高向轉(zhuǎn)

(平頂山市第一人民醫(yī)院內(nèi)科，平頂山 467100)

重癥肺炎患者常伴有呼吸衰竭、多器官功能障礙或低氧血癥，病死率高。目前針對重癥肺炎的綜合治療，包括氧療、抗感染治療與對癥治療等，雖能取得一定療效，但治療后多數(shù)患者預(yù)后狀況仍較差[1]。近年來，中西醫(yī)結(jié)合療法在重癥肺炎治療中取得較大進展[2]。風(fēng)熱犯肺型是較為常見的一類重癥肺炎證型，病機在于患者外感風(fēng)熱之邪，風(fēng)熱侵犯肺臟，導(dǎo)致肺氣郁閉、肺失宣降，邪毒內(nèi)攻，煉液成痰，又致痰熱壅盛[3-4]。因此，治療風(fēng)熱犯肺型重癥肺炎應(yīng)注重宣肺止咳、清熱化痰。銀翹散為中醫(yī)名方劑，出自《溫病條辨》，有清熱解毒、辛涼透表之效，可見其適用于風(fēng)熱犯肺型重癥肺炎[5]。但目前，關(guān)于銀翹散在重癥肺炎治療中應(yīng)用價值的報道較少?；诖?，本研究探討銀翹散加減法對風(fēng)熱犯肺型重癥肺炎患者中醫(yī)癥候及動脈血氣的影響，分析治療獲益，旨在為銀翹散加減法在重癥肺炎治療中的應(yīng)用提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月～2020年2月本院內(nèi)符合條件的90例重癥肺炎患者作為研究對象，依隨機數(shù)字表法將90例患者分為觀察組和對照組，各45例。對照組：男性25例，女性20例；年齡38～72歲，平均年齡(55.05±9.86)歲；病程4～36 h，平均病程(20.10±9.22) h。觀察組：男性28例，女性17例；年齡40～71歲，平均年齡(56.02±9.92)歲；病程 2～36 h，平均病程(19.66±9.13) h。兩組上述資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，有可比性。本研究由院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及其家屬自愿簽署知情同意書。

診斷標準：① 西醫(yī)診斷參照《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》[6]中的相關(guān)標準。② 中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中的風(fēng)熱犯肺證，主癥：咳喘痰多、痰黃或白黏難咳出、發(fā)熱惡風(fēng)，次癥：便干尿黃、口干咽痛、流濁涕、鼻塞、舌紅苔黃、脈浮滑數(shù)。

納入標準：① 符合上述診斷標準者。② 細菌感染所致重癥肺炎者。③ 意識清晰者。④ 伴有明顯的低氧血癥或呼吸衰竭者。

排除標準：① 合并其他呼吸系統(tǒng)疾病者。② 合并肝腎功能障礙者。③ 對本研究所用藥物有過敏反應(yīng)者。④ 入組前4周內(nèi)應(yīng)用過免疫抑制劑或激素類藥物者。⑤ 伴有全身感染者。

1.2 治療方法

對照組：采用常規(guī)綜合治療，包括心電監(jiān)護與氧療、維持水電解質(zhì)與酸堿平衡、進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持、根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇抗生素進行抗感染治療。氣管滴入吸入用硫酸沙丁胺醇溶液(蘇州弘森藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20203292，規(guī)格2.5 ml∶5 mg)2.5～5.0 mg，每隔6～12 h滴入1次；氣管滴入吸入用布地奈德混懸液(深圳太太藥業(yè)有限公司，國藥準字H20203343，規(guī)格2 ml∶0.5 mg)0.25 mg/kg，每隔6～12 h滴入1次；靜脈滴注鹽酸氨溴索注射液(山西國潤制藥有限公司，國藥準字H20203151，規(guī)格4 ml∶30 mg)300 mg，bid。持續(xù)治療14天。

觀察組：在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合銀翹散加減治療。銀翹散配方：連翹30 g、金銀花30 g、桔梗18 g、薄荷18 g、牛蒡子18 g、淡豆豉15 g、桑白皮12 g、荊芥穗12 g、大黃12 g、地骨皮10 g、苦杏仁10 g、膽南星 10 g、瓜蔞子10 g、甘草12 g。隨癥加減：咳甚者，加竹茹9 g、枇杷葉9 g；痰液黃稠者，加金蕎麥10 g、魚腥草12 g、浙貝母9 g。藥方以水煎煮至200 ml，每日分早晚2次進行鼻飼。持續(xù)治療14天。

1.3 觀察指標

1.3.1中醫(yī)癥候積分

分別于治療前與治療14天時，根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中的癥狀分級量化表將患者的中醫(yī)癥候分為無、輕、中、重4個等級。按等級，主癥分別記0、2、4、6分，次癥分別記0、1、2、3分。中醫(yī)癥候總積分=主癥積分+次癥積分。

1.3.2動脈血氣指標

分別于治療前與治療14天時，取患者動脈血 3 ml，采用GEM3500血氣分析儀(美國實驗儀器公司)檢測氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)與二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)。

1.3.3不良反應(yīng)發(fā)生率

記錄兩組治療期間不良反應(yīng)狀況，包括胃腸道反應(yīng)(患者自覺有惡心癥狀，或有腹瀉、嘔吐表現(xiàn))、頭暈(患者自覺有頭暈癥狀)、頭痛(患者自覺有頭痛癥狀)、血小板減少(血細胞分析儀檢測顯示患者的血小板計數(shù)降低)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)癥候積分

治療14天時，兩組患者的主癥積分、次癥積分、總積分均較治療前降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前和治療14天時的中醫(yī)癥候積分比較 分

2.2 動脈血氣指標

治療14天時，兩組患者的PaO2高于治療前、PaCO2低于治療前(P<0.05)，且觀察組患者的PaO2高于對照組、PaCO2低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前和治療14天時的動脈血氣指標比較

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率

治療期間，兩組各不良反應(yīng)發(fā)生率及不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較 n=45，n(%)

3 討論

近年來，包括抗炎、抗感染、對癥治療等在內(nèi)的綜合治療在重癥肺炎治療中應(yīng)用廣泛，但療效仍有一定局限性。相關(guān)研究證實[8]，中西醫(yī)結(jié)合療法對重癥肺炎的療效確切。在中醫(yī)學(xué)中，重癥肺炎可歸屬于“肺閉喘咳”范疇，以風(fēng)熱犯肺型較為常見，癥見咳嗽、喘促、痰黃稠等，治療應(yīng)以宣肺止咳、清熱化痰為主。

本研究在常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上聯(lián)合銀翹散加減法治療風(fēng)熱犯肺型重癥肺炎，結(jié)果顯示，治療后觀察組患者的主癥積分、次癥積分、總積分低于對照組，提示銀翹散加減法有利于改善患者的中醫(yī)癥候。PaO2、PaCO2是臨床常用的動脈血氣指標，PaO2可反映重癥肺炎患者的呼吸功能，其值增高預(yù)示著患者預(yù)后的改善[9]；重癥肺炎患者的肺通氣功能下降，導(dǎo)致CO2潴留，故PaCO2可反映患者的肺通氣功能[10]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者的PaO2高于對照組、PaCO2低于對照組，提示銀翹散加減法有利于改善風(fēng)熱犯肺型重癥肺炎患者的呼吸功能與肺通氣功能。

銀翹散配方中，連翹性微寒，味苦，歸肺、小腸經(jīng)，可清熱解毒、消腫散結(jié)；金銀花性寒，味甘，歸肺、心、胃經(jīng)，可清熱解毒、涼散風(fēng)熱；桔梗性平，味苦、辛，歸肺經(jīng)，可宣肺祛痰、利咽排膿；薄荷性涼，味辛，歸肺、肝經(jīng)，可宣散風(fēng)熱；牛蒡子性寒，味辛、苦，歸肺、胃經(jīng)，可疏散風(fēng)熱、宣肺解毒；淡豆豉性涼，味苦、辛，歸肺、胃經(jīng)，可宣發(fā)郁熱；桑白皮性寒，味甘，歸肺經(jīng)，可瀉肺平喘、利水消腫；荊芥穗性微溫，味辛，歸肺、肝經(jīng)，可解表散風(fēng)；大黃性寒，味苦，歸脾、胃、大腸、肝經(jīng)，可瀉熱通便、涼血解毒；地骨皮性寒，味甘，歸肺、肝、腎經(jīng)，可清肺涼血；苦杏仁性微溫，味苦，歸肺、大腸經(jīng)，可降氣、止咳、平喘；膽南星性涼，味苦、微辛，歸肺、肝、脾經(jīng)，可清熱化痰、息風(fēng)定驚；瓜蔞子性寒，味甘、微苦，歸肺、大腸、胃經(jīng)，可清熱滌痰、寬胸散結(jié)；甘草性平，味甘，歸心、胃、脾、肺經(jīng)，可止咳祛痰，并能調(diào)和上述諸藥。諸藥合用，共奏宣肺止咳、清熱化痰、辛涼透表之效[11-13]。咳甚者，加竹茹、枇杷葉。竹茹微寒性，味甘，歸胃、膽、脾經(jīng)，可止咳化痰；枇杷葉性微寒，味苦，歸肺、胃經(jīng)，可清肺止咳。痰液黃稠者，加金蕎麥、魚腥草、浙貝母。金蕎麥性涼，味澀、微辛，歸肺經(jīng)，可清熱解毒、排膿祛瘀；魚腥草性微寒，味辛，歸肺經(jīng)，可清熱解毒、消癰排膿；浙貝母性寒，味苦，歸肺、心經(jīng)，可清熱散結(jié)、化痰止咳。

現(xiàn)代藥理學(xué)也證實，連翹與金銀花有抗炎、抗病原微生物的作用；桔梗有止咳、祛痰、抗炎的作用；薄荷可解除呼吸肌痙攣，進而改善呼吸功能，恢復(fù)血氣狀況，并能抑制革蘭菌；牛蒡子、桑白皮與大黃有抗菌作用；淡豆豉有抗凝血酶作用；荊芥穗能祛痰、平喘，苦杏仁能止咳、平喘，有助于恢復(fù)肺通氣功能，改善血氣狀況；地骨皮有解熱、抗病原微生物的作用；膽南星有祛痰作用；瓜蔞子可抑菌、抑制血小板聚集、改善微循環(huán)；甘草可抗炎、抑菌、止咳祛痰、調(diào)節(jié)免疫；竹茹有抑菌作用；枇杷葉對呼吸中樞有鎮(zhèn)靜作用，可止咳、平喘，繼而改善肺通氣功能；金蕎麥有抑菌、抗炎、解熱作用；魚腥草可抑菌、增強免疫；浙貝母有止咳、平喘、祛痰作用，并可擴張支氣管[14-15]。藥物的以上作用機制均是其在重癥肺炎治療中發(fā)揮功效的關(guān)鍵。此外，本研究還觀察了中西醫(yī)結(jié)合治療的安全性，結(jié)果顯示，兩組治療期間各不良反應(yīng)發(fā)生率及不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，無統(tǒng)計學(xué)差異，提示銀翹散加減法治療風(fēng)熱犯肺型重癥肺炎具有較高的用藥安全性。

綜上所述，銀翹散有宣肺止咳、清熱化痰、辛涼透表之效，在常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上聯(lián)合銀翹散加減法能有效改善風(fēng)熱犯肺型重癥肺炎患者的中醫(yī)癥候，改善患者呼吸功能與肺通氣功能，且用藥安全性較高，具有臨床應(yīng)用價值。