李竟

先天性心臟病 (CHD)是由于胚胎期心臟及大血管結(jié)構(gòu)和功能異常導(dǎo)致的先天性畸形[1]，我國先天性心臟病發(fā)病率為0.4%～1.2%，其中有33.3%的患兒為重癥先天性心臟病，需手術(shù)治療[2]。由于手術(shù)過程中體外循環(huán)時(shí)間長、全身組織水腫、胸骨切口關(guān)閉困難等往往需要采取臨時(shí)延遲關(guān)胸術(shù)，以緩解心臟受壓、血流動(dòng)力學(xué)紊亂，提升心臟手術(shù)早期成功率[3-4]。但是，此類患兒多先天性能量攝入不足 (拒食或者喂養(yǎng)困難)，營養(yǎng)不良的發(fā)生率達(dá)到48%～58%[5-6]。研究表明[7-8]，延遲關(guān)胸患兒腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充滯后，患兒往往存在胃食管反流及喂養(yǎng)不耐受，術(shù)后早期應(yīng)激反應(yīng)、機(jī)械通氣狀態(tài)、血流再灌注等導(dǎo)致能量需求增加，改善患兒圍手術(shù)期營養(yǎng)狀態(tài)至關(guān)重要。因此，本研究對(duì)先天性心臟病術(shù)后延遲關(guān)胸患兒實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化流程管理，旨在為促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)提供理論支持?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年1—12月醫(yī)院收治的先天性心臟病術(shù)后延遲關(guān)胸患兒96例為研究對(duì)象，納入條件:經(jīng)癥狀、體征、影像學(xué)或超聲檢查確診為先天性心臟病[9]；6～24月齡；患兒家屬積極配合院方療護(hù)并自愿參與本次研究。排除條件：合并其他導(dǎo)致患兒營養(yǎng)攝入障礙疾病，如先天性胃腸道畸形或遺傳性疾??；存在風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松等病史[10]；1個(gè)月內(nèi)有感染病史；患兒父母存在理解或溝通交流障礙；因各種原因?qū)е禄純撼霈F(xiàn)治療中斷者。按照性別、年齡、病情、體質(zhì)量匹配的原則將患兒分為對(duì)照組和觀察組，每組48例。對(duì)照組中男26例, 女22例；月齡：6～8個(gè)月20例,9～11個(gè)月3例,12～24個(gè)齡25例；體質(zhì)量2.3～3.6 kg,平均 2.84±0.27 kg；簡(jiǎn)單先心病31例,復(fù)雜先心病17例。觀察組中男27例, 女21例；月齡：6～8個(gè)月21例,9～11個(gè)月4例,12～24個(gè)月 23例；體質(zhì)量 2.0～3.9 kg, 平均 2.75±0.33 kg；簡(jiǎn)單先心病29例,復(fù)雜先心病19例。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) 。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理和營養(yǎng)支持，監(jiān)測(cè)維護(hù)患兒心功能；加強(qiáng)患兒血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)；予以呼吸機(jī)設(shè)置及呼吸道護(hù)理管理；進(jìn)行傷口護(hù)理、腎功能監(jiān)護(hù)；加強(qiáng)營養(yǎng)支持：全面評(píng)估患兒營養(yǎng)狀況，術(shù)后24～48 h內(nèi)給予患兒靜脈營養(yǎng)注射，密切觀察患兒有無嘔吐、血便等不良反應(yīng)，通過腸外營養(yǎng)或胃腸內(nèi)營養(yǎng)進(jìn)行營養(yǎng)供給，提升患兒抵抗能力[11]。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取腸內(nèi)營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化流程管理，由心臟專科醫(yī)護(hù)人員、營養(yǎng)科醫(yī)護(hù)人員結(jié)合我院以往先心患兒喂養(yǎng)不耐受臨床表現(xiàn)及護(hù)理工作流程，對(duì)各環(huán)節(jié)優(yōu)化調(diào)整，按照營養(yǎng)性喂養(yǎng)→早期啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)→喂養(yǎng)耐受評(píng)估和喂養(yǎng)推進(jìn)等形成標(biāo)準(zhǔn)化治療流程管理方案。見圖1。

圖1 延遲關(guān)胸患兒腸內(nèi)營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化流程管理圖

1.3 觀察指標(biāo)

①患兒術(shù)后恢復(fù)效果狀況[12]。包括腸內(nèi)營養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)間，首次排便時(shí)間、呼吸機(jī)置管時(shí)間、經(jīng)鼻喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等各項(xiàng)指標(biāo)。②喂養(yǎng)期間并發(fā)癥發(fā)生率[13]。包括喂養(yǎng)不耐受、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、消化道出血等癥狀?；純何桂B(yǎng)不耐受評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：患兒腸內(nèi)營養(yǎng)支持期，出現(xiàn)嘔吐（頻次≥3次/d）、腹脹（腹肌緊張或24 h腹圍增加1.5 cm）、胃潴留（對(duì)照組每次喂奶前、觀察組每次調(diào)整劑量前，抽取胃殘留液量或膽汁樣內(nèi)容物≥2 ml/kg）等癥狀中的1項(xiàng)或多項(xiàng)。③術(shù)后7 d營養(yǎng)指標(biāo)情況[14]。術(shù)前、術(shù)后7 d檢測(cè)患兒血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，正態(tài)分布計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以“中位數(shù)（四分位間距）”表示，組間中位數(shù)比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒術(shù)后恢復(fù)效果比較

兩組患兒術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組首次排便時(shí)間、呼吸機(jī)置管時(shí)間、經(jīng)鼻喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間均短于對(duì)照組(P＜0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 兩組患兒喂養(yǎng)期間并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患兒喂養(yǎng)期間呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、消化道出血、喂養(yǎng)不耐受等并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.3 兩組患兒術(shù)后7d營養(yǎng)指標(biāo)情況比較

觀察組術(shù)后7 d血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白水平均高于對(duì)照組(P＜0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表1 兩組患兒術(shù)后恢復(fù)效果情況比較

表2 兩組患兒喂養(yǎng)期間總并發(fā)癥發(fā)生率比較

表3 兩組患兒術(shù)后7d血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白水平情況比較

3 討論

先天性心臟病手術(shù)患兒術(shù)后易出現(xiàn)低氧、低血壓、補(bǔ)體激活及各種炎癥應(yīng)急反應(yīng)，嚴(yán)重者并發(fā)急性腎衰竭、心功能不全等，加上患兒自身機(jī)體抵抗力弱，術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定，心肌水腫癥狀嚴(yán)重[15]，此時(shí)臨床通常采取延遲關(guān)胸術(shù)以增進(jìn)體內(nèi)外循環(huán)、營養(yǎng)代謝等，但仍無法避免機(jī)體組織暴露，造成感染等風(fēng)險(xiǎn)加重，威脅患兒生命健康，有研究指出[16-17]，患兒術(shù)后康復(fù)胃腸功能異常影響營養(yǎng)攝入，并伴隨蛋白質(zhì)、糖、脂肪需求量增加，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對(duì)增強(qiáng)患兒，尤其是經(jīng)口攝入不足持續(xù)或預(yù)計(jì)達(dá)3～7 d者，機(jī)體代謝、加速康復(fù)至關(guān)重要。

本研究結(jié)合我院以往先心患兒喂養(yǎng)不耐受臨床表現(xiàn)及護(hù)理工作流程，對(duì)各環(huán)節(jié)優(yōu)化調(diào)整，按照營養(yǎng)性喂養(yǎng)→早期啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)→喂養(yǎng)耐受評(píng)估和喂養(yǎng)推進(jìn)等形成標(biāo)準(zhǔn)化治療流程管理對(duì)策，結(jié)果顯示，觀察組首次排便時(shí)間、呼吸機(jī)置管時(shí)間、經(jīng)鼻喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間均短于對(duì)照組(P＜0.05)；觀察組患兒喂養(yǎng)期間呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、消化道出血、喂養(yǎng)不耐受等并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)；觀察組術(shù)后7 d血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白水平均顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，表明上述干預(yù)可較傳統(tǒng)護(hù)理和營養(yǎng)支持，可有效改善術(shù)后患兒營養(yǎng)指標(biāo)，減少喂養(yǎng)期不良反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。分析原因可能在于擬定措施為完整喂養(yǎng)流程步驟，通過責(zé)任護(hù)士系統(tǒng)評(píng)估喂養(yǎng)不耐受表現(xiàn)，及時(shí)予以藥物干預(yù)，并循序漸進(jìn)推進(jìn)喂養(yǎng)量。同時(shí)在延遲關(guān)胸32～40 h后實(shí)施早期腸內(nèi)微量喂養(yǎng)，助于患兒免疫力提升，減緩延遲關(guān)胸導(dǎo)致的長期臥床制動(dòng)、心臟低輸出及營養(yǎng)狀態(tài)不佳狀況，初始喂養(yǎng)量為1～2 ml/(kg·d)并根據(jù)個(gè)體化評(píng)估胃腸道耐受情況判別是否暫停喂養(yǎng)，利于早期的腸內(nèi)營養(yǎng)管理推進(jìn)，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎風(fēng)險(xiǎn)[18]。此外，采取聯(lián)合心臟監(jiān)護(hù)室、心胸外科醫(yī)生、營養(yǎng)師、消化科醫(yī)生及心臟?？谱o(hù)士多學(xué)科交叉保健合作下營養(yǎng)管理，便于根據(jù)患兒指標(biāo)變化及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)方案，也使?fàn)I養(yǎng)支持更為專業(yè)、針對(duì)與高效。

綜上所述，本研究得出腸內(nèi)營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化流程管理在先天性心臟病延遲關(guān)胸術(shù)后患兒運(yùn)用中具有積極效果，可有效改善患兒術(shù)后各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)，減少喂養(yǎng)期間并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)效果，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。