牛雪榮 雷海英

研究統(tǒng)計表明，我國腰椎間盤突出癥(LDH)數(shù)量超過2億，發(fā)生率已達15.2%，且逐年上升并趨于年輕化[1]。其癥發(fā)機理內(nèi)涵囊括腰椎間盤變性、纖維環(huán)裂損、髓核突出刺激及壓迫周邊神經(jīng)等，具備病程長、發(fā)作反復特點[2]。該病治療分手術(shù)治療、非手術(shù)治療2類，其中非甾體類抗炎藥物治療、運動療法、手法治療、牽引治療、健康教育、物理治療等非手術(shù)方案復發(fā)率高低存在差異[3]。同時對僅10%～20%需手術(shù)圍術(shù)期患者采取單純核心肌群訓練，可抑制組織和肌肉活動度減弱、肢體麻木、酸痛等癥狀，但恢復起效緩慢，無法達到緩解疼痛及腰椎功能恢復臨床預期[4]。中醫(yī)將LDH納入“痹證”范疇，病因機理歸為正氣虧虛或外邪入侵、外傷等所致經(jīng)絡(luò)痹阻、血氣不暢，對比中藥湯劑、中成藥、針灸、中藥外敷等內(nèi)外中醫(yī)療法，局部中藥熏蒸治療風寒夾濕證LDH恢復效果較好，操作簡便、經(jīng)濟安全[5]。本研究自擬中藥三號方熏蒸結(jié)合改進后的核心穩(wěn)定性訓練應用于LDH患者，康復效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將我科2019年1月—2020年6月收治的660例住院LDH患者為研究對象。納入條件：年齡＜70歲；依從性高；術(shù)后出現(xiàn)不同程度的腰腿痛、下肢麻痛或神經(jīng)分配區(qū)的感受異常等。排除條件：合并嚴重心肝腎疾病、合并惡性腫瘤等患者；妊娠及哺乳期患者；血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病；存在脊椎及四肢外傷史、手術(shù)史；伴隨椎間盤感染、胸腰椎側(cè)彎畸形等復雜性腰椎間盤突出癥。按照性別、年齡、病程、突出部位具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組330例。對照組患者男178歲，女152例；年齡31～68歲，平均47.90±11.46歲；病程3個月～8年，平均病程4.25±0.89年；L3-L4 31例，L4-L5 156例，L5-S1 143例。觀察組患者男173歲，女157例；年齡33～68歲，平均48.61±12.59歲；病程5個月～9年，平均病程4.52±1.01年；L3-L4 29例，L4-L5 159例，L5-S1 142例。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準[6]參考最新版《腰椎間盤突出癥》：腰椎棘突旁有壓痛并放射到下肢，腰骶部疼痛伴坐骨神經(jīng)分布區(qū)區(qū)域性疼痛。中醫(yī)診斷標準[7]參考《中醫(yī)內(nèi)科病癥診斷療效標準》：腰腿部疼痛，痛有定處，日輕夜重，舌質(zhì)暗紫或有瘀斑，苔白薄，脈弦澀等相關(guān)內(nèi)容。

1.3 干預方法

1.3.1 對照組 接受常規(guī)治療護理和單純核心肌群訓練，包括臀橋運動、單橋運動、仰臥抬腿、俯臥撐訓練、膝手平衡訓練等組合鍛煉方案。

1.3.2 觀察組 實施自擬中藥三號方熏蒸配合核心穩(wěn)定性訓練，由專業(yè)康復訓練人員依照我院臨床腰椎間盤突出癥患者康復期需求，擬定吻合運動生理學特點、遵循核心穩(wěn)定性訓練原則動作，由易到難、自呼吸模式練習到靜力等長收縮訓練及動態(tài)向心收縮編排設(shè)計含仰臥、俯臥、側(cè)臥3支撐面的動作姿勢，失狀面、冠狀面、水平面、運動平面等10個訓練動作，直至癥狀、體征好轉(zhuǎn)。核心穩(wěn)定性訓練10項具體內(nèi)容見附表。

（1）訓練方法：每次訓練單獨完成 2 組上述“四足支撐”，接著用循環(huán)訓練法進行剩余動作訓練，每次訓練都要將動作“四足支撐”單獨完成2組后，再采用循環(huán)訓練法對剩下的動作進行訓練。第1周循環(huán)兩組，第2周開始循環(huán)3 組。不同動作間歇20s，組間歇1min。 第1周循環(huán)2組，第2周循環(huán)3組，不同動作間歇 20s，組間歇1min。前6周訓練1～8動作，第6周起加入9動作，第7周加入10動作。訓練頻率：前2周訓練2d休息1d，第3周起隔1天練1次。注意事項：規(guī)避疼痛，若患者狀態(tài)不佳、體能不足可適宜減少運動量。

（2）自擬中藥三號方熏蒸療：自擬配制藥方：細辛、樟腦及冰片各10g，獨活、茯苓、秦艽、赤芍、川芎、續(xù)斷、杜仲、木瓜、大血藤、海桐皮、蘇木、威靈仙各20g，舒筋草30g，中藥裝入紗布縫制藥袋，再置于熏蒸床置藥槽內(nèi)，加5000～7000ml開水，煮沸后蒸汽使艙內(nèi)溫度維持38～46℃，針對不同患者耐受溫度，指導更衣后平臥于熏蒸床上，露出治療部位，熏蒸治療30min/次，1次/d，持續(xù)15d。

1.4 觀察指標

（1）中醫(yī)癥狀積分：干預后參照《中藥新藥臨床研究指導原則》，按照其中對于LDH中醫(yī)癥狀積分評估制定的腰痛、下肢痛、夜間痛、麻木、腰部板硬及俯仰旋轉(zhuǎn)受阻等狀況，將結(jié)果劃分為0分、2分、4分、6分，分別代表無、輕、中、重程度，評分高低與癥狀嚴重度呈正相關(guān)[8]。

（2） 腰椎JOA評分：日本骨科協(xié)會評估治療(JOA)用于評估納入所有符合要求LDH患者的腰椎功能，主要包括：自覺癥狀(下腰背痛、腿痛兼/麻刺痛、步態(tài)共3項，各項評分由輕到重依次計3～0分，累計9分)、臨床癥狀檢查(直腿抬高試驗、感覺障礙2項，各項由輕到重2～0分，累計6分)、日常生活動作(平臥翻身、站立、系數(shù)、前屈、坐位、舉重物、行走7項，各項由輕到重為2～0分，累計14分)3部分，累計各部分評分范圍0～29分。評分高低與腰椎功能水平好壞呈正相關(guān)[9]。

（3）視覺模擬評分(VAS)：選取VAS量表于治療后對患者進行疼痛程度評分，具體辦法：紙上面劃一條10 cm的橫線，兩端分別代表無痛(0分)到劇痛(10分)，中間分別代表不同程度疼痛，指導患者自我感受在橫線劃線評估對應分值[10]。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以“均數(shù)±標準差”描述，組間均數(shù)比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 干預后兩組患者中醫(yī)癥狀積分比較

干預護理后，觀察組LDH患者中醫(yī)癥狀積分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 干預后兩組患者JOA評分和VAS評分比較

干預護理后，觀察組JOA評分高于對照組，VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 干預后兩組患者中醫(yī)癥狀積分比較

表2 干預后兩組患者JOA評分和VAS評分比較

3 討論

80%～90%的LDH可經(jīng)非手術(shù)治療緩解，例如常見的藥物治療、電療、體外沖擊波治療等，但難以根治[11]。該病基于腰椎間盤退變及長期外力，使纖維破裂、髓核及終板突出，并累及神經(jīng)根，持續(xù)腰腿痛癥無法緩解會嚴重影響患者生存質(zhì)量[12]。近年來較多對誘發(fā)腰腿痛機制研究指出物理性壓迫及調(diào)控因子介導炎癥反應，其主要在刺激下產(chǎn)生IL-1、TNF-α等炎癥調(diào)控因子，引發(fā)四周神經(jīng)根及組織炎癥。同時文獻報道強調(diào)LDH存在的核心肌群損傷，通過單一多裂肌、腹橫肌、腹直肌及骨盆底肌群等核心肌群訓練，一定程度改變了腰椎肌肉表面肌電活動，規(guī)避長期靜養(yǎng)導致的肌蛋白合成減少、骨質(zhì)丟失，減少肌肉攣縮、腰腿功能障礙風險，但是多名學者指出其對高發(fā)、長病程、遷延難愈的LDH腰椎結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性改善存在限制[13]。

臨床多選擇非甾體類抗炎藥物、激素類藥物治療，盡管短暫緩解臨床癥狀，持續(xù)服用卻對胃腸道不適癥狀發(fā)生，停藥后復發(fā)率影響較大，同時西醫(yī)藥治療減輕疼痛、緩解肌緊、減輕神經(jīng)根水腫、營養(yǎng)神經(jīng)療效有待提升[14]。而中醫(yī)藥、推拿、中藥熏蒸等輔助手段對該病治療效果顯著，從而達強筋壯骨、祛風除濕、活血通絡(luò)、消炎止痛等功效。另外改善核心肌群脊柱調(diào)控，強化腰椎穩(wěn)定性，是病情康復又一重要因素。研究已證實，核心肌群穩(wěn)定訓練可充分調(diào)動腹部、軀干及骨盆及肌肉，肌群協(xié)調(diào)性、整體性效果良好[15]。鑒于此本研究采取院內(nèi)自擬中藥三號方熏蒸配合核心穩(wěn)定性訓練，其中中藥熏蒸有效緩解LDH病情，避免了消化道刺激同時減輕了肝腎功能損害，配合由四足支撐、跪姿平板支撐、平板支撐、肩橋、單腿肩橋、屈膝側(cè)臥支撐、直膝側(cè)臥支撐、俯臥 T 字背伸、手支撐收腿、跪姿轉(zhuǎn)體10項組成的功能鍛煉實現(xiàn)病痛減輕目標，數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示：干預后，觀察組LDH患者中醫(yī)癥狀積分2.03±0.48分低于對照組4.58±1.24分(P＜0.05)，暗示癥狀獲得有效緩解，觀察組JOA評 分 16.39±1.67分 高 于 對 照 組 10.84±2.28分(P＜0.05)，說明腰椎功能水平加速康復與改善，同時觀察組VAS評分1.91±0.30分低于對照組3.17±0.35分(P＜0.05)，表明上述辦法一定程度可有效舒緩疼痛，這與相關(guān)文獻結(jié)論吻合。

朱詠梅等[16]研究科學核心穩(wěn)定性訓練可提升脊椎與相關(guān)肌群的協(xié)調(diào)性、柔韌性，完善主動系統(tǒng)功能，這與本次研究結(jié)果相似，深入分析優(yōu)勢在于：①整個訓練除涉及腰背肌，還充分調(diào)動整個軀干、骨盆、腹部等，尤其需深層小肌肉群，使核心穩(wěn)定肌群參與訓練收縮，維持機體平衡狀態(tài)。②本研究提及的10項組合動作均經(jīng)過臨床專家驗證作用于對應緩解腰背部肌肉疲勞的肌肉群，對筋膜、韌帶和肌肉反復牽拉，緩解肌肉緊張感，增強軀干肌肉力量，形成穩(wěn)定支撐，進而糾正腰椎畸形。③不斷地體位變換，調(diào)控不穩(wěn)定因素，增進肌群協(xié)調(diào)運動能力，腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)復合體穩(wěn)定性，注重協(xié)調(diào)性、柔韌性、平衡力，在動態(tài)變化中形成持續(xù)支撐，不斷調(diào)整不穩(wěn)定狀況，實現(xiàn)機體的神經(jīng)-肌肉運動單元的功能改善。④本研究采取措施還可消除神經(jīng)根水腫和炎癥表征，維持神經(jīng)根牽拉，通過被動水平及垂直活動規(guī)避粘連現(xiàn)象，增進肌肉內(nèi)毛細血管開放數(shù)量，從而表面肌電活動增加，促使疲勞肌肉收縮及功能恢復。⑤反復與循序漸進的核心穩(wěn)定性訓練，在降低局部水腫、組織間壓力基礎(chǔ)上，進一步促進腰背部血液循環(huán)，促進炎性物質(zhì)的吸收和稀釋，降低致痛物質(zhì)產(chǎn)生，提升患者康復訓練信心。

此外，采取的自擬中藥三號方熏蒸通過制定舒筋草、獨活、秦艽、川芎、杜仲、祛風除濕、大血藤、海桐皮、蘇木、威靈仙等諸多藥方，其中獨活、秦艽、大血藤等可以祛風除濕、止痹痛，方中舒筋草、茯苓、赤芍等可以舒筋活血、利水滲濕、健脾寧心，杜仲、續(xù)斷可以續(xù)筋骨、調(diào)血脈、治腰肌酸痛等功效[6,10-11]。通過該辦法彌補中醫(yī)層面認為多數(shù)LDH由慢性勞損或無菌性炎癥所致，歸屬于“痹證”“痛證”范疇，通過需求指導將藥液滲透至病變部位，本文大體用藥規(guī)律和趨勢相吻合，諸藥合用，聯(lián)合熏洗形式避開了消化系統(tǒng)的分解環(huán)節(jié)，增強藥物有效成分利用率。

綜上所述，本次研究得出自擬中藥三號方熏蒸配合核心穩(wěn)定性訓練用于LDH患者，可有效改善中醫(yī)癥狀，提升腰椎功能水平，降低患者疼痛程度。