王曉英，張彩舉，付金厚

(南陽市第一人民醫(yī)院麻醉科，南陽 473000)

良性前列腺增生是常發(fā)于中老年男性人群中的一種泌尿外科疾病，且隨著年齡的增長，其發(fā)病率逐漸遞增。該疾病主要的臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿失禁、排尿困難及排尿不盡等，給患者的生活帶來很大不便和困擾。手術(shù)作為臨床治療良性前列腺增生的一種重要方法，主要包括經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)及開放性前列腺摘除術(shù)等[1-2]。但有研究顯示[3-4]，老年患者行前列腺術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的概率很高，可達(dá) 5%～63%，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，同時(shí)給患者增加巨大的精神負(fù)擔(dān)。丙泊酚是臨床目前常用的靜脈全麻藥物，有研究表明[5]，其在一定程度上可保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)。右美托咪定是一種有效的α2-腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感等作用[3]。研究發(fā)現(xiàn)[6]，在老年口腔癌治療過程中，使用少劑量右美托咪定可改善患者術(shù)后的認(rèn)知功能?；诖?，本研究旨在觀察丙泊酚聯(lián)合右美托咪定對老年前列腺手術(shù)患者血清s100β蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase,NSE)表達(dá)及認(rèn)知的影響，以期為臨床提供更多的參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年8月～2019年8月在本院行前列腺手術(shù)的良性前列腺增生老年患者50例作為研究對象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，各25例。試驗(yàn)組：年齡65～80歲，平均年齡(69.74±9.58)歲；病程 1～15年，平均病程(7.57±2.16)年；體質(zhì)指數(shù)20.64～29.44 kg/m2，平均體質(zhì)指數(shù)(24.56±4.27) kg/m2；手術(shù)時(shí)間32～90 min，平均手術(shù)時(shí)間(64.64±9.53) min。對照組：年齡63～82歲，平均年齡(69.35±10.02)歲；病程0.5～15年，平均病程(7.84±2.22)年；體質(zhì)指數(shù)19.98～30.56 kg/m2，平均體質(zhì)指數(shù)(23.88±4.76) kg/m2；手術(shù)時(shí)間35～90 min，平均手術(shù)時(shí)間(65.01±8.96) min。兩組患者年齡、病程、體質(zhì)指數(shù)及手術(shù)時(shí)間等一般資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》(2011版)中關(guān)于前列腺增生的相關(guān)規(guī)定[7]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)B超、靜脈尿路造影及前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)等檢查確診為良性前列腺增生者。② 年齡在60歲以上者。③ 能耐受該手術(shù)并對麻醉藥物無過敏史者。④ 患者及家屬均知情同意，并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙者。② 凝血功能缺陷者。③ 有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神障礙病史者。④ 認(rèn)知障礙，無法配合本研究者。

對所有納入患者伴隨的高血壓、糖尿病、慢性肺部疾病等均進(jìn)行對癥治療，并持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、心電圖等基礎(chǔ)狀況。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過。

1.3 治療方法

所有患者均于術(shù)前進(jìn)行常規(guī)禁食禁飲。入手術(shù)室后，監(jiān)測患者心電圖、心率、電解質(zhì)水平、血壓及脈搏氧飽和度等參數(shù)。兩組患者均實(shí)施全麻，開放靜脈通路，并對患者行靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143222，規(guī)格10 ml∶50 mg)0.03～0.04 mg/kg、注射用鹽酸瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143315，規(guī)格2 mg)1.0～2.0 g/kg、依托咪酯注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022379，規(guī)格10 ml∶20 mg)0.2～0.3 mg/kg及維庫溴銨(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20066941，規(guī)格4 mg)0.1 mg/kg誘導(dǎo)麻醉，待肌肉充分松弛后，進(jìn)行氣管內(nèi)插管。在上述過程中，要保證患者氧流量為2.0 L/min，潮氣量為10.0 ml/kg，吸呼比為1/(2～2.5)。

對照組：根據(jù)患者體質(zhì)指數(shù)及臨床具體狀況等參數(shù)，向患者持續(xù)泵注丙泊酚(東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031358，規(guī)格20 ml∶0.2 g)1.0～2.5 mg/(kg·h)以維持麻醉，并在手術(shù)過程中間斷給予維庫溴銨和注射用鹽酸瑞芬太尼維持麻醉。

試驗(yàn)組：根據(jù)患者體質(zhì)指數(shù)及臨床具體狀況等參數(shù)，向患者持續(xù)泵注右美托咪定[江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20130093，規(guī)格1 ml∶100 g(按右美托咪定計(jì))] 0.2～0.5 g/(kg·h)和丙泊酚0.5～1.5 mg/(kg·h)，所用丙泊酚與對照組完全一致。

手術(shù)結(jié)束前10 min停止注入，并進(jìn)行隨訪。上述所有手術(shù)及麻醉均由同一組醫(yī)師完成。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1血清s100β蛋白、NSE水平

分別于術(shù)前1天及術(shù)后1天、3天采集兩組患者空腹?fàn)顟B(tài)下外周靜脈血4.0 ml，置于離心管內(nèi)，以2500 r/min的速率離心10 min后，分離上層清液并放于低溫下保存待用。采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)檢測患者血清中s100β蛋白、NSE水平。s100β蛋白試劑盒來自上海通蔚生物科技有限公司；NSE試劑盒購買自上海康朗生物科技有限公司。

1.4.2MMSE評分

根據(jù)簡易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)評分標(biāo)準(zhǔn)對患者術(shù)前1天及術(shù)后1天、3天、3個月的認(rèn)知功能進(jìn)行評價(jià)。該量表主要包含定向力、注意力、記憶力、理解力等指標(biāo)，總分為30分。得分越低，表示認(rèn)知功能越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 血清NSE、s100β蛋白水平

術(shù)前1天，兩組患者血清NSE、s100β蛋白水平比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后1天，兩組患者血清NSE、s100β蛋白水平均高于術(shù)前1天(P<0.05)，且試驗(yàn)組升高幅度低于對照組(P<0.05)；術(shù)后3天，試驗(yàn)組血清NSE、s100β蛋白水平低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前1天及術(shù)后1天、3天血清NSE、s100β蛋白水平比較

2.2 MMSE評分

術(shù)前1天，兩組患者M(jìn)MSE評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后1天，兩組患者M(jìn)MSE評分均低于術(shù)前1天(P<0.05)，且試驗(yàn)組降低幅度低于對照組(P<0.05)；術(shù)后3天及術(shù)后3個月，試驗(yàn)組MMSE評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前1天及術(shù)后1天、3天MMSE評分比較 分

3 討論

認(rèn)知功能障礙是臨床老年患者術(shù)后常見的后遺癥，其發(fā)病與多種因素如創(chuàng)傷、手術(shù)、術(shù)后感染、圍術(shù)期低血壓和低氧血癥等共同作用有關(guān)[8-10]。目前，臨床關(guān)于其術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生機(jī)制尚不清楚。相關(guān)研究顯示[4]，手術(shù)中麻醉可能是導(dǎo)致患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的一個重要因素，但具體的作用機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

丙泊酚是臨床麻醉中常用的全麻藥之一，主要成分為2,6-二異丙基苯酚，具有起效迅速、不良反應(yīng)少、可控性強(qiáng)等特點(diǎn)[11]。其主要通過加速Cl-傳導(dǎo)、提高γ-氨基丁酸(GABA)受體功能來發(fā)揮鎮(zhèn)靜療效，從而達(dá)到麻醉的目的[12]。研究發(fā)現(xiàn)[13]，丙泊酚作為麻醉劑可降低外周血管阻力、減小靜脈張力，從而促使腦外科手術(shù)患者血流動力學(xué)穩(wěn)定。另有研究認(rèn)為[4,14]，丙泊酚可通過調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞趨化因子，降低機(jī)體自由基濃度，進(jìn)而調(diào)節(jié)患者的中樞神經(jīng)功能。右美托咪定是一種具有高選擇性的α2-腎上腺素受體激動劑，可通過給予α2-腎上腺素受體突觸前膜刺激來調(diào)節(jié)去甲腎上腺素的分泌，達(dá)到削弱血管收縮的作用；同時(shí)還能使藍(lán)斑α2-腎上腺素受體興奮，抑制神經(jīng)元放電，減弱交感神經(jīng)的活動效應(yīng)，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜的作用[12,15]。另外，右美托咪定可對腦組織起到一定的保護(hù)作用，且影響圍術(shù)期患者的自主呼吸[16]。NSE是一種反映神經(jīng)元損傷的標(biāo)志酶，其主要存在于神經(jīng)元與神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中。正常人體中，血清NSE水平很低，但當(dāng)神經(jīng)細(xì)胞受到損傷時(shí)，其水平升高，且其水平的高低可反映腦損傷范圍和疾病嚴(yán)重程度[17]。s100β蛋白屬于酸性鈣偶聯(lián)蛋白的一種，由神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞分泌，并發(fā)揮學(xué)習(xí)、記憶功能，在血清中的含量與神經(jīng)精神學(xué)評分呈正相關(guān)，可用于評價(jià)神經(jīng)系統(tǒng)損傷[16-17]。丙泊酚、右美托咪定聯(lián)合麻醉可有效降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)程度，從而降低患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率[12,18]。本研究中，術(shù)后1天，兩組患者血清NSE、s100β蛋白水平均高于術(shù)前1天，試驗(yàn)組升高幅度低于對照組；術(shù)后3天，兩組患者血清NSE、s100β蛋白水平低于術(shù)后1天，且試驗(yàn)組血清NSE、s100β蛋白水平低于對照組。說明丙泊酚與右美托咪定聯(lián)合麻醉可盡快糾正患者血清NSE、s100β蛋白水平，減輕腦損傷。另外，術(shù)后1天，兩組患者M(jìn)MSE評分均低于術(shù)前1天，試驗(yàn)組降低幅度低于對照組；術(shù)后3天及術(shù)后3個月，兩組患者M(jìn)MSE評分高于術(shù)后1天，且試驗(yàn)組MMSE評分高于對照組。提示二者聯(lián)合的麻醉方式可使患者盡快恢復(fù)正常的認(rèn)知功能。

綜上所述，丙泊酚聯(lián)合右美托咪定麻醉方式能有效糾正良性前列腺增生老年患者術(shù)后血清中腦損傷特異性標(biāo)志物NSE、s100β蛋白水平，盡快恢復(fù)患者的認(rèn)知功能。但本研究因納入樣本量不足，結(jié)果可能存在一定偏倚，后期應(yīng)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步提高研究的可信度。