李海燕

（濟(jì)南市第八人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，山東濟(jì)南 271126）

慢性穩(wěn)定性心力衰竭是各種心臟疾病的終末階段，患者多表現(xiàn)為體循環(huán)或肺循環(huán)淤血、心排血量不足、運(yùn)動(dòng)能力降低等，病死率較高[1]。 慢性穩(wěn)定性心力衰竭也被稱為充血性心力衰竭，是指患者心臟泵血功能障礙，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能損傷、肺部淤血，難以滿足機(jī)體組織正常氧供，易引發(fā)呼吸困難，威脅患者生命安全[2-3]。 目前，臨床多采用限制體力活動(dòng)的方式以減輕心臟負(fù)荷，但長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)量較少會(huì)影響機(jī)體循環(huán)代謝，不利于心功能的恢復(fù)。近年來(lái)，隨著有氧運(yùn)動(dòng)的快速發(fā)展，合適強(qiáng)度的有氧康復(fù)運(yùn)動(dòng)已在臨床中得到廣泛應(yīng)用，對(duì)于降低心臟疾病患者住院率及病死率的意義重大[4]。鑒于此，該研究選取該院2019 年5 月—2020年10 月收治的82 例慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者為對(duì)象，通過(guò)分組對(duì)照，探討有氧康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)患者心肺功能及血管內(nèi)皮功能的影響。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的82 例慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《心血管病診療手冊(cè)》[5]中慢性穩(wěn)定性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）病情穩(wěn)定時(shí)間＞1 個(gè)月；（3）可正常溝通交流。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重肺部疾病、心肌梗死等運(yùn)動(dòng)禁忌者；（2）不穩(wěn)定性心絞痛者。 該研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者均簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，各41 例。 對(duì)照組中男25 例，女16 例；年齡46~73 歲，平均年齡（58.29±5.13）歲；病程2~8 年，平均病程（4.17±1.08）年；美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)28 例，Ⅲ級(jí)13 例。觀察組中男23 例，女18 例；年齡44~72 歲，平均年齡（58.17±5.04）歲；病程2~9 年，平均病程（4.25±1.11）年；NYHA 心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)26 例，Ⅲ級(jí)15 例。 兩組一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者入院后均接受利尿、控制血壓、吸氧、降糖、擴(kuò)張血管等常規(guī)治療。

對(duì)照組采用常規(guī)干預(yù)。 叮囑患者多臥床休息，根據(jù)其病情恢復(fù)情況逐漸對(duì)其展開(kāi)腹式呼吸、 散步、上下樓梯等簡(jiǎn)單運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，每日訓(xùn)練20~25 min，訓(xùn)練強(qiáng)度不可過(guò)大。 共干預(yù)3 個(gè)月。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用有氧康復(fù)運(yùn)動(dòng)。首先指導(dǎo)患者每日散步1 000 m 和攀爬2 層樓梯30 min，隨后根據(jù)患者的心功能分級(jí)對(duì)其展開(kāi)踏車、彈力帶等有氧運(yùn)動(dòng)。 具體方法如下：（1）踏車運(yùn)動(dòng)：訓(xùn)練開(kāi)始前2 周根據(jù)患者的心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果，設(shè)置運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為50% 峰 值 氧 耗 量 （peak oxygen consumption，peak VO2）， 之后逐漸將運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度提升至70%~80% peak VO2；踏車運(yùn)動(dòng)開(kāi)始前患者需先進(jìn)行肌肉拉伸等熱身運(yùn)動(dòng)，時(shí)間為5 min，對(duì)于NYHA 心功能Ⅱ級(jí)患者，熱身運(yùn)動(dòng)結(jié)束5 min 內(nèi)逐漸增加運(yùn)動(dòng)功率至目標(biāo)功率時(shí)，維持目標(biāo)功率30 min，之后再逐漸將運(yùn)動(dòng)功率降至為0，結(jié)束前空踩2 min，全程40 min；對(duì)于NYHA心功能Ⅲ級(jí)患者，在熱身運(yùn)動(dòng)結(jié)束后維持初始運(yùn)動(dòng)目標(biāo)功率15 min， 每周根據(jù)患者耐受程度及心功能恢復(fù)情況酌情增加5 min，直至維持運(yùn)動(dòng)目標(biāo)功率達(dá)30 min，再逐漸將運(yùn)動(dòng)功率降至為0，結(jié)束前空踩2 min；每周進(jìn)行3 次。 （2）彈力帶運(yùn)動(dòng)：利用彈力帶展開(kāi)鍛煉，每次訓(xùn)練8~16 組肌群，并根據(jù)患者個(gè)體情況調(diào)整彈力帶的松緊度，時(shí)間為20 min/次，每周3 次。（3）監(jiān)測(cè)：運(yùn)動(dòng)全程采用無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)患者的血壓變化情況，當(dāng)患者在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)血壓異常、頭暈、胸悶、大汗等癥狀時(shí)，需立即停止訓(xùn)練，并予以相應(yīng)的干預(yù)措施。 持續(xù)干預(yù)3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）心肺功能：分別于干預(yù)前、干預(yù)3 個(gè)月后采用心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試系統(tǒng)測(cè)定患者的peak VO2、無(wú)氧代謝閾值氧耗量 （anaerobic threshold oxygen consumption，VO2AT）；并采用超聲心動(dòng)圖測(cè)定患者的左心房?jī)?nèi)徑（left atrial diameter，LAD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

（2）血管內(nèi)皮功能：分別于干預(yù)前、干預(yù)3 個(gè)月后采集患者5 mL 靜脈血， 以3 000 r/min 的速度離心10 min，獲取血清后，采用硝酸鹽還原酶還原比色法測(cè)定一氧化氮（nitric oxide，NO），采用放射免疫法測(cè)定內(nèi)皮素-1（endothelin-1，ET-1）、降鈣素基因相關(guān)肽（calcitonin gene related peptide，CGRP）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 心肺功能

干預(yù)前， 兩組peak VO2、VO2AT、LAD、LVEDD、LVEF 比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后， 觀察組peak VO2、VO2AT、LVEF 均高于對(duì)照組，LAD、LVEDD 均短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組心肺功能比較（±s）

表1 兩組心肺功能比較（±s）

組別對(duì)照組（n=41）觀察組（n=41）t 值P 值peak VO2[mL/（kg·min）]干預(yù)前 干預(yù)后17.21±2.38 17.36±2.19 0.297 0.767 17.94±2.12 19.85±2.74 3.530 0.001 VO2 AT[mL/（kg·min）]干預(yù)前 干預(yù)后LAD（mm）干預(yù)前 干預(yù)后9.30±2.01 9.44±2.05 0.312 0.756 10.13±1.75 11.68±2.14 3.590 0.001 40.62±4.37 40.19±4.28 0.450 0.654 38.24±3.05 35.17±2.73 4.802 0.000 LVEDD（mm）干預(yù)前 干預(yù)后65.25±8.13 65.73±8.20 0.266 0.791 61.30±5.47 56.32±5.01 4.299 0.000 LVEF（%）干預(yù)前 干預(yù)后35.21±3.08 35.17±3.02 0.059 0.953 38.67±3.54 42.81±4.33 4.740 0.000

2.2 血管內(nèi)皮功能

干預(yù)前，兩組NO、ET-1、CGRP 比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組NO、CGRP 均高于對(duì)照組，ET-1 低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組血管內(nèi)皮功能比較（±s）

表2 兩組血管內(nèi)皮功能比較（±s）

組別對(duì)照組（n=41）觀察組（n=41）t 值P 值NO（μmol/L）干預(yù)前 干預(yù)后34.62±5.73 34.82±5.79 0.157 0.876 77.51±6.28 91.17±6.54 9.647 0.000 ET-1（ng/L）干預(yù)前 干預(yù)后23.48±4.36 24.15±4.07 0.719 0.474 21.25±5.29 18.13±4.03 3.004 0.004 CGRP（mg/L）干預(yù)前 干預(yù)后21.42±6.10 20.79±5.23 0.502 0.617 42.38±8.20 57.76±9.14 8.020 0.000

3 討 論

慢性穩(wěn)定性心力衰竭多表現(xiàn)為心臟功能異常、心室充盈及射血功能受損，與心肌細(xì)胞有氧代謝、炎癥反應(yīng)、交感神經(jīng)紊亂等相關(guān)[6-7]。 運(yùn)動(dòng)康復(fù)是臨床降低慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者病死率的重要方式，但以往常規(guī)運(yùn)動(dòng)方法較為簡(jiǎn)單，且缺乏系統(tǒng)性，不利于患者遠(yuǎn)期預(yù)后，臨床應(yīng)用效果受限[8]。

該研究采用有氧康復(fù)運(yùn)動(dòng)，以心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)設(shè)置訓(xùn)練強(qiáng)度，再根據(jù)患者心功能分級(jí)展開(kāi)踏車運(yùn)動(dòng)， 能夠循序漸進(jìn)地改善患者的心功能循環(huán)，減輕心肌損傷，改善peak VO2、VO2AT、LVEF，進(jìn)而增強(qiáng)心臟收縮、舒張功能，有利于心功能平穩(wěn)恢復(fù)。彈力帶運(yùn)動(dòng)能夠增強(qiáng)患者的骨骼肌功能， 提高運(yùn)動(dòng)耐力，預(yù)防病情反復(fù)。 另外，該研究在患者進(jìn)行有氧康復(fù)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中采用無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)患者的血壓變化情況，并據(jù)此調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及運(yùn)動(dòng)量，可提高運(yùn)動(dòng)安全性，確保訓(xùn)練方案長(zhǎng)期穩(wěn)定實(shí)施。 同時(shí)，長(zhǎng)期、規(guī)律性的有氧康復(fù)運(yùn)動(dòng)能夠改善患者的血管內(nèi)皮舒張功能，增加心肌灌注，降低外周血管阻力，有效激活神經(jīng)內(nèi)分泌功能，進(jìn)而降低患者的再住院率，有利于預(yù)后。有研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)皮功能障礙與心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[9]。 心力衰竭患者存在多器官缺血、缺氧，會(huì)損傷血管內(nèi)皮功能，進(jìn)而導(dǎo)致病情加重，形成惡心循環(huán)， 而NO、ET-1、CGRP 是臨床評(píng)估血管內(nèi)皮功能的重要指標(biāo)。 該研究結(jié)果顯示， 觀察組peak VO2、VO2AT、LVEF、NO、CGRP 均高于對(duì)照組，LAD、LVEDD均短于對(duì)照組，ET-1 低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示有氧康復(fù)運(yùn)動(dòng)在慢性心力衰竭患者中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，原因在于心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以判斷慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者的病情嚴(yán)重程度、最大運(yùn)動(dòng)耐力等，并以peak VO2、VO2AT 作為常用評(píng)估指標(biāo)[10]。 然而該研究納入樣本量較少、觀察時(shí)間較短，試驗(yàn)結(jié)果可能出現(xiàn)一定偏差， 臨床仍需擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)觀察時(shí)間，以此進(jìn)一步證實(shí)有氧康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者的影響。

綜上所述，有氧康復(fù)運(yùn)動(dòng)在慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者中的應(yīng)用效果良好，能夠有效促進(jìn)患者心肺功能恢復(fù)，改善血管內(nèi)皮功能，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。