蓋莉莉

（萊西市人民醫(yī)院老年病科，山東青島 266600）

冠心病是我國常見慢性病，主要是由冠狀動脈狹窄或堵塞所致。 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）手術(shù)可快速解除冠狀動脈的狹窄或梗阻，其療效及安全性均得到臨床的廣泛認可，已成為目前臨床治療冠心病的重要方法[1]。目前醫(yī)學界認為冠狀動脈粥樣硬化是冠心病的病理基礎(chǔ)，雖然PCI 手術(shù)能夠解除冠狀動脈梗死，但不能阻斷冠狀動脈粥樣硬化進程，故提倡PCI 術(shù)后心臟康復的重要性[2]。個案管理是一種新型的醫(yī)學管理模式，以個案為中心， 通過多學科協(xié)作管理為患者提供全面、科學、合理的康復方案，持續(xù)不斷滿足患者的健康照護需求，目前已在糖尿病、腫瘤等疾病患者中得到良好的應(yīng)用[3]。 為進一步探究個案管理在老年冠心病PCI 術(shù)后患者心臟康復中的應(yīng)用效果，該文選取2019年5 月—2020 年10 月該院接收的102 例老年冠心病PCI 術(shù)后患者展開研究。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院收治的102 例老年冠心病PCI 術(shù)后患者納入該次研究。 納入標準：（1）均符合《實用內(nèi)科學》[4]中冠心病的診斷標準；（2）年齡均≥60 歲；（3）均行PCI手術(shù)，且術(shù)后病情平穩(wěn)，未合并嚴重的并發(fā)癥；（4）術(shù)后精神狀態(tài)良好，積極配合研究，無聽說障礙，且具有一定的讀寫能力；（5） 對該研究知情且同意。 排除標準：（1）合并嚴重的肺功能不全、心力衰竭、呼吸衰竭、心律失常等急性疾?。唬?）合并嚴重的器官功能損害；（3）合并動脈瘤、肺動脈高壓、骨骼肌肉疾病等限制活動，或存在康復運動禁忌證。 根據(jù)隨機排列法將患者分為常規(guī)組與試驗組，各51 例。 常規(guī)組：男29 例，女22 例；年齡60～80 歲，平均（71.59±3.44）歲；合并高血壓22 例，糖尿病18 例，高脂血癥8 例。 試驗組：男27例，女24 例；年齡60～80 歲，平均（72.36±3.35）歲；合并高血壓25 例，糖尿病17 例，高脂血癥10 例。 兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組采用常規(guī)心臟康復。 指導患者低鹽飲食，限制高脂肪、高膽固醇食物的攝入；告知患者藥物的作用、服用劑量、時間等，并加強對牙齦出血、皮下黏膜出血等出血征象的觀察；術(shù)后早期下床活動，待患者病情穩(wěn)定后可指導其進行有氧運動，3 周后可進行抗阻運動；強調(diào)戒煙的重要性，幫助患者建立戒煙目標，如每周少吸5 根，直至戒煙；關(guān)注患者的情緒變化，針對出現(xiàn)不良情緒的患者，應(yīng)分析其原因，并針對原因進行合理疏導； 囑咐患者隨身攜帶硝酸甘油，當其出現(xiàn)心悸、胸悶、氣促等情況時，應(yīng)立即就地休息，若休息1～2 min 后癥狀無明顯緩解，可舌下含服1 片硝酸甘油， 若休息3～5 min 后癥狀仍無明顯好轉(zhuǎn)，則繼續(xù)含服1 片硝酸甘油，同時撥打120 就醫(yī)。

試驗組在常規(guī)心臟康復基礎(chǔ)上實施個案管理。（1）成立管理小組：由10 名心臟康復相關(guān)專家共同組成PCI 術(shù)后個案管理小組， 包括心內(nèi)科護士長2 名，心內(nèi)科醫(yī)師2 名，康復師1 名，營養(yǎng)師1 名，臨床經(jīng)驗超過5 年的心內(nèi)科責任護士4 名，對PCI 術(shù)后個案管理模式進行探討， 并結(jié)合科室具體情況提出改進意見，最終確定標準化的PCI 術(shù)后個案管理方案，確保管理的科學性及適用性。其中心內(nèi)科護士長負責個案管理方案的制定、 對患者的隨訪及對管理工作的監(jiān)督；心內(nèi)科醫(yī)師主要負責疾病的診療工作、解答患者困惑、參與診療計劃的擬定及康復管理；康復師主要負責對患者運動功能的評估及康復管理；營養(yǎng)師主要負責制定營養(yǎng)處方及康復管理；心內(nèi)科責任護士主要負責康復管理措施的落實。（2）編制記錄文書：在個案管理理論的基礎(chǔ)上，參照權(quán)威文獻，并經(jīng)管理小組審閱，結(jié)合患者反饋意見進行修改，結(jié)合科室實際情況，最終確定統(tǒng)一的個案管理記錄文書。 （3）管理措施落實：①立案：心內(nèi)科護士長于術(shù)后24 h 內(nèi)與患者進行溝通，評估其一般情況及病情，建立個人健康檔案。②管案：根據(jù)評估結(jié)果，小組成員共同分析并制定個性化的心臟康復計劃。營養(yǎng)師根據(jù)患者的飲食習慣及愛好擬定飲食處方；心內(nèi)科責任護士應(yīng)向患者強調(diào)自行停藥、減藥所帶來的危害；康復師結(jié)合患者的病情、日?；顒?、運動耐力等制定運動處方，針對有吸煙依賴性的患者，可指導其以看書、聽音樂、嚼口香糖等方式轉(zhuǎn)移注意力，還可鼓勵患者培養(yǎng)業(yè)余興趣愛好，調(diào)節(jié)自身的心態(tài)；心內(nèi)科護士長做好隨訪工作，及時調(diào)整管理措施。③結(jié)案：定期回訪，逐漸幫助患者完成既定康復目標。④拓案：對于短期內(nèi)配合度良好、無不良心臟事件發(fā)生的患者可允許其到社區(qū)進行心臟康復。

兩組均管理3 個月。

1.3 觀察指標

以干預前后患者的心功能指標及生活質(zhì)量改善情況完成對心臟康復管理效果的評價。

（1）心功能指標：于干預前（PCI 術(shù)后第1 天）、干預后（管理3 個月后）使用Philips IU 22 型彩色多普勒超聲診斷儀測量并計算患者的心臟每搏輸出量（stroke volume，SV）、左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。 （2）生活質(zhì)量：分別于干預前后采用健康狀況調(diào)查簡表 （the MOS item short from health survey，SF-36）進行評估，總分100 分，生活質(zhì)量與分值成正比[5]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 21.0 進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t 檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心功能指標比較

干預前，兩組SV、LVEF 水平比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組SV、LVEF 水平均高于各組干預前， 且試驗組SV、LVEF 水平均高于常規(guī)組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組心功能指標比較（±s）

表1 兩組心功能指標比較（±s）

注：與同組干預前對比，*P＜0.05

組別SV（mL）干預前 干預后LVEF（%）干預前 干預后常規(guī)組（n=51）試驗組（n=51）t 值P 值70.52±5.69 70.33±5.78 0.167 0.867 79.58±6.83*87.51±7.85*5.443 0.001 38.16±3.95 38.34±4.07 0.227 0.821 44.96±4.27*48.07±4.82*3.449 0.001

2.2 兩組生活質(zhì)量比較

干預前，兩組SF-36 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組SF-36 評分均高于各組干預前，且試驗組SF-36 評分高于常規(guī)組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組SF-36 評分比較[（±s），分]

表2 兩組SF-36 評分比較[（±s），分]

注：與同組干預前對比，*P＜0.05

組別干預前 干預后常規(guī)組（n=51）試驗組（n=51）t 值P 值55.63±5.95 55.47±5.83 0.137 0.891 67.73±6.91*79.41±7.63*8.103 0.001

3 討 論

心臟康復是指為恢復心血管疾病患者生理、心理及社會適應(yīng)能力，并幫助其恢復正常角色、地位和獨立生活所采取的一系列措施，目前已有研究證實心臟康復能夠延緩冠狀動脈粥樣硬化進程，降低急性缺血性冠狀動脈事件的發(fā)生率，取得良好預后[6]。 近年來，隨著醫(yī)療水平的不斷提升，心臟康復也逐漸發(fā)展為一個綜合學科，包括PCI 術(shù)后基礎(chǔ)護理、合理膳食、運動康復、 循證用藥等多種內(nèi)容。 但目前在全球范圍內(nèi)PCI 術(shù)后患者心臟康復依從性仍處于較低水平，易對遠期預后產(chǎn)生不良影響，故如何采取積極有效的管理提升患者的心臟康復依從性， 并達到良好的預后，一直是臨床工作者重點探討的課題[7]。

個案管理是針對特定人群，通過采取系統(tǒng)、靈活的方法協(xié)調(diào)醫(yī)療護理過程的一種管理模式，強調(diào)多學科的共同參與，明確個體的健康需求，為其提供全面、高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)[8]。常規(guī)心臟康復強調(diào)住院期間的護理，缺乏后期的隨訪管理。 而個案管理能夠加強出院后的隨訪，為患者提供持續(xù)的、無縫隙的護理服務(wù)， 促使患者長期接受科學合理的心臟康復管理，從而達到促進康復的目的[9]。該研究結(jié)果顯示，干預3 個月后， 試驗組SV、LVEF 水平均高于干預前及常規(guī)組（P＜0.05），提示個案管理能夠在一定程度上改善患者的心功能指標，對心臟康復具有積極影響。 分析其原因在于， 在個案管理中， 由心臟康復相關(guān)專家成立PCI 術(shù)后個案管理小組，共同完成對個案管理模式的評估及管理方案的制定， 確保管理的科學性及適用性；同時明確每位成員的職責，強調(diào)臨床醫(yī)學、康復、營養(yǎng)、護理等多個學科的協(xié)作管理，為患者提供更為全面的醫(yī)療服務(wù)， 有利于提升工作效率及工作質(zhì)量；管理過程中以患者為中心， 充分強調(diào)個體化的差異，結(jié)合其具體情況采取個性化的康復措施，最大程度確?？祻托Ч?，從而改善患者的心功能指標。 個案管理的優(yōu)勢在于能夠為患者提供延續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，通過定期隨訪及時了解患者的心臟康復進程，并對康復方案進行合理的調(diào)整，加強對患者飲食、運動、用藥、心理等多方面的指導，最大程度改善其身心狀態(tài)，達到較好的生活質(zhì)量。該研究結(jié)果顯示，干預3 個月后，試驗組SF-36 評分均高于干預前及常規(guī)組（P＜0.05），提示在常規(guī)心臟康復基礎(chǔ)上實施個案管理能夠幫助患者建立良好的身心狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。 劉曉燕等[10]的研究結(jié)果顯示，干預后，觀察組LVEF、SF-36 評分均高于干預前及常規(guī)組（P＜0.05），與該研究結(jié)果一致，進一步證實個案管理能夠改善患者的心功能及生活質(zhì)量，在PCI 術(shù)后心臟康復中發(fā)揮著重要作用。 但由于該研究選取的樣本數(shù)量較少， 研究結(jié)果存在局限性，故可在今后的研究中擴大樣本量，進行更深入的探討。

綜上所述，個案管理能夠為老年冠心病PCI 術(shù)后患者提供全面、優(yōu)質(zhì)、延續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，改善其心功能及生活質(zhì)量，對其心臟康復具有積極影響。