鄧歆波

【摘要】 目的：觀察阿替普酶靜脈溶栓治療急性輕型缺血性卒中（MIS）的短期效果及安全性。方法：回顧性分析本院2018年6月-2020年12月收治的急性MIS患者的一般資料，根據(jù)是否行溶栓治療分為研究組38例和對(duì)照組35例，其中研究組采用阿替普酶靜脈溶栓，對(duì)照組不行溶栓治療。觀察兩組治療前后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分變化，采用改良Rankin量表（mRS）評(píng)估患者預(yù)后，同時(shí)記錄患者治療90 d內(nèi)非癥狀性顱內(nèi)出血（非SICH）、癥狀性顱內(nèi)出血（SICH）發(fā)生情況和復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：治療14、90 d后，研究組NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）;研究組mRS評(píng)分0～2分32例，預(yù)后良好率為84.2%，顯著高于對(duì)照組的62.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者治療90 d內(nèi)均無(wú)死亡病例，兩組治療90 d內(nèi)非SICH、SICH、復(fù)發(fā)例數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：阿替普酶靜脈溶栓治療急性MIS患者安全性較高，可有效改善患者神經(jīng)功能損傷程度，促進(jìn)預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 阿替普酶 靜脈溶栓 輕型缺血性卒中 安全性

[Abstract] Objective： To observe the short-term efficacy and safety of Alteplase intravenous thrombolysis in the treatment of acute minor ischemic stroke （MIS）. Method： The clinical data of acute MIS patients in our hospital from June 2018 to December 2020 were analyzed， according to whether or not thrombolytic therapy was received， they were divided into study group （38 cases） and control group （35 cases）. The study group received intravenous thrombolytic therapy with Alteplase， while the control group did not receive thrombolytic therapy. The changes of NIHSS score before and after treatment in the two groups were observed， and the prognosis of the patients was evaluated with modified Rankin Scale （mRS）， the incidence of asymptomatic hemorrhage， symptomatic intracranial hemorrhage （SICH）， recurrence rate were recorded within 90 d of treatment. Result： After 14 and 90 d of treatment， the NIHSS scores in the study group were lower than those in the control group （P<0.05）. The mRS score of 32 patients in the study group was 0-2， and the rate of good prognosis was 84.2%， which was significantly higher than 62.9% of the control group， with statistical significance （P<0.05）. The number of asymptomatic bleeding， symptomatic bleeding and recurrence cases in the two groups within 90 d of treatment， the differences were not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： Intravenous thrombolysis with Alteplase in patients with acute MIS is safe and can effectively improve the degree of neurological damage and promote the prognosis of patients.

[Key words] Alteplase Intravenous thrombolysis Minor ischemic stroke Safety

First-author’s address： Yichun People’s Hospital， Yichun 336000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.17.038

腦卒中目前是全世界范圍內(nèi)三大致死性疾病之一，根據(jù)發(fā)病機(jī)制可分為缺血性和出血性腦卒中，其中缺血性腦卒中患者因腦組織血流中斷，可在短期內(nèi)出現(xiàn)缺氧、缺血性壞死，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)影響患者神經(jīng)功能[1]。報(bào)道顯示對(duì)于缺血性腦卒中患者早期行溶栓治療，能夠迅速改善患者神經(jīng)功能[2]，然而這一研究主要針對(duì)中重度腦卒中患者。對(duì)于腦卒中量表（NIHSS）評(píng)分≤5分的輕型缺血性卒中（MIS），是否行靜脈溶栓治療仍有爭(zhēng)議[3]。相關(guān)研究顯示約有1/3的MIS患者未行溶栓治療，導(dǎo)致出院后復(fù)發(fā)率達(dá)10%～20%[4]。故目前臨床缺血性卒中診治指南已將MIS列為溶栓治療的相對(duì)禁忌證，文獻(xiàn)[5]研究表明早期溶栓能夠使急性MIS患者獲益，且安全性良好。循證醫(yī)學(xué)研究已證實(shí)采用阿替普酶對(duì)急性中重度缺血性卒中進(jìn)行溶栓治療效果顯著[6]，但在急性MIS中的研究仍有限。為此筆者對(duì)本院2018年6月-2020年12月收治入院的急性MIS患者行阿替普酶靜脈溶栓治療的效果及安全性做一研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年6月-2020年12月本院收治的急性MIS患者的臨床資料，根據(jù)是否行溶栓治療分為研究組38例和對(duì)照組35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合臨床診治指南中關(guān)于急性缺血性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)CT或MRI確診;（2）發(fā)病4.5 h內(nèi)入院;（3）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分≤5分，且每項(xiàng)得分為0～1分，意識(shí)狀態(tài)評(píng)分為0分[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期合并顱腦外傷史;（2）顱內(nèi)占位性病變;（3）凝血功能異常，合并溶栓禁忌證;（4）機(jī)體重要器官功能障礙;（5）顱內(nèi)出血。所有患者及家屬均知情同意，本研究已經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者入院后均行他汀類藥物降血脂、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、依達(dá)拉奉清除自由基等治療，同時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)充電解質(zhì)、維持酸堿平衡等處理。研究組同時(shí)予以阿替普酶（生產(chǎn)廠家：德國(guó)勃林格殷格翰制藥公司，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)S20110052，規(guī)格：50 mg/支）靜脈溶栓治療，劑量為0.9 mg/kg，最大劑量≤90 mg，將其混于100 mL 0.9%氯化鈉溶液中，首先將總劑量藥物的10%于1 min內(nèi)靜脈推入，剩余的90%劑量于60 min內(nèi)靜脈滴注，治療過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)患者生命體征，治療24 h后復(fù)查頭顱CT，排除顱內(nèi)出血后開(kāi)始口服阿司匹林300 mg，1次/d（生產(chǎn)廠家：廣東九明制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H44021139，規(guī)格：100 mg/片），對(duì)于存在顱內(nèi)出血的患者需暫停用藥，待復(fù)查頭顱CT無(wú)顱內(nèi)出血后繼續(xù)口服阿司匹林300 mg，1次/d。治療2周后改為100 mg，1次/d，整體療程為90 d。對(duì)照組在對(duì)癥治療基礎(chǔ)上同時(shí)口服100 mg阿司匹林及300 mg氯吡格雷（生產(chǎn)廠家：杭州賽諾菲制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20140437，規(guī)格：75 mg/片），并于次日清晨將劑量改為阿司匹林100 mg，1次/d和氯吡格雷75 mg，1次/d，治療2周后方案改為阿司匹林100 mg/次，1次/d，整體療程為90 d。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）NIHSS評(píng)分。兩組患者于治療前和治療14、90 d采用NIHSS量表對(duì)神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評(píng)估。（2）預(yù)后評(píng)估。采用改良Rankin量表（mRS）于治療90 d后對(duì)患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，0～2分為預(yù)后良好，3～5分為預(yù)后不良，6分代表死亡[9-10]。（3）安全性評(píng)價(jià)。記錄患者治療90 d內(nèi)無(wú)癥狀性出血和癥狀性顱內(nèi)出血（SICH）的發(fā)生情況、復(fù)發(fā)（根據(jù)復(fù)查的CT、MRI證實(shí)再次出現(xiàn)急性MIS）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較 入院時(shí)，兩組患者NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療14、90 d后，研究組NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療90 d后mRS評(píng)分情況比較 治療90 d后，研究組預(yù)后良好率為84.2%，高于對(duì)照組62.9%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.017，P=0.021），見(jiàn)表3。

2.4 兩組治療安全性比較 兩組治療90 d內(nèi)非SICH、SICH、復(fù)發(fā)例數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

腦血管疾病已成為我國(guó)患者死亡的首要原因，研究顯示我國(guó)腦卒中患病率居世界第一，并且每年以8.7%的速率增加，其中以缺血性卒中所占比例最高，達(dá)69.6%～70.8%，故探討治療缺血性腦卒中的有效方案迫在眉睫[11-12]。目前臨床診治指南中推薦對(duì)于急性缺血性腦卒中患者應(yīng)早期行靜脈溶栓治療，并且越早溶栓預(yù)后越好，然而上述指南主要針對(duì)中重度腦卒中患者，對(duì)于急性輕型缺血性卒中患者是否早期行溶栓治療觀點(diǎn)不一，部分臨床醫(yī)師認(rèn)為MIS患者預(yù)后較好同時(shí)溶栓治療并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，所以選擇保守治療[13]。然而已有部分臨床研究表明，急性MIS患者的預(yù)后并非那么好，其致殘率、復(fù)發(fā)率較高[14-15]。因此本研究中筆者對(duì)于急性MIS患者早期采用阿替普酶行靜脈溶栓治療。

研究顯示，缺血性卒中患者早期腦組織尚未完全壞死，通過(guò)將堵塞血管再通，還可將缺血性半暗帶挽救回來(lái)，而發(fā)病4.5 h內(nèi)是對(duì)血栓進(jìn)行溶解的最佳時(shí)機(jī)，《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》中推薦靜脈溶栓時(shí)機(jī)越早，患者預(yù)后越好，出血風(fēng)險(xiǎn)也更低[16]。故本研究中筆者對(duì)研究組患者入院4.5 h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療，結(jié)果顯示，治療14、90 d后，研究組NIHSS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，同時(shí)研究組mRS評(píng)分的預(yù)后良好率為84.2%高于對(duì)照組62.9%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這一結(jié)果與文獻(xiàn)[17-18]用rt-PA對(duì)急性MIS患者進(jìn)行早期靜脈溶栓治療的效果一致。這表明急性MIS患者可以受益于4.5 h內(nèi)的阿替普酶靜脈溶栓治療，患者經(jīng)早期溶栓治療后神經(jīng)功能明顯改善，同時(shí)預(yù)后良好。分析認(rèn)為，阿替普酶是一種治療腦梗死患者較為有效的溶栓藥物，其能夠結(jié)合機(jī)體網(wǎng)狀纖維蛋白，增強(qiáng)患者體內(nèi)纖溶酶的活性，繼而溶解顱內(nèi)血栓，迅速恢復(fù)患者腦部血流供應(yīng)，改善患者神經(jīng)功能及預(yù)后[19]。這一結(jié)果為急性MIS的早期溶栓治療提供了依據(jù)。

關(guān)于溶栓治療安全性方面，顱內(nèi)出血是各類靜脈溶栓治療最常見(jiàn)及嚴(yán)重的并發(fā)癥，這也是目前臨床醫(yī)師對(duì)MIS患者溶栓治療持謹(jǐn)慎態(tài)度的最關(guān)鍵原因[20]。本研究筆者通過(guò)對(duì)所有患者觀察治療90 d的情況，兩組患者均無(wú)死亡病例，同時(shí)兩組治療90 d內(nèi)非SICH、SICH、復(fù)發(fā)例數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說(shuō)明使用阿替普酶靜脈溶栓治療急性MIS在改善患者神經(jīng)功能癥狀，促進(jìn)預(yù)后的同時(shí)，安全性也值得肯定，與常規(guī)抗血小板治療相比，并未增加顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。然而筆者認(rèn)為為確保溶栓治療的安全性，應(yīng)注意其絕對(duì)禁忌證，同時(shí)治療后早期注意觀察患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，隨時(shí)復(fù)查頭顱CT，警惕顱內(nèi)出血的發(fā)生，以免影響治療效果。

綜上所述，采用阿替普酶靜脈溶栓治療急性輕型缺血性卒中患者，能夠有效地改善患者神經(jīng)功能損傷程度，促進(jìn)患者預(yù)后，同時(shí)安全性尚可。然而本研究仍存在一定局限性，首先樣本量相對(duì)較小且為單中心研究，同時(shí)隨訪時(shí)間較短。因此未來(lái)應(yīng)開(kāi)展專門針對(duì)這類患者的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，同時(shí)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以確定其遠(yuǎn)期療效。

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（收稿日期：2021-03-02） （本文編輯：張爽）