吳偉華，吳奮

（1.湛江市霞山區(qū)解放街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心骨傷科，廣東湛江 524000；2.湛江市霞山骨傷科醫(yī)院骨傷科，廣東湛江 524000）

脛骨平臺骨折是發(fā)病率較高的一類創(chuàng)傷性骨折疾病，在全身骨折當中占比約為1%，該類骨折的發(fā)生主要與受到外力作用有關(guān)， 股骨踝撞擊脛骨平臺，并在旋轉(zhuǎn)、 壓縮等相關(guān)作用力的影響下出現(xiàn)平臺壓縮，甚至劈裂和粉碎，在交通意外事故、運動損傷或意外墜落中較為常見。中老年人由于具有不同程度的骨質(zhì)疏松，因此在意外跌倒或交通事故中極易發(fā)生脛骨平臺骨折。 脛骨平臺骨折也是一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于脛骨平臺面軟骨面受損嚴重，關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)水腫及關(guān)節(jié)腔積血，若患者未及時妥善進行治療，極易引起膝關(guān)節(jié)力線不穩(wěn)以及膝關(guān)節(jié)畸形等情況，部分病情嚴重者還可導致膝關(guān)節(jié)功能障礙，影響患者的生活及工作，降低生存質(zhì)量。 臨床常采取手術(shù)方案治療脛骨平臺骨折，然而術(shù)后仍具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，如常見的關(guān)節(jié)粘連及關(guān)節(jié)僵硬等，對于患者預(yù)后造成影響[1]。因此，患者術(shù)后進行有效的康復(fù)鍛煉是促使其關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和避免關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生的重要手段。術(shù)后常規(guī)康復(fù)訓練具有一定的隨意性和盲目性，未能結(jié)合患者的恢復(fù)情況、耐受度等調(diào)整訓練方案。 階梯式康復(fù)訓練是規(guī)范性及程序性的功能鍛煉，是對常規(guī)康復(fù)訓練的升級和優(yōu)化，可結(jié)合患者術(shù)后恢復(fù)情況進行個體化康復(fù)訓練指導。 基于此，該文將分析脛骨平臺骨折患者術(shù)后采用階梯式康復(fù)訓練的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取該院48 例脛骨平臺骨折術(shù)后患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為兩組。 觀察組24 例，男13例，女11 例；年齡26～69 歲，平均年齡（40.7±0.5）歲；骨折原因：交通意外傷14 例，暴力傷6 例，其他原因4 例；Schatzker 分型：I 型15 例，Ⅱ型9 例。 對照組24例， 男12 例， 女12 例； 年齡24～68 歲， 平均年齡（40.6±0.5）歲；骨折原因：交通意外傷15 例，暴力傷5例，其他原因4 例；Schatzker 分型：I 型14 例，Ⅱ型10例。 兩組基礎(chǔ)資料比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入、排除標準

納入標準：（1）患者通過CT、MRI 等影像學檢查確診屬于脛骨平臺骨折；（2）患者對手術(shù)方案、訓練方案等知曉并簽署知情同意書；（3）患者的臨床資料完整，并可配合完成術(shù)后的隨訪觀察與療效評估等工作。排除標準：（1）合并重要臟器功能障礙者；（2）合并精神疾病或認知障礙等無法進行正常語言溝通交流者；（3）合并凝血功能障礙者；（4）處于妊娠或哺乳階段的女性患者；（5）合并嚴重器質(zhì)性病變者；（6）屬于開放性骨折或復(fù)發(fā)性骨折者。

1.3 方法

對照組術(shù)后采用常規(guī)康復(fù)訓練。術(shù)后無痛狀態(tài)或輕微疼痛狀態(tài)下進行訓練，指導患者做股四頭肌收縮練習、關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)練習以及關(guān)節(jié)屈伸練習等，15～30 min/次，3 次/d，結(jié)合患者的耐受情況適度調(diào)整訓練量以及時間。 告知患者出院后堅持完成康復(fù)鍛煉。

觀察組術(shù)后采用階梯式康復(fù)訓練。（1）第一階段：患者術(shù)后3 d 開始進行早期鍛煉，并持續(xù)鍛煉約1～2周。首先患者取平臥位，協(xié)助患者抬高患肢，小腿下方用軟墊墊起， 幫助患者完成趾屈及踝關(guān)節(jié)背伸練習，根據(jù)患者耐受情況決定訓練的次數(shù)以及時間。患者保持平臥體位，伸直膝關(guān)節(jié)及背伸踝關(guān)節(jié)，使大腿肌肉充分緊繃，進行直腿抬高訓練，抬高并堅持5 s 后放下，連續(xù)訓練5 次。 結(jié)合患者疼痛程度及耐受情況，循序漸進地進行被動關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，15～30 min/次，3 次/d。 （2）第二階段：患者第一階段訓練結(jié)束后進入第二階段訓練，約術(shù)后3～8 周，主要為主動膝關(guān)節(jié)屈曲及伸展鍛煉，每個動作堅持約10～15 s，3 次/d，訓練時長以患者關(guān)節(jié)出現(xiàn)酸脹感為宜?；颊咝g(shù)后6 周左右可進行沙袋配重鍛煉，保持仰臥體位，患者小腿前側(cè)捆綁沙袋進行配重，以3 kg 為最初的訓練量，之后逐步調(diào)整重量至8 kg 左右， 結(jié)合患者的耐受情況可適當調(diào)整沙袋重量，通過健側(cè)肢體活動來帶動患側(cè)肢體進行活動，30 min/次，3 次/d。 結(jié)合其恢復(fù)情況逐步借助拐杖或者助行器等協(xié)助患者完成適當?shù)南麓不顒?，從身體轉(zhuǎn)移訓練開始，過渡到站立訓練以及緩步行走訓練。（3）第三階段：患者第二階段訓練完成后進入到第三階段訓練，約術(shù)后3～6 個月，主要為下蹲鍛煉以及壓腿鍛煉等，30 min/次，3 次/d。 定期評估其康復(fù)情況，并對肌力訓練計劃進行適當調(diào)整。

兩組均持續(xù)訓練6 個月。

1.4 評價標準

（1）分別于干預(yù)前后評價兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能。采用Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分(Lysholm knee scores，LKS)進行評估，包括疼痛度、行走能力、屈曲能力以及腫脹程度，得分越高表示關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。（2）分別于干預(yù)前后評價兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。 優(yōu)：膝關(guān)節(jié)局部疼痛癥狀消失，膝關(guān)節(jié)活動伸展較訓練前恢復(fù)≥80%，日?？蛇M行正常行走活動；良：膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀顯著緩解，膝關(guān)節(jié)活動伸展較訓練前恢復(fù)60%~79%，但仍需借助拐杖行走；中：膝關(guān)節(jié)有輕度或中度疼痛感，膝關(guān)節(jié)活動伸展較訓練前恢復(fù)40%~59%，但仍需他人攙扶進行活動；差：膝關(guān)節(jié)疼痛感強烈，膝關(guān)節(jié)活動伸展較治療前恢復(fù)＜40%，無法進行生活自理?？們?yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100.00%。（3）分別于干預(yù)前后評價兩組患者的疼痛程度及生活自理能力情況。采用視覺模擬評分法 （visual analogue scale，VAS）和日常生活能力量表 （activities of daily living，ADL）進行評估，其中VAS 評分為0～10 分，分值與疼痛程度呈正比；ADL 評分為0～100 分，分值與生活自理能力呈正比。（4）比較兩組的術(shù)后康復(fù)進程，包括骨折愈合時間、石膏固定天數(shù)及術(shù)后住院天數(shù)。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（±s）表示，組間比較行t 檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 膝關(guān)節(jié)功能組間對比

干預(yù)前，兩組的LKS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的LKS 評分均高于干預(yù)前，且觀察組的LKS 評分高于對照組， 組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 LKS 評分組間對比[（±s），分]

表1 LKS 評分組間對比[（±s），分]

組別干預(yù)前干預(yù)后t 值 P 值觀察組（n=24）對照組（n=24）t 值P 值42.16±3.15 42.20±3.13 0.729 0.518 90.62±5.16 76.26±3.95 9.365 0.000 19.695 13.152 0.000 0.000

2.2 膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率組間對比

觀察組的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為91.67%，高于對照組的79.17%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率組間對比[n(%)]

2.3 疼痛程度及生活自理能力組間對比

干預(yù)前，兩組的VAS、ADL 評分對比，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的VAS、ADL 評分均優(yōu)于干預(yù)前，且觀察組的VAS 評分低于對照組，ADL 評分高于對照組， 組間差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。 見表3。

表3 VAS、ADL 評分組間對比[（±s），分]

表3 VAS、ADL 評分組間對比[（±s），分]

注:與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05

組別VAS干預(yù)前 干預(yù)后ADL干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=24）對照組（n=24）t 值P 值6.38±1.08 6.37±1.10 0.305 0.295 1.22±0.25a 2.69±0.39a 4.038 0.013 35.16±2.29 35.18±2.30 0.197 0.825 82.62±5.19a 65.35±5.20a 8.632 0.000

2.4 術(shù)后康復(fù)進程指標組間對比

觀察組術(shù)后的骨折愈合時間、石膏固定天數(shù)以及住院天數(shù)均短于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 術(shù)后康復(fù)進程指標組間對比[（±s），d]

表4 術(shù)后康復(fù)進程指標組間對比[（±s），d]

組別骨折愈合時間石膏固定天數(shù) 住院天數(shù)觀察組（n=24）對照組（n=24）t 值P 值43.62±3.85 49.69±8.06 5.063 0.006 47.96±4.69 56.35±6.16 8.635 0.001 12.63±2.53 17.96±3.58 6.362 0.004

3 討 論

近年來脛骨平臺骨折的發(fā)病率較高，且患者的骨折類型和情況較為復(fù)雜，臨床主要通過切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進行治療，能夠獲得較為滿意的復(fù)位效果[2]。然而內(nèi)固定術(shù)后仍然可能發(fā)生并發(fā)癥， 如膝關(guān)節(jié)功能障礙、關(guān)節(jié)僵硬等，影響患者的手術(shù)療效，不利于術(shù)后自理能力和生存質(zhì)量的改善。 因此，針對脛骨平臺骨折患者還需做好術(shù)后的科學指導與干預(yù)，促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

階梯式康復(fù)訓練是指在術(shù)后指導患者進行早期階段式的個體化功能康復(fù)鍛煉，促使患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，在訓練期間首先對患者的實際病情狀況做全面細致的評估，結(jié)合耐受程度以及手術(shù)情況等制定周密完善的術(shù)后康復(fù)訓練方案，促進膝關(guān)節(jié)功能的改善和恢復(fù)[3-5]。 在訓練過程中結(jié)合其具體的耐受度和恢復(fù)情況，對訓練方案內(nèi)容進行及時靈活的調(diào)整，并制定個體化的康復(fù)目標，從而使患者不同階段的康復(fù)訓練成果得到充分的鞏固，確保其膝關(guān)節(jié)功能盡早恢復(fù)[6-8]。從該次的研究結(jié)果來看，觀察組通過指導患者術(shù)后進行階梯式康復(fù)訓練，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率較對照組大幅度提升，LKS 評分在訓練后明顯提升， 且高于同期對照組，表明階梯式康復(fù)訓練能夠有效促進脛骨平臺骨折術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能的改善與恢復(fù)。 與此同時，在訓練后觀察組的膝關(guān)節(jié)疼痛程度評分以及生活自理能力評分均獲得明顯改善，且評估結(jié)果優(yōu)于對照組，表明階梯式康復(fù)訓練可提升脛骨平臺骨折術(shù)后患者的生活質(zhì)量，對緩解疼痛癥狀以及預(yù)防膝關(guān)節(jié)功能障礙等方面起到重要作用。

綜上所述，脛骨平臺骨折術(shù)后患者采用階梯式康復(fù)訓練，可促進患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，緩解疼痛癥狀，提高患者的自理能力。