7%,與CHINET與國(guó)內(nèi)報(bào)道情況一致[6,9]，碳青霉烯類(lèi)耐藥率較高，對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療越來(lái)越棘手,最近的報(bào)道顯示，使用最低濃度的多粘菌素B與碳青霉烯類(lèi)或替加環(huán)素聯(lián)合治療可能是治療碳青霉烯類(lèi)耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的良好策略[17]。

綜上,該院引起血流感染的革蘭陰性桿菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌為主，且每年的分離比例相近，但與其他單位的分離菌構(gòu)成比有不同程度差異。在連續(xù)5年的細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的監(jiān)測(cè)方面,不同年份分離的大腸埃希菌對(duì)大部分藥物的耐藥有升高的趨勢(shì)；肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物耐藥率高,鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥情況嚴(yán)重，對(duì)于大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的血流感染哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦、碳青霉烯類(lèi)等抗菌藥物可用于經(jīng)驗(yàn)性治療,在病情穩(wěn)定及細(xì)菌藥敏報(bào)告后應(yīng)該根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整方案。