王洪霞

（上海赫爾森康復(fù)醫(yī)院綜合康復(fù)科，上海 201615）

腦梗死又被稱為缺血性腦卒中，是指由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死、腦軟化。該病多發(fā)生于中老年群體。腦梗死具有較高的發(fā)病率、致死率，且患者預(yù)后普遍較差，可合并多種并發(fā)癥，會(huì)對(duì)患者的康復(fù)造成不利影響。 其中，吞咽障礙則屬于腦梗死最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，此并發(fā)癥會(huì)對(duì)患者的進(jìn)食造成影響，不利于患者的營(yíng)養(yǎng)攝入，同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嗆咳、誤吸等情況，嚴(yán)重者則會(huì)造成患者窒息。因此，在腦梗死患者發(fā)生吞咽障礙以后， 臨床需及時(shí)對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，以降低吞咽障礙對(duì)患者造成的不利影響。既往臨床針對(duì)腦梗死后吞咽障礙患者多予以吞咽訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)，雖然能取得一定的效果，但整體效果欠佳。表面肌電生物反饋訓(xùn)練是生物反饋療法的一種，其利用表面電極對(duì)肌肉的舒縮情況進(jìn)行反饋，患者根據(jù)反饋信號(hào)對(duì)肌肉活動(dòng)進(jìn)行控制，從而使肌肉收縮力量增強(qiáng)。有研究報(bào)道，表面肌電生物反饋訓(xùn)練能夠幫助改善慢性吞咽障礙患者的吞咽功能[1]。 基于此，該研究選取該院2019 年9 月—2020 年9 月收治的80 例腦梗死后吞咽障礙患者為對(duì)象，分析吞咽訓(xùn)練聯(lián)合表面肌電生物反饋訓(xùn)練對(duì)患者吞咽功能的改善效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院接受治療的腦梗死后吞咽障礙患者共80 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合腦梗死后吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者及其家屬同意加入該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重疾病者；既往有吞咽障礙病史者；精神病史者；診治資料不完整者。 根據(jù)干預(yù)方法的不同分為觀察組和對(duì)照組，各40 例。 對(duì)照組男28 例，女12例；年齡46~73 歲，平均年齡（56.68±4.35）歲。 觀察組男26 例，女14 例；年齡46~74 歲，平均年齡（56.72±4.22）歲。 兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

采用吞咽訓(xùn)練。 （1）頰肌、喉部運(yùn)動(dòng)。 指導(dǎo)患者微張口后閉合， 確保雙頰部可留存氣體并進(jìn)行鼓腮，之后再通過(guò)呼氣方式緩慢吐出氣體。同時(shí)指導(dǎo)患者頭部前伸，使頜下肌可以伸展2~3 s，而后通過(guò)頜下向上用力，期間要指導(dǎo)患者低頭，并使舌頭可以抵住上顎。每次訓(xùn)練20 min，每日2 次。（2）舌部運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者伸出舌頭，并使舌頭左右擺動(dòng)，用舌尖舔上唇、下唇，然后抵壓腭部，持續(xù)訓(xùn)練20 次。 每次訓(xùn)練10 min，每日2 次。（3）冰刺激。使用棉棒蘸冰水對(duì)患者的咽顎部進(jìn)行刺激，刺激后指導(dǎo)患者重復(fù)進(jìn)行吞咽動(dòng)作。 每次訓(xùn)練10 min 每日1 次。（4）攝食訓(xùn)練。患者取軀體呈30°仰臥位，確保其頭部前屈，之后對(duì)患者進(jìn)行喂食，將食物送至患者健側(cè)舌后部， 每口進(jìn)食量在5~20 mL，每次間隔30 s。每次訓(xùn)練30 min，每日2 次。連續(xù)干預(yù)4個(gè)月。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用表面肌電生物反饋訓(xùn)練。使用生物刺激反饋儀[Thought technology Ltd.， 型號(hào)：Myotrac-9800，國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2014 第2261527 號(hào)]進(jìn)行治療，協(xié)助患者取坐位，之后在患者舌骨、甲狀軟骨間放置兩個(gè)表面電極， 并在下頜角放置接地電極，結(jié)合患者實(shí)際情況確定刺激強(qiáng)度，每次治療20 min，每日治療2 次，持續(xù)治療10 d 后休息2 d，而后再進(jìn)行下次治療。 連續(xù)干預(yù)4 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床效果。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：干預(yù)后，患者吞咽功能恢復(fù)，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定為Ⅰ級(jí)；有效：干預(yù)后，患者吞咽功能有所改善，但飲食存在嗆咳，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定為Ⅱ級(jí)或相較于治療前提高Ⅰ級(jí)； 無(wú)效：干預(yù)后，患者吞咽功能改善不明顯，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)無(wú)變化。 總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

（2）吞咽功能改善情況。 采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表（standardized swallowing assessment，SSA）對(duì)患者干預(yù)前后的吞咽功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分18~46 分，分值越高表明吞咽功能越差。同時(shí)采用視頻吞咽障礙造影評(píng)分量表 （videofluoroscopic dysphagia scale，VDS）對(duì)患者干預(yù)前后的吞咽功能障礙進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分0~100分，分值越高表明患者吞咽功能障礙程度越大。

（3）生活質(zhì)量。 使用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS item short from health survey，SF-36） 對(duì)干預(yù)前后患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，包括生理機(jī)能、生理職能、社會(huì)功能、活力共4 個(gè)維度，分值越高表明患者生活質(zhì)量越高[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，分別采用χ2、t 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 對(duì)比兩組患者干預(yù)后的臨床效果

干預(yù)后，觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比兩組干預(yù)效果

2.2 對(duì)比兩組患者干預(yù)前后的SSA、VDS 評(píng)分

干預(yù)前，兩組患者的SSA、VDS 評(píng)分對(duì)比，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 干預(yù)后，兩組患者的SSA、VDS 評(píng)分均較同組干預(yù)前降低， 且觀察組上述評(píng)分均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比兩組患者干預(yù)前后的SSA、VDS 評(píng)分[（±s），分]

表2 對(duì)比兩組患者干預(yù)前后的SSA、VDS 評(píng)分[（±s），分]

組別對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值SSA 評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后t 值P 值VDS 評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后36.2±2.2 36.4±2.1 0.416 0.679 28.7±1.5 23.6±1.1 17.341 0.000 17.814 34.149 0.000 0.000 62.5±3.1 62.7±3.3 0.279 0.781 54.7±2.9 48.6±2.2 10.599 0.000 t 值 P 值11.621 22.485 0.000 0.000

2.3 對(duì)比兩組患者干預(yù)后的SF-36 評(píng)分

觀察組患者干預(yù)后的各項(xiàng)SF-36 評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 對(duì)比兩組患者干預(yù)后的SF-36 評(píng)分[（±s），分]

表3 對(duì)比兩組患者干預(yù)后的SF-36 評(píng)分[（±s），分]

組別對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值生理機(jī)能干預(yù)前 干預(yù)后生理職能干預(yù)前 干預(yù)后社會(huì)功能干預(yù)前 干預(yù)后50.5±3.7 50.7±3.5 0.248 0.805 63.1±4.4 75.4±5.6 10.923 0.000 51.8±2.2 51.6±2.1 0.416 0.679 65.4±4.1 73.3±6.2 6.722 0.000 54.8±1.8 55.1±1.7 0.766 0.446 70.5±3.4 72.6±4.1 2.494 0.015活力干預(yù)前 干預(yù)后52.7±2.4 53.2±2.2 0.971 0.334 66.8±5.9 70.6±6.2 2.808 0.006

3 討 論

腦梗死在臨床上有著較高的發(fā)病率，且好發(fā)于中老年人群，其發(fā)病與酗酒、高血壓、飲食不當(dāng)?shù)榷喾N因素密切相關(guān)[3]。該病患者容易合并多種并發(fā)癥，其中，吞咽障礙的發(fā)生率較高，占30%~40%，該并發(fā)癥往往會(huì)對(duì)患者的預(yù)后恢復(fù)造成不利影響，并會(huì)嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量。臨床實(shí)踐表明[4]，吞咽障礙會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、脫水等情況，同時(shí)還會(huì)誘發(fā)吸入性肺炎等疾病，使患者的病死率顯著增加。因此，臨床應(yīng)針對(duì)腦梗死并發(fā)吞咽障礙患者實(shí)施及時(shí)、科學(xué)、有效的干預(yù)，以降低患者的吞咽障礙程度，改善其吞咽功能。以往臨床針對(duì)該病患者多采用常規(guī)吞咽訓(xùn)練，該訓(xùn)練方法主要涉及頰肌、喉部運(yùn)動(dòng)、舌部運(yùn)動(dòng)、冰刺激以及攝食訓(xùn)練等內(nèi)容[5]。臨床實(shí)踐表明，該訓(xùn)練方法雖然可以取得一定的臨床效果，但仍然有部分患者的療效欠佳。

生物反饋療法誕生于20 世紀(jì)中葉的美國(guó)， 而表面肌電生物反饋訓(xùn)練則是建立在其系統(tǒng)論、 控制論、學(xué)習(xí)論的理論基礎(chǔ)之上， 通過(guò)特殊的學(xué)習(xí)及訓(xùn)練，使人能夠隨意控制器官的活動(dòng)，從而促進(jìn)病理狀態(tài)得到改善，并使機(jī)體逐漸恢復(fù)至健康狀態(tài)[6]。 有研究指出，表面肌電生物反饋訓(xùn)練的作用機(jī)制是借助測(cè)量與放大肌肉收縮、松弛后的肌電神經(jīng)信號(hào)，同時(shí)將該信號(hào)活動(dòng)轉(zhuǎn)化為視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)，從而使患者通過(guò)感官感知到肌肉功能的變化[7]。在該研究中，對(duì)患者的喉部肌肉進(jìn)行表面肌電生物反饋訓(xùn)練，能夠逐漸改善機(jī)體受損神經(jīng)功能，并能增強(qiáng)肌肉的收縮功能。另外，肌電生物反饋本質(zhì)上屬于人體大腦皮層在實(shí)施肌肉自主收縮活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的重復(fù)刺激，而在重復(fù)刺激的支持下，刺激本身有助于患者逐漸形成條件反射，條件反射的形成則能促進(jìn)人體腦部重構(gòu)吞咽反射通路，繼而顯著促進(jìn)患者吞咽功能得到改善。 在臨床實(shí)踐中，表面肌電生物反饋訓(xùn)練操作方法較為簡(jiǎn)單，而將其同常規(guī)吞咽訓(xùn)練進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，可對(duì)病情的改善起到顯著的促進(jìn)作用，繼而改善患者的生活質(zhì)量，干預(yù)效果理想[8]。 但需要注意的是，臨床在對(duì)該病患者使用表面肌電生物反饋訓(xùn)練療法之前，需要對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)指導(dǎo)，使其可以積極配合該治療，保障治療效果。

該次研究結(jié)果顯示， 觀察組總有效率高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 干預(yù)后， 觀察組SSA、VDS 評(píng)分均低于對(duì)照組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 由此可見(jiàn)，在對(duì)腦梗死后吞咽障礙患者實(shí)施常規(guī)吞咽訓(xùn)練的同時(shí)，聯(lián)合使用表面肌電生物反饋訓(xùn)練療法，可以提高治療效果，促進(jìn)吞咽功能改善。該次研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后，觀察組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）， 表明吞咽訓(xùn)練聯(lián)合表面肌電生物反饋訓(xùn)練能夠明顯提高患者的生活質(zhì)量，這主要是因?yàn)榛颊咄萄使δ艿玫礁纳埔院螅溥M(jìn)食難度顯著降低，且因吞咽功能障礙所影響的機(jī)體功能、職能均得到初步的恢復(fù)及改善。以上結(jié)果表明吞咽訓(xùn)練聯(lián)合表面肌電生物反饋訓(xùn)練對(duì)于腦梗死后吞咽障礙患者具有理想的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，吞咽訓(xùn)練聯(lián)合表面肌電生物反饋訓(xùn)練可以顯著改善腦梗死后吞咽障礙患者的吞咽功能，且能提高患者的生活質(zhì)量，值得進(jìn)一步推廣。