吳偉華，吳奮

（1.湛江市霞山區(qū)解放街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心骨傷科，廣東湛江 524000；2.湛江市霞山骨傷科醫(yī)院骨傷科，廣東湛江 524000）

脛骨平臺(tái)骨折是發(fā)病率較高的一類創(chuàng)傷性骨折疾病，在全身骨折當(dāng)中占比約為1%，該類骨折的發(fā)生主要與受到外力作用有關(guān)， 股骨踝撞擊脛骨平臺(tái)，并在旋轉(zhuǎn)、 壓縮等相關(guān)作用力的影響下出現(xiàn)平臺(tái)壓縮，甚至劈裂和粉碎，在交通意外事故、運(yùn)動(dòng)損傷或意外墜落中較為常見。中老年人由于具有不同程度的骨質(zhì)疏松，因此在意外跌倒或交通事故中極易發(fā)生脛骨平臺(tái)骨折。 脛骨平臺(tái)骨折也是一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于脛骨平臺(tái)面軟骨面受損嚴(yán)重，關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)水腫及關(guān)節(jié)腔積血，若患者未及時(shí)妥善進(jìn)行治療，極易引起膝關(guān)節(jié)力線不穩(wěn)以及膝關(guān)節(jié)畸形等情況，部分病情嚴(yán)重者還可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙，影響患者的生活及工作，降低生存質(zhì)量。 臨床常采取手術(shù)方案治療脛骨平臺(tái)骨折，然而術(shù)后仍具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，如常見的關(guān)節(jié)粘連及關(guān)節(jié)僵硬等，對(duì)于患者預(yù)后造成影響[1]。因此，患者術(shù)后進(jìn)行有效的康復(fù)鍛煉是促使其關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和避免關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生的重要手段。術(shù)后常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練具有一定的隨意性和盲目性，未能結(jié)合患者的恢復(fù)情況、耐受度等調(diào)整訓(xùn)練方案。 階梯式康復(fù)訓(xùn)練是規(guī)范性及程序性的功能鍛煉，是對(duì)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的升級(jí)和優(yōu)化，可結(jié)合患者術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。 基于此，該文將分析脛骨平臺(tái)骨折患者術(shù)后采用階梯式康復(fù)訓(xùn)練的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取該院48 例脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。 觀察組24 例，男13例，女11 例；年齡26～69 歲，平均年齡（40.7±0.5）歲；骨折原因：交通意外傷14 例，暴力傷6 例，其他原因4 例；Schatzker 分型：I 型15 例，Ⅱ型9 例。 對(duì)照組24例， 男12 例， 女12 例； 年齡24～68 歲， 平均年齡（40.6±0.5）歲；骨折原因：交通意外傷15 例，暴力傷5例，其他原因4 例；Schatzker 分型：I 型14 例，Ⅱ型10例。 兩組基礎(chǔ)資料比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者通過CT、MRI 等影像學(xué)檢查確診屬于脛骨平臺(tái)骨折；（2）患者對(duì)手術(shù)方案、訓(xùn)練方案等知曉并簽署知情同意書；（3）患者的臨床資料完整，并可配合完成術(shù)后的隨訪觀察與療效評(píng)估等工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并重要臟器功能障礙者；（2）合并精神疾病或認(rèn)知障礙等無法進(jìn)行正常語(yǔ)言溝通交流者；（3）合并凝血功能障礙者；（4）處于妊娠或哺乳階段的女性患者；（5）合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；（6）屬于開放性骨折或復(fù)發(fā)性骨折者。

1.3 方法

對(duì)照組術(shù)后采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后無痛狀態(tài)或輕微疼痛狀態(tài)下進(jìn)行訓(xùn)練，指導(dǎo)患者做股四頭肌收縮練習(xí)、關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)練習(xí)以及關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)等，15～30 min/次，3 次/d，結(jié)合患者的耐受情況適度調(diào)整訓(xùn)練量以及時(shí)間。 告知患者出院后堅(jiān)持完成康復(fù)鍛煉。

觀察組術(shù)后采用階梯式康復(fù)訓(xùn)練。（1）第一階段：患者術(shù)后3 d 開始進(jìn)行早期鍛煉，并持續(xù)鍛煉約1～2周。首先患者取平臥位，協(xié)助患者抬高患肢，小腿下方用軟墊墊起， 幫助患者完成趾屈及踝關(guān)節(jié)背伸練習(xí)，根據(jù)患者耐受情況決定訓(xùn)練的次數(shù)以及時(shí)間?；颊弑３制脚P體位，伸直膝關(guān)節(jié)及背伸踝關(guān)節(jié)，使大腿肌肉充分緊繃，進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，抬高并堅(jiān)持5 s 后放下，連續(xù)訓(xùn)練5 次。 結(jié)合患者疼痛程度及耐受情況，循序漸進(jìn)地進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，15～30 min/次，3 次/d。 （2）第二階段：患者第一階段訓(xùn)練結(jié)束后進(jìn)入第二階段訓(xùn)練，約術(shù)后3～8 周，主要為主動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈曲及伸展鍛煉，每個(gè)動(dòng)作堅(jiān)持約10～15 s，3 次/d，訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)以患者關(guān)節(jié)出現(xiàn)酸脹感為宜?；颊咝g(shù)后6 周左右可進(jìn)行沙袋配重鍛煉，保持仰臥體位，患者小腿前側(cè)捆綁沙袋進(jìn)行配重，以3 kg 為最初的訓(xùn)練量，之后逐步調(diào)整重量至8 kg 左右， 結(jié)合患者的耐受情況可適當(dāng)調(diào)整沙袋重量，通過健側(cè)肢體活動(dòng)來帶動(dòng)患側(cè)肢體進(jìn)行活動(dòng)，30 min/次，3 次/d。 結(jié)合其恢復(fù)情況逐步借助拐杖或者助行器等協(xié)助患者完成適當(dāng)?shù)南麓不顒?dòng)，從身體轉(zhuǎn)移訓(xùn)練開始，過渡到站立訓(xùn)練以及緩步行走訓(xùn)練。（3）第三階段：患者第二階段訓(xùn)練完成后進(jìn)入到第三階段訓(xùn)練，約術(shù)后3～6 個(gè)月，主要為下蹲鍛煉以及壓腿鍛煉等，30 min/次，3 次/d。 定期評(píng)估其康復(fù)情況，并對(duì)肌力訓(xùn)練計(jì)劃進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

兩組均持續(xù)訓(xùn)練6 個(gè)月。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）分別于干預(yù)前后評(píng)價(jià)兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能。采用Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分(Lysholm knee scores，LKS)進(jìn)行評(píng)估，包括疼痛度、行走能力、屈曲能力以及腫脹程度，得分越高表示關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。（2）分別于干預(yù)前后評(píng)價(jià)兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。 優(yōu)：膝關(guān)節(jié)局部疼痛癥狀消失，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)伸展較訓(xùn)練前恢復(fù)≥80%，日?？蛇M(jìn)行正常行走活動(dòng)；良：膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀顯著緩解，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)伸展較訓(xùn)練前恢復(fù)60%~79%，但仍需借助拐杖行走；中：膝關(guān)節(jié)有輕度或中度疼痛感，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)伸展較訓(xùn)練前恢復(fù)40%~59%，但仍需他人攙扶進(jìn)行活動(dòng)；差：膝關(guān)節(jié)疼痛感強(qiáng)烈，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)伸展較治療前恢復(fù)＜40%，無法進(jìn)行生活自理?？們?yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100.00%。（3）分別于干預(yù)前后評(píng)價(jià)兩組患者的疼痛程度及生活自理能力情況。采用視覺模擬評(píng)分法 （visual analogue scale，VAS）和日常生活能力量表 （activities of daily living，ADL）進(jìn)行評(píng)估，其中VAS 評(píng)分為0～10 分，分值與疼痛程度呈正比；ADL 評(píng)分為0～100 分，分值與生活自理能力呈正比。（4）比較兩組的術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，包括骨折愈合時(shí)間、石膏固定天數(shù)及術(shù)后住院天數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 膝關(guān)節(jié)功能組間對(duì)比

干預(yù)前，兩組的LKS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的LKS 評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組的LKS 評(píng)分高于對(duì)照組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 LKS 評(píng)分組間對(duì)比[（±s），分]

表1 LKS 評(píng)分組間對(duì)比[（±s），分]

組別干預(yù)前干預(yù)后t 值 P 值觀察組（n=24）對(duì)照組（n=24）t 值P 值42.16±3.15 42.20±3.13 0.729 0.518 90.62±5.16 76.26±3.95 9.365 0.000 19.695 13.152 0.000 0.000

2.2 膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率組間對(duì)比

觀察組的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為91.67%，高于對(duì)照組的79.17%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率組間對(duì)比[n(%)]

2.3 疼痛程度及生活自理能力組間對(duì)比

干預(yù)前，兩組的VAS、ADL 評(píng)分對(duì)比，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的VAS、ADL 評(píng)分均優(yōu)于干預(yù)前，且觀察組的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，ADL 評(píng)分高于對(duì)照組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 見表3。

表3 VAS、ADL 評(píng)分組間對(duì)比[（±s），分]

表3 VAS、ADL 評(píng)分組間對(duì)比[（±s），分]

注:與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05

組別VAS干預(yù)前 干預(yù)后ADL干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=24）對(duì)照組（n=24）t 值P 值6.38±1.08 6.37±1.10 0.305 0.295 1.22±0.25a 2.69±0.39a 4.038 0.013 35.16±2.29 35.18±2.30 0.197 0.825 82.62±5.19a 65.35±5.20a 8.632 0.000

2.4 術(shù)后康復(fù)進(jìn)程指標(biāo)組間對(duì)比

觀察組術(shù)后的骨折愈合時(shí)間、石膏固定天數(shù)以及住院天數(shù)均短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 術(shù)后康復(fù)進(jìn)程指標(biāo)組間對(duì)比[（±s），d]

表4 術(shù)后康復(fù)進(jìn)程指標(biāo)組間對(duì)比[（±s），d]

組別骨折愈合時(shí)間石膏固定天數(shù) 住院天數(shù)觀察組（n=24）對(duì)照組（n=24）t 值P 值43.62±3.85 49.69±8.06 5.063 0.006 47.96±4.69 56.35±6.16 8.635 0.001 12.63±2.53 17.96±3.58 6.362 0.004

3 討 論

近年來脛骨平臺(tái)骨折的發(fā)病率較高，且患者的骨折類型和情況較為復(fù)雜，臨床主要通過切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，能夠獲得較為滿意的復(fù)位效果[2]。然而內(nèi)固定術(shù)后仍然可能發(fā)生并發(fā)癥， 如膝關(guān)節(jié)功能障礙、關(guān)節(jié)僵硬等，影響患者的手術(shù)療效，不利于術(shù)后自理能力和生存質(zhì)量的改善。 因此，針對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者還需做好術(shù)后的科學(xué)指導(dǎo)與干預(yù)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

階梯式康復(fù)訓(xùn)練是指在術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行早期階段式的個(gè)體化功能康復(fù)鍛煉，促使患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，在訓(xùn)練期間首先對(duì)患者的實(shí)際病情狀況做全面細(xì)致的評(píng)估，結(jié)合耐受程度以及手術(shù)情況等制定周密完善的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方案，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的改善和恢復(fù)[3-5]。 在訓(xùn)練過程中結(jié)合其具體的耐受度和恢復(fù)情況，對(duì)訓(xùn)練方案內(nèi)容進(jìn)行及時(shí)靈活的調(diào)整，并制定個(gè)體化的康復(fù)目標(biāo)，從而使患者不同階段的康復(fù)訓(xùn)練成果得到充分的鞏固，確保其膝關(guān)節(jié)功能盡早恢復(fù)[6-8]。從該次的研究結(jié)果來看，觀察組通過指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)行階梯式康復(fù)訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率較對(duì)照組大幅度提升，LKS 評(píng)分在訓(xùn)練后明顯提升， 且高于同期對(duì)照組，表明階梯式康復(fù)訓(xùn)練能夠有效促進(jìn)脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能的改善與恢復(fù)。 與此同時(shí)，在訓(xùn)練后觀察組的膝關(guān)節(jié)疼痛程度評(píng)分以及生活自理能力評(píng)分均獲得明顯改善，且評(píng)估結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組，表明階梯式康復(fù)訓(xùn)練可提升脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者的生活質(zhì)量，對(duì)緩解疼痛癥狀以及預(yù)防膝關(guān)節(jié)功能障礙等方面起到重要作用。

綜上所述，脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者采用階梯式康復(fù)訓(xùn)練，可促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，緩解疼痛癥狀，提高患者的自理能力。