汪華萍 楊利霞 肖燕燕 洪金花

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheters，PICC）主要應用于中長期靜脈輸液、輸注刺激性藥物以及間歇性輸液治療的患者。完成PICC置管后，應對導管尖端進行定位，確定導管尖端位置正確才能安全使用。目前國內(nèi)外指南和標準均推薦導管尖端的位置應到達上腔靜脈下1/3段靠近上腔靜脈與右心房的交界處（CAJ）[1-2]。大量臨床數(shù)據(jù)證實導管尖端的位置與導管堵塞、導管相關性靜脈血栓、導管移位、靜脈炎、心律失常等并發(fā)癥密切相關[3-5]，因此如何使導管尖端到達最佳位置成為目前研究的熱點。近年來通過ECG定位技術能夠有效減少PICC異位，增加導管尖端的準確性，但前修剪導管已經(jīng)裁剪，即使定位發(fā)現(xiàn)導管長度不準確，也沒有辦法改變，導致一部分導管達不到最佳位置。本研究針對前修剪PICC導管，在置管前先通過入院后所拍胸片進行測量定位，再聯(lián)合置管過程中ECG定位法實現(xiàn)精準定位，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年4月至2019年3月在醫(yī)院置管室行PICC置管的患者，納入條件：經(jīng)?？谱o士評估符合置管條件；置入導管為前修剪式導管；均簽署知情同意書；年齡大于18歲且小于80歲。排除條件：置管前尚未完成胸片檢查；胸片上觀察的影像學標志模糊不清難以分辨；胸廓畸形；既往做過開胸手術者；心臟疾患，如瓣膜性心臟病、心房纖顫、室上性心動過速、肺源性心臟病或植入心臟起搏器及心臟外科術后等可能影響P波改變的患者；基礎心電圖顯示P波不可識別的患者。最終入選患者共180例，按入選進組順序的單雙號分為觀察組和對照組，每組90例。觀察組：男49例，女41例；平均年齡56.29±13.15歲；置管部位：左上臂13例，右上臂77例；置管靜脈：貴要靜脈60例，肱靜脈30例。對照組：男53例，女37例；平均年齡55.78±11.42歲；置管部位：左上臂16例，右上臂74例；置管靜脈：貴要靜脈61例，肱靜脈29例。兩組患者均使用B超引導下塞丁格穿刺技術置管，且在性別、年齡、置管部位、置管靜脈比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均由已獲得超聲引導下PICC置管資質且通過腔內(nèi)心電圖定位技術培訓的護士完成，均嚴格按照置管操作規(guī)范進行PICC置管，兩組患者置管方法僅在預置入長度的測量方面不同，其他方法完全相同。首先兩組患者平臥位，手臂外展與軀干呈90°，測量穿刺點到右胸鎖關節(jié)的距離，記作L。對照組按照傳統(tǒng)方法測量胸鎖關節(jié)至第三前肋間隙的距離，記作L1，預置入導管長度=L+L1。觀察組在患者的胸部正位片上用影像學測量工具測量右胸鎖關節(jié)下緣至氣管隆突下1.5個椎體的距離（參考心影右上緣，特殊體型患者可適當增減），記作L2，預置入導管長度=L+L2。兩組患者置管過程中均使用腔內(nèi)ECG引導PICC導管尖端定位技術，置管完成后攜患者到放射科拍攝胸部正位片。將兩組X線胸部正位片進行對照分析，分析員為2名資深PICC置管護士及1名放射科醫(yī)師。

1.3 評定標準[6]

X線胸片導管尖端位置影像學標記，頭臂靜脈：鎖骨內(nèi)側端下緣以下、右主支氣管起始部上緣以上；上腔靜脈上段：右主支氣管起始部上緣至右主支氣管的一個后肋高度范圍內(nèi)，對于左側置管，尖端必須通過了氣管的右緣；上腔靜脈中段：與右主支氣管位置重疊；上腔靜脈下段：右主支氣管以下至氣管隆突以下1.5～2個椎體單位范圍內(nèi)，可參照心影右上緣；CAJ：氣管隆突下3～4 cm，相當于1.5～2個椎體單位（椎體+椎間盤）的范圍內(nèi)，可參照心影右上緣；右心房：上腔靜脈與心房連接處以下且不超過正中線；右心室：上腔靜脈與心房連接處以下并超過正中線。分析員根據(jù)以上評定標準判斷并記錄每一張胸片上導管尖端位置，統(tǒng)計兩組患者導管尖端位于-S段、S段、+S段的例數(shù)，S段：導管尖端位于上腔靜脈下1/3段（包括CAJ），定義為精準定位；-S段：S段之上（包括上腔靜脈中上段、頭臂靜脈段），定義為導管過短；+S段：S段之下（包括右心房及右心室），定義為導管過長。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學處理，等級資料比較采用兩獨立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組患者PICC導管尖端位置情況優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者PICC導管尖端位置情況比較（例）

3 討論

3.1 開展本研究的必要性

美國靜脈輸液護理學會（Infusion Nurses Society,INS)制訂的《靜脈治療實踐標準（2016）》指出：安全性最佳的中心血管通路裝置的尖端留置位置為CAJ，對于成年人和兒童而言，應將中心血管通路裝置的尖端定位放置在CAJ或靠近CAJ上腔靜脈的下段，避免將中心血管通路裝置的尖端留置在上腔靜脈或下腔靜脈的遠端位置，因為這些位置總是與較高的并發(fā)癥發(fā)病率相關。另外，隨著生活水平不斷提高，靜脈輸液港正在被越來越多的患者接納，輸液港植入技術對導管尖端位置要求更高，因為輸液港為完全植入式，一旦縫合，導管過長或過短均需調整者拆開縫線，調整后再次縫合，會給患者帶來不必要的損傷。2016版INS指南給了我們啟示，在第四部分第23節(jié)中指出[7]：導管置入長度除了體表測量方法以外，還可以從置管前的胸片中測量。為了探索這種方法的可行性，我們進行了本項目的研究。

3.2 PICC尖端定位現(xiàn)狀

近年來在置管過程中運用ECG技術對導管尖端進行定位，使PICC尖端位置到位率（到達上腔靜脈）達到90%以上[8-10]，研究表明[11]：通過心電定位使導管尖端位置到位率（到達上腔靜脈段）達到93.97%，精準到位率（到達上腔靜脈下1/3段）達到65.25%，還有28.73%的導管尖端位于上腔靜脈上中段，6.03%的導管尖端位于右心房。通過進一步的數(shù)據(jù)分析，我們發(fā)現(xiàn)位于上腔靜脈中上段的導管80%是前修剪導管，分析其原因，后修剪的三向瓣膜導管是先通過心電定位，確定導管尖端位置之后，再修剪導管；而前修剪導管在心電定位之前已經(jīng)裁剪，即使心電定位發(fā)現(xiàn)導管長度不夠，也沒有辦法改變，導致一部分導管過短，位于上腔靜脈中上段。

3.3 本研究PICC尖端位置情況

PICC置管前傳統(tǒng)的預測量方法是患者取平臥位，置管側手臂90°展開，測量從穿刺點到右胸鎖關節(jié)，再向下反折至第三肋間的距離，這整個測量過程中，有3個體表定位標志：穿刺點、右胸鎖關節(jié)及第三肋間，穿刺點就是一個點，很好確認；胸鎖關節(jié)是由鎖骨的胸骨端與胸骨的鎖骨切跡及第一肋軟骨的上面構成，可以很明顯在胸部觸及到這個骨性標識；但是，第三肋間與心影右上緣之間的距離，會因患者個體的高矮胖瘦相差甚遠，而氣管隆突與心影右上緣之間的距離要相對穩(wěn)定得多，所以目前大多數(shù)護理人員傾向于使用氣管隆突對導管尖端進行定位，即將PICC導管尖端放置于氣管隆突下第1.5個椎體或放置于氣管隆突下4 cm左右最為理想[12-14]。本研究置管前測量預置入導管長度時，穿刺點至右胸鎖關節(jié)長度不變，用影像學的方法測量患者置管前胸部正位片上右胸鎖關節(jié)下緣至氣管隆突下1.5個椎體的距離來代替?zhèn)鹘y(tǒng)方法中的胸鎖關節(jié)至第三肋間的距離，當患者心臟位置比較低時，可以參考心影右上緣的水平位置，適當增加為0.5～1個椎體的距離。改良之后的方法解決了以上困擾，使3個定位標志均為可量化的點，可有效減少誤差。

研究結果顯示，觀察組及對照組除15例導管稍深，已進入右心房入口外，均未出現(xiàn)其他部位的異位情況，表明采用ECG引導PICC尖端定位，通過在置管過程中根據(jù)P波變化實時調整導管位置，可以避免或減少導管異位的發(fā)生。觀察組通過改變置管前預置入長度的測量方法，使PICC導管尖端精確定位率較對照組高，(P＜0.05)，尤其是位于上腔靜脈中上段的比率降低了。觀察組心臟異位率較對照組增加，但心臟異位臨床上只需及時退出相應的長度即可。觀察組仍存在經(jīng)胸部X線檢查定位導管尖端不在上腔靜脈下1/3段，究其原因，可能與以下方面因素相關：首先是患者攝片時的體位，我院行胸部X線片標準體位是患者站立雙手抬起，平伸環(huán)抱，但每個患者的動作不一定做得十分標準，存在一定差異性，我們曾對比過同一患者置管后拍攝的X線胸部正位片和CT重建的胸部正位片，因為CT檢查的體位是患者平臥雙手上舉與頭平行，導致導管尖端位置相差4 cm；其次與患者的P波形態(tài)有一定關系，90%以上患者能夠出現(xiàn)特征性高尖P波[9,11]，但仍有部分患者P波的特征性不是很明顯，導致導管尖端位置出現(xiàn)誤差；另外，從穿刺點到胸鎖關節(jié)的距離仍然是體表測量，體表測量不能與血管的走行完全吻合；除此之外，測量手法的松緊度、患者竇房結的位置等都有可能導致差異。因此本研究還需要收集更多的數(shù)據(jù)，繼續(xù)觀察其應用效果。同時，我們在以后的工作中還要不斷探索，尋求一種更加精確的測量方法或測量工具，力求把每一根導管放置到CAJ的位置。

綜上所述，本研究針對前修剪PICC導管，改進了測量導管預置入長度方法，使3個定位標志均轉化為點，可有效減少誤差，提高導管尖端位置的精準性；同時這種方法患者不增加費用和痛苦，因為大多數(shù)置管患者在PICC置管前都已經(jīng)完善了各項相關檢查，觀察組使用到的胸部X線片只需從醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)中調取，無需增加患者費用；同時改良后測量方法還解決了一部分測量區(qū)域異?；颊哳A置入長度的測量問題，例如：頸部巨大包塊、胸廓畸形、胸部手術后有敷料固定或使用胸帶固定的患者。因此，前修剪PICC置管胸片定位聯(lián)合置管中ECG定位的方法可實現(xiàn)更好的精準性，值得臨床借鑒使用。