李竟

先天性心臟病 (CHD)是由于胚胎期心臟及大血管結構和功能異常導致的先天性畸形[1]，我國先天性心臟病發(fā)病率為0.4%～1.2%，其中有33.3%的患兒為重癥先天性心臟病，需手術治療[2]。由于手術過程中體外循環(huán)時間長、全身組織水腫、胸骨切口關閉困難等往往需要采取臨時延遲關胸術，以緩解心臟受壓、血流動力學紊亂，提升心臟手術早期成功率[3-4]。但是，此類患兒多先天性能量攝入不足 (拒食或者喂養(yǎng)困難)，營養(yǎng)不良的發(fā)生率達到48%～58%[5-6]。研究表明[7-8]，延遲關胸患兒腸內營養(yǎng)補充滯后，患兒往往存在胃食管反流及喂養(yǎng)不耐受，術后早期應激反應、機械通氣狀態(tài)、血流再灌注等導致能量需求增加，改善患兒圍手術期營養(yǎng)狀態(tài)至關重要。因此，本研究對先天性心臟病術后延遲關胸患兒實施腸內營養(yǎng)標準化流程管理，旨在為促進術后恢復提供理論支持?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年1—12月醫(yī)院收治的先天性心臟病術后延遲關胸患兒96例為研究對象，納入條件:經癥狀、體征、影像學或超聲檢查確診為先天性心臟病[9]；6～24月齡；患兒家屬積極配合院方療護并自愿參與本次研究。排除條件：合并其他導致患兒營養(yǎng)攝入障礙疾病，如先天性胃腸道畸形或遺傳性疾??；存在風濕、類風濕性關節(jié)炎、骨質疏松等病史[10]；1個月內有感染病史；患兒父母存在理解或溝通交流障礙；因各種原因導致患兒出現治療中斷者。按照性別、年齡、病情、體質量匹配的原則將患兒分為對照組和觀察組，每組48例。對照組中男26例, 女22例；月齡：6～8個月20例,9～11個月3例,12～24個齡25例；體質量2.3～3.6 kg,平均 2.84±0.27 kg；簡單先心病31例,復雜先心病17例。觀察組中男27例, 女21例；月齡：6～8個月21例,9～11個月4例,12～24個月 23例；體質量 2.0～3.9 kg, 平均 2.75±0.33 kg；簡單先心病29例,復雜先心病19例。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05) 。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理和營養(yǎng)支持，監(jiān)測維護患兒心功能；加強患兒血流動力學監(jiān)測；予以呼吸機設置及呼吸道護理管理；進行傷口護理、腎功能監(jiān)護；加強營養(yǎng)支持：全面評估患兒營養(yǎng)狀況，術后24～48 h內給予患兒靜脈營養(yǎng)注射，密切觀察患兒有無嘔吐、血便等不良反應，通過腸外營養(yǎng)或胃腸內營養(yǎng)進行營養(yǎng)供給，提升患兒抵抗能力[11]。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上采取腸內營養(yǎng)標準化流程管理，由心臟?？漆t(yī)護人員、營養(yǎng)科醫(yī)護人員結合我院以往先心患兒喂養(yǎng)不耐受臨床表現及護理工作流程，對各環(huán)節(jié)優(yōu)化調整，按照營養(yǎng)性喂養(yǎng)→早期啟動腸內營養(yǎng)→喂養(yǎng)耐受評估和喂養(yǎng)推進等形成標準化治療流程管理方案。見圖1。

圖1 延遲關胸患兒腸內營養(yǎng)標準化流程管理圖

1.3 觀察指標

①患兒術后恢復效果狀況[12]。包括腸內營養(yǎng)啟動時間，首次排便時間、呼吸機置管時間、經鼻喂養(yǎng)持續(xù)時間、術后住院時間等各項指標。②喂養(yǎng)期間并發(fā)癥發(fā)生率[13]。包括喂養(yǎng)不耐受、呼吸機相關性肺炎、消化道出血等癥狀?；純何桂B(yǎng)不耐受評估標準：患兒腸內營養(yǎng)支持期，出現嘔吐（頻次≥3次/d）、腹脹（腹肌緊張或24 h腹圍增加1.5 cm）、胃潴留（對照組每次喂奶前、觀察組每次調整劑量前，抽取胃殘留液量或膽汁樣內容物≥2 ml/kg）等癥狀中的1項或多項。③術后7 d營養(yǎng)指標情況[14]。術前、術后7 d檢測患兒血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白水平。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件，正態(tài)分布計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以“中位數（四分位間距）”表示，組間中位數比較采用秩和檢驗；計數資料組間率比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒術后恢復效果比較

兩組患兒術后腸內營養(yǎng)啟動時間、術后住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察組首次排便時間、呼吸機置管時間、經鼻喂養(yǎng)持續(xù)時間均短于對照組(P＜0.05),差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2 兩組患兒喂養(yǎng)期間并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患兒喂養(yǎng)期間呼吸機相關性肺炎、消化道出血、喂養(yǎng)不耐受等并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

2.3 兩組患兒術后7d營養(yǎng)指標情況比較

觀察組術后7 d血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白水平均高于對照組(P＜0.05),差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

表1 兩組患兒術后恢復效果情況比較

表2 兩組患兒喂養(yǎng)期間總并發(fā)癥發(fā)生率比較

表3 兩組患兒術后7d血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白水平情況比較

3 討論

先天性心臟病手術患兒術后易出現低氧、低血壓、補體激活及各種炎癥應急反應，嚴重者并發(fā)急性腎衰竭、心功能不全等，加上患兒自身機體抵抗力弱，術后循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定，心肌水腫癥狀嚴重[15]，此時臨床通常采取延遲關胸術以增進體內外循環(huán)、營養(yǎng)代謝等，但仍無法避免機體組織暴露，造成感染等風險加重，威脅患兒生命健康，有研究指出[16-17]，患兒術后康復胃腸功能異常影響營養(yǎng)攝入，并伴隨蛋白質、糖、脂肪需求量增加，術后早期腸內營養(yǎng)支持對增強患兒，尤其是經口攝入不足持續(xù)或預計達3～7 d者，機體代謝、加速康復至關重要。

本研究結合我院以往先心患兒喂養(yǎng)不耐受臨床表現及護理工作流程，對各環(huán)節(jié)優(yōu)化調整，按照營養(yǎng)性喂養(yǎng)→早期啟動腸內營養(yǎng)→喂養(yǎng)耐受評估和喂養(yǎng)推進等形成標準化治療流程管理對策，結果顯示，觀察組首次排便時間、呼吸機置管時間、經鼻喂養(yǎng)持續(xù)時間均短于對照組(P＜0.05)；觀察組患兒喂養(yǎng)期間呼吸機相關性肺炎、消化道出血、喂養(yǎng)不耐受等并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.05)；觀察組術后7 d血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白水平均顯著高于對照組(P＜0.05)，表明上述干預可較傳統(tǒng)護理和營養(yǎng)支持，可有效改善術后患兒營養(yǎng)指標，減少喂養(yǎng)期不良反應，促進術后康復。分析原因可能在于擬定措施為完整喂養(yǎng)流程步驟，通過責任護士系統(tǒng)評估喂養(yǎng)不耐受表現，及時予以藥物干預，并循序漸進推進喂養(yǎng)量。同時在延遲關胸32～40 h后實施早期腸內微量喂養(yǎng)，助于患兒免疫力提升，減緩延遲關胸導致的長期臥床制動、心臟低輸出及營養(yǎng)狀態(tài)不佳狀況，初始喂養(yǎng)量為1～2 ml/(kg·d)并根據個體化評估胃腸道耐受情況判別是否暫停喂養(yǎng)，利于早期的腸內營養(yǎng)管理推進，降低呼吸機相關性肺炎風險[18]。此外，采取聯(lián)合心臟監(jiān)護室、心胸外科醫(yī)生、營養(yǎng)師、消化科醫(yī)生及心臟?？谱o士多學科交叉保健合作下營養(yǎng)管理，便于根據患兒指標變化及時調整營養(yǎng)方案，也使營養(yǎng)支持更為專業(yè)、針對與高效。

綜上所述，本研究得出腸內營養(yǎng)標準化流程管理在先天性心臟病延遲關胸術后患兒運用中具有積極效果，可有效改善患兒術后各項營養(yǎng)指標，減少喂養(yǎng)期間并發(fā)癥發(fā)生率，促進術后恢復效果，值得臨床進一步推廣應用。