廖婧華 張援

【摘要】 目的：探討硬膜外自控鎮(zhèn)痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）對結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后疼痛以及胃腸激素的影響，以期為臨床治療提供參考。方法：選取2019年3月-2020年3月在本院行結(jié)直腸癌根治術(shù)的83例患者為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字分配的原則分為PCEA組42例和靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）組41例。術(shù)后，PCEA組采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛，PCIA組采用靜脈自控鎮(zhèn)痛。比較兩組患者術(shù)后2、6、12、24、48 h的VAS疼痛評分，術(shù)后腸功能恢復(fù)情況，術(shù)前和術(shù)后24、48 h的胃腸激素水平以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：兩組患者術(shù)后6 h疼痛達(dá)最高點(diǎn)。PCEA組術(shù)后2、6、12、24 h的VAS疼痛評分均低于PCIA組（P<0.05），而兩組術(shù)后48 h的VAS疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。PCEA組術(shù)后排氣時間、排便時間、進(jìn)水時間以及進(jìn)食時間均短于PCIA組（P<0.05）。術(shù)后24、48 h，PCEA組患者的GAS、MTL均高于PCIA組（P<0.05），VIP均低于PCIA組（P<0.05）。PCEA組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67%，低于PCIA組的36.59%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：硬膜外自控鎮(zhèn)痛對結(jié)直腸癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，且有效改善胃腸功能的紊亂，更有利于患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，臨床上值得參考。

【關(guān)鍵詞】 硬膜外自控鎮(zhèn)痛 結(jié)直腸癌 VAS評分 胃腸激素

[Abstract] Objective： To investigate the effects of patient-controlled epidural analgesia （PCEA） on postoperative pain and gastrointestinal hormones in patients undergoing colorectal surgery， in order to provide reference for clinical treatment. Method： A tootal of 83 patients with colorectal cancer who underwent radical resection in our hospital from March 2019 to March 2020 were selected， they were divided into PCEA group （42 cases） and patient-controlled intravenous analgesia （PCIA） group （41 cases）， according to the principle of random number allocation. PCEA group was given PCEA， PCIA group was given PCIA. VAS pain scores at 2， 6， 12， 24， 48 h after operation were compared between the two groups， the recovery of intestinal function， the levels of gastrointestinal hormones before operation， 24 h and 48 h after operation， and the incidence of adverse reactions were analyzed between the two groups. Result： The pain reached the highest point 6 h after operation in both groups.The postoperative pain scores of PCEA group at 2， 6， 12 and 24 h were lower than those of PCIA group （P<0.05）， and there was no significant difference in VAS scores 48 h after surgery between the two groups （P>0.05）. Postoperative exhaust time， defecation time， water intake time and feeding time in PCEA group were all shorter than those in PCIA group （P<0.05）. 24 and 48 h after surgery， GAS and MTL in PCEA group were higher than those in PCIA group （P<0.05）， VIP were lower than those of PCIA group （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in PCEA group was 16.67%， which was lower than 36.59% in PCIA group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： PECA has good postoperative analgesia effect in patients with colorectal cancer， and effectively improves gastrointestinal function disorders， and is more conducive to postoperative gastrointestinal function recovery， which is worthy of reference in clinical practice.

[Key words] Patient-controlled epidural analgesia Colorectal cancer VAS score Gastrointestinal hormone

First-author’s address： Fujian Provincial Cancer Hospital， Fuzhou 350004， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.17.004

結(jié)直腸癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，據(jù)不完全統(tǒng)計，結(jié)直腸癌的發(fā)病率約占消化道腫瘤的60%[1]。隨著生活節(jié)奏的加快以及人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈逐年增高的趨勢且呈年輕化趨勢。目前，根治性手術(shù)仍然是治療結(jié)直腸癌的主要手段。然而，手術(shù)本身帶來的創(chuàng)傷以及麻醉效果的不同均是影響患者術(shù)后康復(fù)的重要因素。近年來，加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的提出促使臨床醫(yī)師不僅僅關(guān)注手術(shù)本身的效果，更注重強(qiáng)調(diào)通過術(shù)前的優(yōu)化和術(shù)后的早期功能恢復(fù)來促進(jìn)患者的康復(fù)[2-3]。急性術(shù)后疼痛就是ERAS關(guān)注的一個重點(diǎn)話題。硬膜外自控鎮(zhèn)痛是近年來興起的術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)，在婦科手術(shù)、骨科手術(shù)中的應(yīng)用較多且鎮(zhèn)痛效果明顯，但在結(jié)直腸手術(shù)中的報道相對較少[4-5]。本研究以2019年3月-2020年3月在本院行結(jié)直腸癌根治術(shù)的83例患者為研究對象，比較了硬膜外自控鎮(zhèn)痛和靜脈自控鎮(zhèn)痛對結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后疼痛與胃腸激素的影響效果，以期為臨床決策提供參考?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月-2020年3月在本院行結(jié)直腸癌根治術(shù)的83例患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床診斷和實驗室檢查確診為結(jié)直腸癌患者;ASA評級Ⅰ、Ⅱ級;BMI 18～25 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：對本次手術(shù)麻醉藥物有過敏史者;有嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器器質(zhì)性疾病者;有硬膜外穿刺禁忌證者;認(rèn)知功能異常者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字分配的原則分為硬膜外自控鎮(zhèn)痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）組42例和靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）組41例。本次研究已獲得患者及家屬同意且簽署知情同意書，并獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者采取相同的麻醉方式：硬膜外阻滯復(fù)合全麻。手術(shù)結(jié)束時立刻連接CBI和PCA型泵。PCEA組用硬膜外自控鎮(zhèn)痛，PCIA組用靜脈自控鎮(zhèn)痛。硬膜外阻滯穿刺點(diǎn)的選擇：行右半結(jié)腸切除術(shù)的患者于胸段T10～11處置管，平面向上4～5 cm。阻滯平面控制在T6～L2，而左半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸以及直腸切除術(shù)的患者于T11～12處置管，平面向上4～5 cm，阻滯平面達(dá)到T6～S4。手術(shù)結(jié)束后PCIA組患者將鎮(zhèn)痛泵連接前臂靜脈，采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，PCEA組鎮(zhèn)痛泵連接硬膜外導(dǎo)管，采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛。（1）PCEA組用藥配比如下：將0.5 μg/kg的舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL︰50 μg）和1%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：AstraZeneca AB，進(jìn)口藥品注冊標(biāo)準(zhǔn)：JX20110023，規(guī)格：10 mL︰75 mg）60 mL混合0.9%氯化鈉注射液至總量為200 mL，負(fù)荷量設(shè)定5 mL，輸注率為4 mL/h，鎖定時間為20 min。（2）PCIA組用藥配比如下：3 μg/kg舒芬太尼與4 mg恩丹西酮（生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10970065，規(guī)格：2 mL︰4 mg）和100 mg 維生素B6（生產(chǎn)廠家：山東益健藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20058778，規(guī)格：2 mL︰0.1 g）混入0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL，以2 mL/h輸注速率靜脈輸注。

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)后疼痛評估。應(yīng)用VAS疼痛評分法分別對兩組患者術(shù)后2、6、12、24、48 h的疼痛程度進(jìn)行評估。患者根據(jù)0～10分的疼痛描述進(jìn)行自評，由同一護(hù)士根據(jù)患者的自評打分。

0分為無痛;3分及以下表示有輕微的疼痛但可以忍受;4～6分表示患者疼痛并影響睡眠，但尚能忍受;7～10分為患者疼痛逐漸增強(qiáng)且痛感強(qiáng)烈無法忍受[6]。（2）術(shù)后腸功能恢復(fù)情況。包括排氣時間、排便時間、進(jìn)水時間和進(jìn)食時間。（3）胃腸激素測定。分別抽取兩組患者術(shù)前和術(shù)后24、48 h的靜脈血，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測定患者血清中的胃動素（MLT）、血管活性腸肽（VIP）和胃泌素（GAS）。（4）不良反應(yīng)，包括惡心嘔吐、皮膚瘙癢、意識障礙等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用統(tǒng)計分析軟件SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 PCEA組，男22例，女20例;年齡47～64歲，平均（55.32±2.18）歲;ASA分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級32例。PCIA組，男22例，女19例;年齡47～65歲，平均（55.94±2.03）歲;ASA分級：Ⅰ級8例，Ⅱ級33例。兩組患者的年齡、性別、ASA分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)后VAS疼痛效果比較 兩組患者術(shù)后6 h疼痛達(dá)最高點(diǎn)。PCEA組術(shù)后2、6、12、24 h疼痛評分均低于PCIA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后48 h，兩組的VAS疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)情況比較 PCEA組術(shù)后排氣時間、排便時間、進(jìn)水時間以及進(jìn)食時間均短于PCIA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組患者手術(shù)前后胃腸激素相關(guān)水平比較 術(shù)前，兩組患者的GAS、MTL和VIP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后24、48 h，PCEA組患者的GAS、MTL均高于PCIA組，VIP均低于PCIA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后均無嚴(yán)重不良反應(yīng)。PCEA組不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67%，低于PCIA組的36.59%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.226，P<0.05），見表4。

3 討論

手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的主要手段之一，然而，手術(shù)所引起的炎癥反應(yīng)與組織損傷也會在一定程度上給患者帶來二次傷害。有報道稱結(jié)直腸術(shù)后患者發(fā)生慢性疼痛的概率較高，可達(dá)20%左右，其中約50%的患者需要常規(guī)利用止痛藥，這在一定程度上給結(jié)直腸手術(shù)患者的生存質(zhì)量帶來了負(fù)面影響[7-9]。加速康復(fù)外科是指在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上借助多種治療手段來盡可能地降低外科手術(shù)帶來的傷害，加速患者術(shù)后恢復(fù)[10-11]。其中如何盡可能降低或減輕患者術(shù)后疼痛是保證患者術(shù)后加速康復(fù)的關(guān)鍵。有研究認(rèn)為，積極處理術(shù)后急性疼痛有助于降低慢性疼痛的發(fā)生率以及嚴(yán)重程度[12-13]。

本研究中，筆者通過對本院的83例結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)后采用兩種不同的鎮(zhèn)痛方式進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后6 h疼痛達(dá)最高點(diǎn)，之后隨著時間的推移，疼痛逐漸呈現(xiàn)不同程度的緩解。其中PCEA組術(shù)后2、6、12、24 h疼痛評分均低于PCIA組（P<0.05），而兩組術(shù)后48 h的VAS疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。而對兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較發(fā)現(xiàn)，PCEA組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67%，低于PCIA組的36.59%（P<0.05）。這說明硬膜外自控鎮(zhèn)痛的效果明顯優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛，究其原因可能在于，靜脈鎮(zhèn)痛藥物的使用量相對較大，患者不良反應(yīng)發(fā)生率相對較高，在一定程度上影響了鎮(zhèn)痛效果，而硬膜外自控鎮(zhèn)痛通過持續(xù)輸注阿片類物質(zhì)與麻醉藥物，有效抑制了交感神經(jīng)興奮性，進(jìn)而減弱中樞神經(jīng)對疼痛信號的接收，從而減輕患者疼痛感[14-15]。此外，硬膜外鎮(zhèn)痛不僅給藥及時，且能根據(jù)患者的個體差異對鎮(zhèn)痛藥物輸注進(jìn)行調(diào)整，在一定程度上維持了患者循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定[16]。

胃腸功能的恢復(fù)是促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的重要因素。胃腸激素GAS、MTL和VIP是反映胃腸功能狀態(tài)的重要參考指標(biāo)[17-19]。健康人體GAS正常范圍為<100 pg/mL，MTL正常范圍為5～300 ng/L，VIP正常范圍為<60 pg/mL。手術(shù)操作帶來的機(jī)體刺激以及術(shù)后疼痛均可以引起機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，影響胃腸激素的分泌。而胃腸激素的改變直接影響胃腸功能的恢復(fù)，進(jìn)而影響患者的術(shù)后恢復(fù)。在本研究中，PCEA組術(shù)后排氣時間、排便時間、進(jìn)水時間以及進(jìn)食時間均短于PCIA組（P<0.05）;術(shù)后24、48 h，PCEA組患者的GAS、MTL均高于PCIA組，VIP低于PCIA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這一結(jié)果顯示硬膜外自控鎮(zhèn)痛患者術(shù)后的胃腸動力狀態(tài)恢復(fù)優(yōu)于靜脈自控鎮(zhèn)痛，且其胃腸激素的波動相應(yīng)較小，說明硬膜外自控鎮(zhèn)痛對手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能的不良刺激有更好的控制作用，這與硬膜外自控鎮(zhèn)痛有效抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性有關(guān)[20]。

綜上所述，硬膜外自控鎮(zhèn)痛可有效減輕結(jié)直腸手術(shù)患者的術(shù)后疼痛，且對胃腸功能的不良應(yīng)激影響較小，更有利于患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，促進(jìn)患者康復(fù)，臨床上值得推廣。

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（收稿日期：2021-04-30） （本文編輯：張爽）