威立平 袁源

動靜脈內(nèi)瘺被公認為長期血透者最佳首選血管通路[1-2]，但該通路在使用過程中常會因多種并發(fā)癥而致功能受損甚至失功[3]，最終嚴重影響血透者治療效果與生活質(zhì)量[4]，內(nèi)瘺血栓形成所致血管通路失功占到總失功原因的90%以上[5]，初次內(nèi)瘺血栓形成者可通過多種相對低損傷的有效干預方式(介入術(shù)、溶栓術(shù)、取栓術(shù)等)而得以再通，但獲得再通的內(nèi)瘺再發(fā)血栓率極高[6]。降低內(nèi)瘺血栓再通者的再發(fā)血栓問題僅依靠護理或者患者單方面努力均有失偏頗故效果不佳，我們嘗試采用護患效能并蓄法對維持性血透動靜內(nèi)瘺血栓再通者施加干預，獲得了較為可靠的再次血栓預防效應，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以我院收治的初次動靜脈內(nèi)瘺血栓并獲再通患者為研究對象，按照組間基本特征匹配的原則，選擇2019年7—12月收治的40例作為對照組，選擇2020年1—6月收治的40例作為觀察組。納入條件：初次發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺血栓，通過介入術(shù)、溶栓術(shù)、取栓術(shù)等干預獲得再通，血栓再通后接受針對性治療(抗血小板聚集藥氯吡格雷口服、糖尿病者行有效血糖控制、使用低分子肝素抗凝劑等)。排除條件：非初次動靜脈內(nèi)瘺血栓形成者，動靜脈內(nèi)瘺血栓后重建內(nèi)瘺者。對照組中男22例，女18例；平均年齡48.36±9.62歲；學歷：大專及以上10例，中專/初高中22例，小學及以下8例；并發(fā)糖尿病者9例，未并發(fā)糖尿病者31例。觀察組中男23例，女17例；平均年齡48.97±9.21歲；學歷：大專及以上11例，中專/初高中21例，小學及以下8例；并發(fā)糖尿病者10例，未并發(fā)糖尿病者30例。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

對照組內(nèi)瘺再通后接受常規(guī)護理,提供相應的用藥護理(抗凝、控糖、抗血小板等)，進行內(nèi)瘺再通后管理教育。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用護患效能并蓄法干預，具體實施方式如下：

1.2.1 患者內(nèi)瘺血栓再通后專項自我護理效能的方法

1.2.2.1 自護效能激發(fā) 與患者就自我管理在血栓再通后內(nèi)瘺功能維護中的獨特價值行專項溝通，激發(fā)護理對象開展內(nèi)瘺功能自我護理主動意識。

1.2.2.2 自護技能賦予 ①自我觀察指導。細致到位地進行內(nèi)瘺血管狹窄與否、震顫音強弱的觀察與判定方式的指導，以回饋教育確認護理對象自我觀察技術(shù)掌握度，強調(diào)一旦通過觀察發(fā)現(xiàn)震顫傳導距離表現(xiàn)出離心式發(fā)展趨勢應立即求助于專業(yè)護理人員以提高及時有效處置可能，確保內(nèi)瘺問題早期準確發(fā)現(xiàn)與早期積極干預。②被動鍛煉教育督導。對初次內(nèi)瘺血栓再通者，通過多普勒超聲監(jiān)測獲得內(nèi)瘺血管中無血栓判斷后，通過床旁一對一示范與患者回示法，并聯(lián)合鍛煉日記的應用，督導護理對象完成內(nèi)瘺被動鍛煉：a.以止血帶扎于瘺口處上方20cm處使內(nèi)瘺血管處于充分充盈狀，家屬并攏右手中示指置于止血帶下方與內(nèi)瘺血管形成垂直關(guān)系(患者以其未行造瘺側(cè)手加以實施)，循血管走向行快速下滑擠壓操作使管腔內(nèi)血流得以快速擠沖至內(nèi)瘺口；b.教會患者于擠壓血管同時，內(nèi)瘺側(cè)手掌完成用力握拳動作，擠壓血管的手指下滑到位后即刻松開且內(nèi)瘺側(cè)手掌同時松拳，以適中力度反復行血管擠壓5 min；c.松解止血帶并輕輕拍打內(nèi)瘺血管1 min，重復步驟b、c 3～5次。上述被動鍛煉至少4次/日，每次30～60 min，每日總計鍛煉時長至少2～4 h。

1.2.2 提高護士內(nèi)瘺血栓再通專項護理管理效能

組織護理全員開展專案循證探索活動，以降低內(nèi)瘺血栓再通后再次血栓率為專案主題進行循證護理活動，確定應將合理鈍針使用、精細化遠紅外照射管理及個性化透析低血壓預防納入必要護理活動之中。①合理化鈍針使用。以銳針完成多次相同進針角度的定點穿刺至隧道形成后改以鈍針完成穿刺。傳統(tǒng)銳針繩梯穿刺法易致血透者內(nèi)瘺穿刺失敗及感染滲血發(fā)生率上升，鈍針扣眼穿刺法因具備縮小內(nèi)瘺血管內(nèi)膜受損之范圍及面積的功效，故一次性成功穿刺機會得以顯著提升，與此同時，穿刺點感染滲血率則得以大幅下降，合理鈍針使用尤其適用于血管內(nèi)皮易于狹窄增生的糖尿病患者，可贏得良好血管保護效果，在較高程度上規(guī)避再血栓問題。②精細化局部遠紅外線照射管理。遠紅外線照射可同時借助于熱與非熱兩種效應來完成自體動靜脈內(nèi)瘺血流量的改善與通暢度的維護，進而實現(xiàn)較為可靠的防血栓生成效應。每周對內(nèi)瘺局部行遠紅外線照射2～3次，考慮到遠紅外線能量較低故需一定時間的照射累積方可高度見效，故每次照射時確保時間達到40 min，同時考慮到遠紅外線穿透力甚低的特點，于照射時注意對所有遮擋照射局部的物體均應加以有效移除，以確保照射見效度。③個性化低血壓預防。低血壓作為內(nèi)瘺血栓形成之重要原因而存在，對于血栓再通者更是如此。對目標體重行個性化調(diào)整以防超濾過速、脫水過量所致低血壓；透析上機時行低血壓先兆癥狀嚴密護理監(jiān)測與及時對癥控制，降低先兆癥狀繼續(xù)惡化引起低血壓性休克的風險；對存在透析性低血壓傾向的患者，針對其傾向因素開展積極主動的對因處置(貧血、低蛋白血癥糾正，血糖控制，心功能改善等)，從根源處規(guī)避低血壓風險；使用降壓藥物且常于透析中發(fā)生低血壓者，以醫(yī)囑為據(jù)于當日透析前對降壓藥行減量或暫停服用處理，于透析結(jié)束后再恢復至正常降壓藥使用狀態(tài)。

1.3 評價內(nèi)容及方法

1.3.1 自行設計內(nèi)瘺再通后自我護理行為達標度評定問卷，包括自我觀察與專項被動鍛煉兩項指標，能正確有效進行自我觀察與足時足量足項完成專項被動鍛煉者計為達標，反之計為不達標，統(tǒng)計比較兩組的內(nèi)瘺再通自我護理達標率。

1.3.2 兩組患者干預后血流量減少(內(nèi)瘺血流量小于200 ml)率、再次血栓率、內(nèi)瘺重建率。

1.3.3 自行設計內(nèi)瘺再通后護理模式認可度評定問卷，對兩組患者進行調(diào)查，以0～10分計分，分值愈高提示護理認可度亦愈高。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組內(nèi)瘺再通后自我護理行為達標率比較

觀察組內(nèi)瘺再通后自我護理行為達標率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者內(nèi)瘺再通后自我護理行為達標率比較

2.2 兩組血流量減少率、再次血栓率及內(nèi)瘺重建率比較

觀察組血流量減少發(fā)生率、再次血栓率及內(nèi)瘺重建率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血流量減少發(fā)生率、再次血栓率及內(nèi)瘺重建率比較

2.3 兩組患者對護理模式認可度評分比較

觀察組患者對護理模式認可度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3兩組患者對護理模式認可度評分比較

3 討論

維持性血透作為慢性腎衰者有效生命延續(xù)技術(shù)而存在，自體動靜脈內(nèi)瘺以其安全方便、并發(fā)癥低、使用壽命長等優(yōu)勢而被視為維持性血透者血管通路之最佳選擇[7]，但如內(nèi)瘺未獲有效維護、血透者自身血管條件不佳，則內(nèi)瘺閉塞與失功多見[8]，內(nèi)瘺血栓形成是導致內(nèi)瘺失功的主要因素[9]，輕者影響透析療程，重者危及血透者生命[10]，欲使維持性血透者獲得瘺管使用壽命的最大化延長，必須從預防內(nèi)瘺血栓形成從而規(guī)避內(nèi)瘺狹窄入手，尤其是對于初次內(nèi)瘺血栓再通者而言，再次血栓的預防更為重要。

內(nèi)瘺使用壽命的長短首先與患者密切相關(guān)，良好正確的內(nèi)瘺護理行為是保證內(nèi)瘺得以長期使用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，故提升患者內(nèi)瘺觀察護理效能在內(nèi)瘺血栓預防方面舉足輕重，內(nèi)瘺血栓形成再通者已經(jīng)歷過一次血栓打擊，其內(nèi)瘺自我管理信心不可避免地會受到一定削弱，本研究通過細致到位的回饋式內(nèi)瘺自我觀察指導與及時提供專業(yè)支持的承諾來維護患者自護信心與技能，同時針對初次內(nèi)瘺血栓再通者再次血栓形成風險因素設計了科學合理的被動鍛煉方案，并借助于科學教育方式（一對一示范與患者回示法）、可靠的行為管理工具（鍛煉日記）確?；颊哌\動訓練的正確有效執(zhí)行度，從患者效能激發(fā)利用角度為再次血栓預防奠定了良好基礎(chǔ)；在初次內(nèi)瘺血栓形成者的再次血栓預防過程中，僅僅依靠患者的內(nèi)瘺自護效能是遠遠不夠的，尚需?？谱o理工作者的多方努力，本研究發(fā)動?？谱o士積極開展專案循證探索活動，集思廣益，循證求索，結(jié)合實際，發(fā)現(xiàn)了合理鈍針使用、精細化遠紅外照射及個性化透析低血壓預防等多個高度有利于再次血栓預防的護理元素并將之納入必要護理活動范疇之中，致力于以精湛高超穿刺技術(shù)、科學合理用物選擇、敏銳觀察能力等提高一次性穿刺成功率，有效預防與及時發(fā)現(xiàn)處置透析中低血壓問題，利用一切可利用的人力物力資源強化內(nèi)瘺維護力度，使護理效能得以最大化發(fā)揮。護理人員與患者兩個主體護理效能的兼收并蓄，在初次內(nèi)瘺血栓形成再通者的再次血栓預防護理活動中協(xié)同增效，攻克了該類患者再次血栓預防護理難題，充分激發(fā)了患者的主體護理意識，在較高程度上滿足其治療護理參與意愿，降低其受再次血栓侵襲傷害可能性，并推動護理工作者參與護理科學研究過程，品嘗主動護理探索果實，增進護理價值感，結(jié)果顯示，觀察組內(nèi)瘺再通后自我護理行為達標率高于對照組，血流量減少率、再次血栓率及內(nèi)瘺重建率均低于對照組，觀察組患者對護理模式認可度評分高于對照組。