威立平 袁源

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺被公認(rèn)為長(zhǎng)期血透者最佳首選血管通路[1-2]，但該通路在使用過程中常會(huì)因多種并發(fā)癥而致功能受損甚至失功[3]，最終嚴(yán)重影響血透者治療效果與生活質(zhì)量[4]，內(nèi)瘺血栓形成所致血管通路失功占到總失功原因的90%以上[5]，初次內(nèi)瘺血栓形成者可通過多種相對(duì)低損傷的有效干預(yù)方式(介入術(shù)、溶栓術(shù)、取栓術(shù)等)而得以再通，但獲得再通的內(nèi)瘺再發(fā)血栓率極高[6]。降低內(nèi)瘺血栓再通者的再發(fā)血栓問題僅依靠護(hù)理或者患者單方面努力均有失偏頗故效果不佳，我們嘗試采用護(hù)患效能并蓄法對(duì)維持性血透動(dòng)靜內(nèi)瘺血栓再通者施加干預(yù)，獲得了較為可靠的再次血栓預(yù)防效應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以我院收治的初次動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓并獲再通患者為研究對(duì)象，按照組間基本特征匹配的原則，選擇2019年7—12月收治的40例作為對(duì)照組，選擇2020年1—6月收治的40例作為觀察組。納入條件：初次發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓，通過介入術(shù)、溶栓術(shù)、取栓術(shù)等干預(yù)獲得再通，血栓再通后接受針對(duì)性治療(抗血小板聚集藥氯吡格雷口服、糖尿病者行有效血糖控制、使用低分子肝素抗凝劑等)。排除條件：非初次動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成者，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓后重建內(nèi)瘺者。對(duì)照組中男22例，女18例；平均年齡48.36±9.62歲；學(xué)歷：大專及以上10例，中專/初高中22例，小學(xué)及以下8例；并發(fā)糖尿病者9例，未并發(fā)糖尿病者31例。觀察組中男23例，女17例；平均年齡48.97±9.21歲；學(xué)歷：大專及以上11例，中專/初高中21例，小學(xué)及以下8例；并發(fā)糖尿病者10例，未并發(fā)糖尿病者30例。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組內(nèi)瘺再通后接受常規(guī)護(hù)理,提供相應(yīng)的用藥護(hù)理(抗凝、控糖、抗血小板等)，進(jìn)行內(nèi)瘺再通后管理教育。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用護(hù)患效能并蓄法干預(yù)，具體實(shí)施方式如下：

1.2.1 患者內(nèi)瘺血栓再通后專項(xiàng)自我護(hù)理效能的方法

1.2.2.1 自護(hù)效能激發(fā) 與患者就自我管理在血栓再通后內(nèi)瘺功能維護(hù)中的獨(dú)特價(jià)值行專項(xiàng)溝通，激發(fā)護(hù)理對(duì)象開展內(nèi)瘺功能自我護(hù)理主動(dòng)意識(shí)。

1.2.2.2 自護(hù)技能賦予 ①自我觀察指導(dǎo)。細(xì)致到位地進(jìn)行內(nèi)瘺血管狹窄與否、震顫音強(qiáng)弱的觀察與判定方式的指導(dǎo)，以回饋教育確認(rèn)護(hù)理對(duì)象自我觀察技術(shù)掌握度，強(qiáng)調(diào)一旦通過觀察發(fā)現(xiàn)震顫傳導(dǎo)距離表現(xiàn)出離心式發(fā)展趨勢(shì)應(yīng)立即求助于專業(yè)護(hù)理人員以提高及時(shí)有效處置可能，確保內(nèi)瘺問題早期準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)與早期積極干預(yù)。②被動(dòng)鍛煉教育督導(dǎo)。對(duì)初次內(nèi)瘺血栓再通者，通過多普勒超聲監(jiān)測(cè)獲得內(nèi)瘺血管中無血栓判斷后，通過床旁一對(duì)一示范與患者回示法，并聯(lián)合鍛煉日記的應(yīng)用，督導(dǎo)護(hù)理對(duì)象完成內(nèi)瘺被動(dòng)鍛煉：a.以止血帶扎于瘺口處上方20cm處使內(nèi)瘺血管處于充分充盈狀，家屬并攏右手中示指置于止血帶下方與內(nèi)瘺血管形成垂直關(guān)系(患者以其未行造瘺側(cè)手加以實(shí)施)，循血管走向行快速下滑擠壓操作使管腔內(nèi)血流得以快速擠沖至內(nèi)瘺口；b.教會(huì)患者于擠壓血管同時(shí)，內(nèi)瘺側(cè)手掌完成用力握拳動(dòng)作，擠壓血管的手指下滑到位后即刻松開且內(nèi)瘺側(cè)手掌同時(shí)松拳，以適中力度反復(fù)行血管擠壓5 min；c.松解止血帶并輕輕拍打內(nèi)瘺血管1 min，重復(fù)步驟b、c 3～5次。上述被動(dòng)鍛煉至少4次/日，每次30～60 min，每日總計(jì)鍛煉時(shí)長(zhǎng)至少2～4 h。

1.2.2 提高護(hù)士?jī)?nèi)瘺血栓再通專項(xiàng)護(hù)理管理效能

組織護(hù)理全員開展專案循證探索活動(dòng)，以降低內(nèi)瘺血栓再通后再次血栓率為專案主題進(jìn)行循證護(hù)理活動(dòng)，確定應(yīng)將合理鈍針使用、精細(xì)化遠(yuǎn)紅外照射管理及個(gè)性化透析低血壓預(yù)防納入必要護(hù)理活動(dòng)之中。①合理化鈍針使用。以銳針完成多次相同進(jìn)針角度的定點(diǎn)穿刺至隧道形成后改以鈍針完成穿刺。傳統(tǒng)銳針繩梯穿刺法易致血透者內(nèi)瘺穿刺失敗及感染滲血發(fā)生率上升，鈍針扣眼穿刺法因具備縮小內(nèi)瘺血管內(nèi)膜受損之范圍及面積的功效，故一次性成功穿刺機(jī)會(huì)得以顯著提升，與此同時(shí)，穿刺點(diǎn)感染滲血率則得以大幅下降，合理鈍針使用尤其適用于血管內(nèi)皮易于狹窄增生的糖尿病患者，可贏得良好血管保護(hù)效果，在較高程度上規(guī)避再血栓問題。②精細(xì)化局部遠(yuǎn)紅外線照射管理。遠(yuǎn)紅外線照射可同時(shí)借助于熱與非熱兩種效應(yīng)來完成自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量的改善與通暢度的維護(hù)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)較為可靠的防血栓生成效應(yīng)。每周對(duì)內(nèi)瘺局部行遠(yuǎn)紅外線照射2～3次，考慮到遠(yuǎn)紅外線能量較低故需一定時(shí)間的照射累積方可高度見效，故每次照射時(shí)確保時(shí)間達(dá)到40 min，同時(shí)考慮到遠(yuǎn)紅外線穿透力甚低的特點(diǎn)，于照射時(shí)注意對(duì)所有遮擋照射局部的物體均應(yīng)加以有效移除，以確保照射見效度。③個(gè)性化低血壓預(yù)防。低血壓作為內(nèi)瘺血栓形成之重要原因而存在，對(duì)于血栓再通者更是如此。對(duì)目標(biāo)體重行個(gè)性化調(diào)整以防超濾過速、脫水過量所致低血壓；透析上機(jī)時(shí)行低血壓先兆癥狀嚴(yán)密護(hù)理監(jiān)測(cè)與及時(shí)對(duì)癥控制，降低先兆癥狀繼續(xù)惡化引起低血壓性休克的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)存在透析性低血壓傾向的患者，針對(duì)其傾向因素開展積極主動(dòng)的對(duì)因處置(貧血、低蛋白血癥糾正，血糖控制，心功能改善等)，從根源處規(guī)避低血壓風(fēng)險(xiǎn)；使用降壓藥物且常于透析中發(fā)生低血壓者，以醫(yī)囑為據(jù)于當(dāng)日透析前對(duì)降壓藥行減量或暫停服用處理，于透析結(jié)束后再恢復(fù)至正常降壓藥使用狀態(tài)。

1.3 評(píng)價(jià)內(nèi)容及方法

1.3.1 自行設(shè)計(jì)內(nèi)瘺再通后自我護(hù)理行為達(dá)標(biāo)度評(píng)定問卷，包括自我觀察與專項(xiàng)被動(dòng)鍛煉兩項(xiàng)指標(biāo)，能正確有效進(jìn)行自我觀察與足時(shí)足量足項(xiàng)完成專項(xiàng)被動(dòng)鍛煉者計(jì)為達(dá)標(biāo)，反之計(jì)為不達(dá)標(biāo)，統(tǒng)計(jì)比較兩組的內(nèi)瘺再通自我護(hù)理達(dá)標(biāo)率。

1.3.2 兩組患者干預(yù)后血流量減少(內(nèi)瘺血流量小于200 ml)率、再次血栓率、內(nèi)瘺重建率。

1.3.3 自行設(shè)計(jì)內(nèi)瘺再通后護(hù)理模式認(rèn)可度評(píng)定問卷，對(duì)兩組患者進(jìn)行調(diào)查，以0～10分計(jì)分，分值愈高提示護(hù)理認(rèn)可度亦愈高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組內(nèi)瘺再通后自我護(hù)理行為達(dá)標(biāo)率比較

觀察組內(nèi)瘺再通后自我護(hù)理行為達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者內(nèi)瘺再通后自我護(hù)理行為達(dá)標(biāo)率比較

2.2 兩組血流量減少率、再次血栓率及內(nèi)瘺重建率比較

觀察組血流量減少發(fā)生率、再次血栓率及內(nèi)瘺重建率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血流量減少發(fā)生率、再次血栓率及內(nèi)瘺重建率比較

2.3 兩組患者對(duì)護(hù)理模式認(rèn)可度評(píng)分比較

觀察組患者對(duì)護(hù)理模式認(rèn)可度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3兩組患者對(duì)護(hù)理模式認(rèn)可度評(píng)分比較

3 討論

維持性血透作為慢性腎衰者有效生命延續(xù)技術(shù)而存在，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺以其安全方便、并發(fā)癥低、使用壽命長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)而被視為維持性血透者血管通路之最佳選擇[7]，但如內(nèi)瘺未獲有效維護(hù)、血透者自身血管條件不佳，則內(nèi)瘺閉塞與失功多見[8]，內(nèi)瘺血栓形成是導(dǎo)致內(nèi)瘺失功的主要因素[9]，輕者影響透析療程，重者危及血透者生命[10]，欲使維持性血透者獲得瘺管使用壽命的最大化延長(zhǎng)，必須從預(yù)防內(nèi)瘺血栓形成從而規(guī)避內(nèi)瘺狹窄入手，尤其是對(duì)于初次內(nèi)瘺血栓再通者而言，再次血栓的預(yù)防更為重要。

內(nèi)瘺使用壽命的長(zhǎng)短首先與患者密切相關(guān)，良好正確的內(nèi)瘺護(hù)理行為是保證內(nèi)瘺得以長(zhǎng)期使用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，故提升患者內(nèi)瘺觀察護(hù)理效能在內(nèi)瘺血栓預(yù)防方面舉足輕重，內(nèi)瘺血栓形成再通者已經(jīng)歷過一次血栓打擊，其內(nèi)瘺自我管理信心不可避免地會(huì)受到一定削弱，本研究通過細(xì)致到位的回饋式內(nèi)瘺自我觀察指導(dǎo)與及時(shí)提供專業(yè)支持的承諾來維護(hù)患者自護(hù)信心與技能，同時(shí)針對(duì)初次內(nèi)瘺血栓再通者再次血栓形成風(fēng)險(xiǎn)因素設(shè)計(jì)了科學(xué)合理的被動(dòng)鍛煉方案，并借助于科學(xué)教育方式（一對(duì)一示范與患者回示法）、可靠的行為管理工具（鍛煉日記）確?；颊哌\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的正確有效執(zhí)行度，從患者效能激發(fā)利用角度為再次血栓預(yù)防奠定了良好基礎(chǔ)；在初次內(nèi)瘺血栓形成者的再次血栓預(yù)防過程中，僅僅依靠患者的內(nèi)瘺自護(hù)效能是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，尚需?？谱o(hù)理工作者的多方努力，本研究發(fā)動(dòng)?？谱o(hù)士積極開展專案循證探索活動(dòng)，集思廣益，循證求索，結(jié)合實(shí)際，發(fā)現(xiàn)了合理鈍針使用、精細(xì)化遠(yuǎn)紅外照射及個(gè)性化透析低血壓預(yù)防等多個(gè)高度有利于再次血栓預(yù)防的護(hù)理元素并將之納入必要護(hù)理活動(dòng)范疇之中，致力于以精湛高超穿刺技術(shù)、科學(xué)合理用物選擇、敏銳觀察能力等提高一次性穿刺成功率，有效預(yù)防與及時(shí)發(fā)現(xiàn)處置透析中低血壓?jiǎn)栴}，利用一切可利用的人力物力資源強(qiáng)化內(nèi)瘺維護(hù)力度，使護(hù)理效能得以最大化發(fā)揮。護(hù)理人員與患者兩個(gè)主體護(hù)理效能的兼收并蓄，在初次內(nèi)瘺血栓形成再通者的再次血栓預(yù)防護(hù)理活動(dòng)中協(xié)同增效，攻克了該類患者再次血栓預(yù)防護(hù)理難題，充分激發(fā)了患者的主體護(hù)理意識(shí)，在較高程度上滿足其治療護(hù)理參與意愿，降低其受再次血栓侵襲傷害可能性，并推動(dòng)護(hù)理工作者參與護(hù)理科學(xué)研究過程，品嘗主動(dòng)護(hù)理探索果實(shí)，增進(jìn)護(hù)理價(jià)值感，結(jié)果顯示，觀察組內(nèi)瘺再通后自我護(hù)理行為達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，血流量減少率、再次血栓率及內(nèi)瘺重建率均低于對(duì)照組，觀察組患者對(duì)護(hù)理模式認(rèn)可度評(píng)分高于對(duì)照組。