曾苑，薛海蓉，劉陽(yáng)

（南陽(yáng)市中心醫(yī)院兒一科，河南 南陽(yáng)473000）

肺炎支原體（MP）是誘導(dǎo)哮喘發(fā)病的主要的非典型支原體,通過相關(guān)膜蛋白介導(dǎo)粘附于氣道引起氣道上皮細(xì)胞損壞，細(xì)胞修復(fù)功能減退，長(zhǎng)時(shí)間功能減退可表現(xiàn)為進(jìn)展性的阻塞性通氣功能障礙[1,2]。伴MP感染的哮喘常發(fā)生于兒童，且由于遺傳易感因素、大氣環(huán)境污染等原因哮喘合并MP感染發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[3]。其發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明。有研究表明[4]CD40L是重要的免疫誘導(dǎo)分子,可刺激抗原提呈細(xì)胞（APC）進(jìn)一步刺激T細(xì)胞的分泌產(chǎn)生，過多T細(xì)胞產(chǎn)生可導(dǎo)致免疫功能紊亂，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)發(fā)生。提示，CD40L在哮喘氣道炎癥反應(yīng)中的重要作用，但其是否在哮喘合并MP感染機(jī)制中起作用目前相關(guān)報(bào)道較少。MP感染氣道可能通過粘附作用附著于氣管壁上發(fā)揮慢性炎癥過程，而血管粘附分子-1（VCAM-1）是細(xì)胞間與細(xì)胞基質(zhì)間重要的粘附因子，可能在MP侵犯氣道過程中起作用[5]。本研究為進(jìn)一步探討伴MP感染哮喘的發(fā)病機(jī)制,并分析其對(duì)肺功能的影響。選取伴MP感染的哮喘患者、單純哮喘患者、健康志愿者血清CD40L、VCAM-1、IgE及EOS水平差異及對(duì)肺功能的影響。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2016年1月至2018年7月診治的148例哮喘患兒作為研究對(duì)象,其中60例患兒合并MP感染（MP組）、另外88例為單純哮喘患兒（哮喘組）、同期健康體檢兒童80例作為對(duì)照組。MP組，年齡3~14歲，平均8.8±2.6歲，性別：男38例、女22例；患兒哮喘病情程度：輕度持續(xù)32例、中度持續(xù)28例；MP感染病程3.5±1.0d。非MP組，年齡3~14歲，平均8.6±2.2歲，性別：男56例、女32例；患兒哮喘病情程度：輕度持續(xù)49例、中度持續(xù)39例。對(duì)照組，年齡3~14歲，平均8.8±

2.5 歲，性別構(gòu)成：男50例、女35例。三組患兒的年齡、性別比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；MP組和非MP組的哮喘發(fā)作分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。入選標(biāo)準(zhǔn)：⑴哮喘患兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南2016年版》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵納入對(duì)象的年齡3～14歲；⑶MP感染的診斷參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《兒童MP肺炎診治專家共識(shí)》中的標(biāo)準(zhǔn)，患兒MP-IgM陽(yáng)性；⑷本研究符合《赫爾透辛基宣言》相關(guān)倫理及保密原則，獲得患兒家長(zhǎng)的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴支氣管畸形；⑵合并肺部其他病原感染；⑶先心病；⑷免疫疾病或長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素治療；⑸肝腎功能疾病、腫瘤疾病、肺結(jié)核等。

1.2 血清指標(biāo)檢測(cè) 血清CD40L、VCAM-1、IgE及EOS水平檢測(cè)：清晨抽取空腹靜脈血4ml，離心后取上清液，采用ELISA法進(jìn)行，檢測(cè)過程嚴(yán)格按照試劑盒說明書。

1.3 肺功能指標(biāo)檢測(cè) 入院確診后，采用日本美能AS507肺功能檢測(cè)儀（上海伊沐醫(yī)療器械有限公司）檢測(cè)肺功能指標(biāo)，包括肺活量(VC)、最大呼氣流量(PEF)、第一秒用力呼氣容積(FEV1)、最大肺通氣量(MVV)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用美國(guó)IBM SPSS公司的統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS21.0版本對(duì)本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，兩組間分析采用t檢驗(yàn)、三組間比較采用單因素方差分析法；計(jì)數(shù)資料組間分析采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson線性相關(guān)分析法；P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組研究對(duì)象的血清CD40L、VCAM-1、IgE及EOS水平比較MP組患兒的血清CD40L、VCAM-1、IgE及EOS水平高于非MP組和對(duì)照組(P<0.05),非MP組患兒的血清CD40L、VCAM-1、IgE及EOS水平高于對(duì)照組（P<0.05）,見表1。

表1 三組研究對(duì)象的血清CD40L、VCAM-1、IgE及EOS水平比較（±s）

表1 三組研究對(duì)象的血清CD40L、VCAM-1、IgE及EOS水平比較（±s）

組別n VCAM-1（ng/ml）IgE（IU/ml）MP組非MP組對(duì)照組F值P值60 88 80 CD40 L（ng/ml）2.80±0.48 2.51±0.36 2.14±0.40 11.362 0.000 638.5±85.2 559.2±89.4 451.8±77.1 21.754 0.000 588.0±155.7 354.1±85.9 72.8±23.6 86.314 0.000 EOS（×109/L）615.8±105.4 457.1±78.8 128.5±33.6 43.007 0.000

2.2 MP感染的哮喘患兒與單純哮喘患兒血清CD40L、VCAM-1、IgE及EOS水平比較 MP組患兒的肺功能指標(biāo)VC、PEF、FEV1、MVV測(cè)定值均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,見表2。

2.3 MP感染的哮喘患兒血清CD40L、VCAM-1、IgE及EOS水平與其肺功能指標(biāo)之間的相關(guān)性MP組患兒的血清CD40L、VCAM-1、IgE及EOS水平與肺功能指標(biāo)VC、PEF、FEV1、MVV測(cè)定值均呈顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系（P<0.05）,見表3。

表2 MP感染的哮喘患兒與單純哮喘患兒血清CD40L、VCAM-1、IgE及EOS水平比較（±s）

表2 MP感染的哮喘患兒與單純哮喘患兒血清CD40L、VCAM-1、IgE及EOS水平比較（±s）

組別 n MP組非MP組t值P值60 88 VC（ml）PEF（L/min）208.8±32.8 231.4±29.5-4.372 0.000 60.9±7.3 71.3±8.0-8.041 0.000 FEV1（%）67.6±8.0 74.8±8.8-5.068 0.000 MVV（L/min）175.2±22.0 194.6±25.3-4.824 0.000

表3 相關(guān)性分析結(jié)果

3 討論

哮喘是呼吸科常見的由于多種原因引起的氣道炎癥反應(yīng)、T細(xì)胞、B細(xì)胞、呼吸道上皮細(xì)胞等結(jié)構(gòu)和其釋放的組分共同參與的慢性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的反復(fù)氣道感染。臨床病理性改變表現(xiàn)為，急性支氣管炎癥和肺間質(zhì)性改變[6,7]。常見的發(fā)病誘因見于：家庭遺傳因素、呼吸道感染、大氣環(huán)境污染、反復(fù)氣道感染等。近年來，以兒童最為常見的哮喘病發(fā)病率高達(dá)2.9%，且呈逐年上升趨勢(shì)[8]。有研究報(bào)道[9]以MP感染引起的反復(fù)氣道感染是哮喘發(fā)作的重要因素。由于哮喘本質(zhì)為氣道的慢性炎癥反應(yīng)及免疫功能低下。故研究伴MP感染的哮喘患者炎癥水平和免疫功能的關(guān)系對(duì)于哮喘的診斷和治療均具有重要的臨床意義。

MP感染既可以誘導(dǎo)哮喘的急性發(fā)作，又可以增加氣道高反應(yīng)。MP感染的哮喘正是通過影響上述兩種因素,介導(dǎo)氣道持續(xù)性慢性炎癥反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展[10]。關(guān)于MP感染介導(dǎo)的哮喘機(jī)制解釋學(xué)說主要見以下兩種。第一，MP直接侵入氣道，通過損傷氣道上皮細(xì)胞，增加氣道高反應(yīng)，刺激炎癥因子如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β、嗜酸細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白、血管內(nèi)皮細(xì)胞因子、TNF-α等多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的釋放，介導(dǎo)氣道重塑，誘發(fā)哮喘。CD40-CD40L是一對(duì)在免疫激活反應(yīng)中起重要作用的協(xié)同刺激分子，位于細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的上游環(huán)節(jié)，激活T淋巴細(xì)胞，調(diào)節(jié)CD4+細(xì)胞、B細(xì)胞的相互作用，并可激活A(yù)PC,維持并放大慢性炎癥反應(yīng)過程。有研究報(bào)道[11]哮喘通過激活CD40-CD40L信號(hào)分子,刺激基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）、IL-6、IL-8、TNF-α等的釋放，是炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，伴MP感染的哮喘患者組,其血清CD40L水平較單純哮喘患者組和健康對(duì)照組相比，顯著升高?？赡芘c激活該組信號(hào)分子有關(guān)，進(jìn)而誘發(fā)哮喘的發(fā)作。

目前認(rèn)為，免疫性損傷是包括粘附作用、直接侵入等在內(nèi)的諸多MP感染哮喘機(jī)制中最重要的機(jī)制[12]。VCAM-1是反應(yīng)內(nèi)皮損傷程度的炎癥指標(biāo)[13]。通過介導(dǎo)已經(jīng)進(jìn)入病灶的單核巨噬細(xì)胞的滾動(dòng)、細(xì)胞與細(xì)胞間的粘附作用、激活T淋巴細(xì)胞，維持并放大免疫應(yīng)答，誘導(dǎo)免疫耐受和防止致敏。本研究結(jié)果顯示,較單純哮喘組和健康組，合并MP感染的哮喘患者血清VCAM-1水平顯著升高?？赡芘cVCAM-1介導(dǎo)的免疫損傷機(jī)制有關(guān)。有研究報(bào)道[14]嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)（EOS）是一種重要的效應(yīng)細(xì)胞可反映炎癥反應(yīng)程度。哮喘患者血清中EOS顯著升高，與本研究結(jié)果一致，證實(shí)了EOS對(duì)炎癥反應(yīng)評(píng)估的臨床價(jià)值。IgE是由扁桃體、鼻咽、支氣管等固有層的漿細(xì)胞產(chǎn)生的分泌型免疫球蛋白，可介導(dǎo)I型變態(tài)反應(yīng),是I型變態(tài)反應(yīng)的主要抗體，可能與致哮喘相關(guān)的炎癥反應(yīng)有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，IgE水平在伴MP感染的哮喘患者血清中顯著升高,且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（P＜0.05）說明IgE介導(dǎo)氣道炎癥反應(yīng)過程，進(jìn)而誘導(dǎo)哮喘發(fā)作。

除分子機(jī)制水平,反映肺功能指標(biāo)的研究對(duì)哮喘病情的診斷亦具有重要意義。其中VC、PEF、FE V1、MVV是反映肺通氣功能常用的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，伴MP感染患者組，肺呼吸功能顯著降低。說明MP能加重哮喘病情，加重患者阻塞性通氣功能障礙。其原因主要是,MP可通過相關(guān)膜蛋白直接粘附于氣道管壁，刺激炎癥因子釋放，損傷呼吸道上皮細(xì)胞，造成氣道上皮細(xì)胞排列失衡，氣道上皮細(xì)胞修復(fù)功能減弱，加強(qiáng)對(duì)氣道的炎癥損傷，形成惡性循環(huán)[15]。另外，MP可直接刺激IgE分泌誘導(dǎo)I型變態(tài)反應(yīng)加重氣道慢性炎癥反應(yīng)程度，促進(jìn)哮喘的發(fā)生。本研究還對(duì)炎癥因子水平與肺功能的關(guān)系做了分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CD40L、VCAM-1、IgE、EOS與VC、PEF、FEV1、MVV等肺功能指標(biāo)呈負(fù)相關(guān)。說明，MP感染會(huì)促使哮喘患兒血清CD40L、VCAM-1、IgE及EOS水平進(jìn)一步升高,并且與其肺功能降低又有一定的關(guān)系。

綜上，CD40L、VCAM-1、IgE及EOS水平在伴或不伴MP感染的哮喘患者血清中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,可作為是否伴MP感染哮喘疾病的鑒別診斷指標(biāo),為臨床方案的確定提供科學(xué)依據(jù)。