江攀 鄧燕容 羅利霞 朱引梅

有數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的發(fā)病率為9/2萬～11/2萬，且每年以7.84%的數(shù)據(jù)快速增長(zhǎng)[1]。AMI急性發(fā)病，致殘率、致死率較高，AMI合并心律失常是心血管疾病急性嚴(yán)重轉(zhuǎn)歸的常見原因。AMI行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療可使梗塞冠脈盡快開通，改善心肌血液灌注，縮小梗死面積，促進(jìn)心律正常，在降低AMI死亡率中發(fā)揮重要作用[2]。但PCI手術(shù)亦難以滿足心肌完全再灌注需求，術(shù)后依然面臨再梗死、惡性心律失常、缺血、心絞痛的風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后長(zhǎng)期臥床與遠(yuǎn)期預(yù)后不良相關(guān)[3-4]。研究[5]表明，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)能促進(jìn)AMI患者PCI術(shù)后早期康復(fù)，及早建立冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)，延緩病情進(jìn)展，降低患者總體死亡率。因此，PCI并不意味著AMI合并心律失常治療的結(jié)束，術(shù)后運(yùn)動(dòng)鍛煉同樣重要。然而，目前臨床關(guān)于AMI患者PCI 術(shù)后康復(fù)時(shí)機(jī)尚無統(tǒng)一結(jié)論，本研究首次對(duì)AMI合并心律失?；颊咝g(shù)后即刻進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，取得滿意的心功能康復(fù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇醫(yī)院2017年3月至2019年3月收治的AMI合并心律失常患者130例，均符合全球AMI工作組制訂的關(guān)于AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)臨床檢查后確診為急性ST段抬高型AMI[7]，并經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI手術(shù)治療。入選條件：首次行PCI手術(shù)；無嚴(yán)重先天性缺陷；無嚴(yán)重心力衰竭、心源性休克發(fā)作等;LVEF＞35.0%；從胸痛至入院≤12 h；經(jīng)常規(guī)治療后，并發(fā)癥可控且病情穩(wěn)定。排除條件：有廣泛前壁或者是多部位AMI；PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈狹窄程度≤Ⅱ級(jí)；合并心臟瓣膜病、腎肝功能受損；合并冠心病以外其他心臟疾患；年齡＞70歲或不愿意配合研究。按組間基本特征具有可比性的原則均分為對(duì)照組和觀察組。觀察組中男35例，女30例；年齡56.12±0.6歲；體質(zhì)量指數(shù)25.74±0.65， 文化程度：初中及以下21例，高中21例，大專12例，本科及以上11例；肌酸激酶同工酶9.01±3.02 U/L；肌鈣蛋白I0.15±0.05 μg/L。對(duì)照組中男38例，女27例；年齡25.71±0.58歲；體質(zhì)量指數(shù)25.71±0.58，文化程度：初中及以下19例，高中22例，大專14例，本科及以上10例；肌酸激酶同工酶9.07±2.97 U/L；肌鈣蛋白I0.16±0.06μg/L。兩組上述因素比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 術(shù)后予以常規(guī)康復(fù)護(hù)理：即病情評(píng)估、健康教育、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、日常生活指導(dǎo)：①病情評(píng)估：根據(jù)病史、心血管危險(xiǎn)因素等初始評(píng)估患者的PCI術(shù)后病情狀況，并根據(jù)左室功能、缺血或壞死心肌數(shù)量等制定運(yùn)動(dòng)處方；②健康教育：根據(jù)患者病情實(shí)施個(gè)體化健康教育，發(fā)放PCI手術(shù)、AMI疾病相關(guān)健康手冊(cè)，了解患者訴求，幫助其正確認(rèn)識(shí)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的重要性，積極面對(duì)康復(fù)訓(xùn)練；③運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：PCI術(shù)后1周開始代謝當(dāng)量（METs）1～2運(yùn)動(dòng)，以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、翻身、床邊坐立為主，逐漸過渡至METs 2～3運(yùn)動(dòng)（如床旁站立、床上關(guān)節(jié)活動(dòng)、行走等）再過渡到3～4級(jí)運(yùn)動(dòng)（如大廳走動(dòng)、中速步行、踏車等），每日15～20 min，每日2次；④日常生活指導(dǎo)：于患者出院前再次評(píng)估病情評(píng)估，制定個(gè)體化心臟康復(fù)計(jì)劃，以步行、慢跑為主，每次40 min，每周4次，持續(xù)6周。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以術(shù)后即刻康復(fù)訓(xùn)練，方案制訂參照《2017歐洲ST段抬高型心肌梗死管理指南》[8]、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）等發(fā)布的《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2011年版）》[9]，以及《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)專家共識(shí)》[10]等，結(jié)合我院康復(fù)、心理、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，擬訂MI行PCI術(shù)后即刻康復(fù)訓(xùn)練方案。

1.2.2.1 術(shù)后即刻康復(fù)訓(xùn)練的管理流程

（1）明確入組患者，建立康復(fù)訓(xùn)練檔案：護(hù)理人員根據(jù)術(shù)后康復(fù)醫(yī)囑，評(píng)估患者病情、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，告知其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并簽字，護(hù)士填寫患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方案表，創(chuàng)建患者康復(fù)訓(xùn)練個(gè)人檔案。

（2） 健康宣教：①幫助患者明確掌握PCI術(shù)后心臟康復(fù)訓(xùn)練和服藥依從性的重要性。講解心臟康復(fù)常用藥物及注意事項(xiàng)：如阿司匹林、他汀類藥物的用藥方法、功效及服藥禁忌等；告訴患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的方法、時(shí)間、強(qiáng)度以及頻率等；告知患者術(shù)后飲食搭配;發(fā)放復(fù)查計(jì)劃手冊(cè)，告知患者下次復(fù)查時(shí)間以及復(fù)查項(xiàng)目；告訴患者簡(jiǎn)單整理情緒的方法；其他:告知患者需要戒煙戒酒等。②把所有教育內(nèi)容做成書面材料，并做重點(diǎn)標(biāo)記，讓患者有疑問時(shí)能夠從中找到答案。③發(fā)放藥盒，便于及時(shí)服藥，防止因忙碌等遺忘。

（3）訓(xùn)練的時(shí)機(jī)：CCU護(hù)士與介入科護(hù)士做好交接工作，術(shù)后第1天根據(jù)患者轉(zhuǎn)入時(shí)間進(jìn)行訓(xùn)練，后續(xù)康復(fù)訓(xùn)練避開治療時(shí)間，每天10:00、16:00進(jìn)行訓(xùn)練。

（4）訓(xùn)練的開展：訓(xùn)練過程中心電監(jiān)護(hù)，以后改用遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)。訓(xùn)練前制定血壓、心率監(jiān)測(cè)表，如實(shí)記錄患者運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)中以及運(yùn)動(dòng)后和即刻6 min心率、血壓數(shù)據(jù)。前3天的訓(xùn)練主要為低強(qiáng)度，通過患者自感疲勞分級(jí)法進(jìn)行評(píng)估：1～15級(jí)(稍輕～累)。訓(xùn)練時(shí)記錄心電圖、訓(xùn)練時(shí)間、強(qiáng)度和總用時(shí)。護(hù)士按照術(shù)后即刻康復(fù)訓(xùn)練方案的指導(dǎo)指導(dǎo)患者訓(xùn)練，完成訓(xùn)練后護(hù)士簽字。

（5）暫停訓(xùn)練的指標(biāo)：訓(xùn)練時(shí)如果出現(xiàn)下列情況中的一種，馬上停止訓(xùn)練，然后根據(jù)實(shí)際情況延長(zhǎng)訓(xùn)練周期。①心前區(qū)感到不適、疼痛、氣短或心悸；②心率比休息狀態(tài)下加快20次/分或整體心率超過110次/分；③收縮壓比休息時(shí)升高30 mmHg或降低超過20 mmHg；④有頭痛、頭昏及眩暈等癥狀發(fā)生；⑤心電圖ST段缺血型下降低超過0.2 mV，或者比休息狀態(tài)下降低超過0.1 mV，ST段升高超過0.2 mV；⑥嚴(yán)重心律失常；⑦自覺疲勞超過14級(jí)，運(yùn)動(dòng)后6～8 min呼吸、心率無法達(dá)到運(yùn)動(dòng)前狀態(tài)，或?qū)е麻L(zhǎng)時(shí)間水腫、疲勞以及睡眠障礙121；⑧心率無法與工作負(fù)荷相匹配，當(dāng)工作負(fù)荷加重，運(yùn)動(dòng)減慢，或停止運(yùn)動(dòng)。

（6）突發(fā)情況的應(yīng)對(duì)：觀察組康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，術(shù)后3 d 5人出現(xiàn)情緒不穩(wěn)，患者主觀沒有任何身體不適，然而CCU不能探視，患者與親人無法見面，自然就希望能夠盡早出院，不配合訓(xùn)練。護(hù)士通過耐心告知疾病相關(guān)知識(shí)以及心理疏導(dǎo)，4人順利完成訓(xùn)練，1人簽署病情告知書后要求自動(dòng)出院，中途退出訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）近期療效:分別于PCI術(shù)后1d和康復(fù)1 周后記錄患者心功能、6MWT、日常生活能力。①心功能：采用彩色多普勒超聲（GE 公司生產(chǎn)，型號(hào)為Vivid E9）檢測(cè)兩組患者LVEF 、LVDD、心輸出量。②日常生活能力（FIM）：采用Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)患者日常生活能力，內(nèi)容包括進(jìn)食、洗澡、控制大小便、如廁、上下樓梯等10 個(gè)項(xiàng)目，滿分為100分?？偡帧?0分表示患者日常生活重度依賴；41～60 分表示患者日常生活中度依賴；61～99 分表示患者日常生活輕度依賴；100分為無依賴。③運(yùn)動(dòng)耐力：采用6MWT，選擇30 m走廊，在走廊兩端放醒目標(biāo)志物，讓患者最大速度往返，記錄患者在6 min內(nèi)行走距離。注意避免患者行走時(shí)暈厥摔倒。

（2）遠(yuǎn)期療效:①心臟不良事件：出院時(shí)隨訪6個(gè)月，記錄患者心律失常、心絞痛、再狹窄等心臟不良事件發(fā)生率。②分別于PCI術(shù)后1 d及訓(xùn)練1個(gè)月后采用西雅圖SAQ比較兩組患者生活質(zhì)量變化，內(nèi)容包括心絞痛穩(wěn)定程度及發(fā)作頻率、軀體活動(dòng)受限、主觀感受、治療滿意程度等5個(gè)方面。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組康復(fù)訓(xùn)練1周后心功能比較

PCI術(shù)后1 d,兩組患者LVEF、心輸出量、LVDD，F(xiàn)IM，6MWT比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;康復(fù)訓(xùn)練1周后，觀察組LVEF、心輸出量、LVDD，F(xiàn)IM，6MWT明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組康復(fù)訓(xùn)練1個(gè)月后生存質(zhì)量評(píng)分比較

PCI術(shù)后1d，兩組心絞痛生存質(zhì)量調(diào)查量表（SAQ）各維度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練1個(gè)月后，觀察組心絞痛生存質(zhì)量調(diào)查量表（SAQ）各維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見表2。

2.3 隨訪6個(gè)月不良心臟事件發(fā)生率比較

表1兩組康復(fù)訓(xùn)練前及訓(xùn)練1周后心功能比較

表2 兩組患者PCI術(shù)后1d及康復(fù)訓(xùn)練1個(gè)月后生存質(zhì)量評(píng)分比較（分）

隨訪6個(gè)月，觀察組不良心臟事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 隨訪6個(gè)月不良心臟事件發(fā)生率比較

3 討論

經(jīng)PCI作為治療AMI重要方法，能快速開通閉塞血管，但PCI只是暫時(shí)將AMI狹窄冠脈再通，并未消除引發(fā)AMI的各種復(fù)雜因素，術(shù)后需進(jìn)行干預(yù)，以提高遠(yuǎn)期療效。有調(diào)查表明，近60%患者PCI 術(shù)后嚴(yán)重缺乏運(yùn)動(dòng)，而術(shù)后運(yùn)動(dòng)耐量下降導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)功能受限，還會(huì)間接導(dǎo)致術(shù)后心血管事件、遠(yuǎn)期預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)上升[11]。研究[12]表明，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練可改善AMI患者PCI術(shù)后預(yù)后，避免不良心血管事件的發(fā)生，但PCI術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間存在較大爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為，PCI后即刻進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉可增加患者的心肌氧耗，進(jìn)而進(jìn)一步加重PCI冠脈血供負(fù)擔(dān)，易引發(fā)心臟不良事件，故建議PCI術(shù)后1 d絕對(duì)臥床休息。但近年研究發(fā)現(xiàn)，在AMI患者病情穩(wěn)定、確保安全條件下，康復(fù)鍛煉開展越早，PCI術(shù)后康復(fù)效果越好[13]。

在本研究中，觀察組術(shù)后30 min內(nèi)即刻進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練（IPRT），單康復(fù)1周后，觀察組LVEF、心輸出量、LVDD、 FIM、6MWT明顯高于對(duì)照組與術(shù)后1d（P＜0.05），提示IPRT應(yīng)用于AMI 患者PCI術(shù)后康復(fù)具有一定優(yōu)勢(shì)，可提高PCI 患者術(shù)后心功能、生活自理能力和運(yùn)動(dòng)耐力。邵利輝等[14]研究報(bào)道，PCI術(shù)后予以早期康復(fù)能促進(jìn)冠心病心臟康復(fù)水平，并提高生命質(zhì)量。這種優(yōu)勢(shì)在于：IPR可盡早促進(jìn)AMI 患者PCI術(shù)后冠脈擴(kuò)張，有利于側(cè)支循環(huán)的建立，增加心肌血流灌注，進(jìn)而減少機(jī)體分泌更多的兒茶酚胺，降低心肌氧耗。IPRT可盡早改善AMI 患者PCI術(shù)后心肌血供，有利于心肌細(xì)胞自我修復(fù)。IPRT可提高機(jī)體血管壁順應(yīng)性，改善心肌微循環(huán)。同時(shí)，有效、合理康復(fù)運(yùn)動(dòng)能改善血管內(nèi)皮功能，一定程度上提高血管內(nèi)斑塊穩(wěn)定性；IPR從早期即可穩(wěn)步提高AMI 患者術(shù)后心肌適應(yīng)能力，改善心功能。IPRT早期即可改善壓抑情緒，減少因情緒波動(dòng)引起的AMI術(shù)后心血管系統(tǒng)損害?？傮w而言，康復(fù)時(shí)機(jī)越早，AMI患者PCI術(shù)后心功能恢復(fù)越佳。

本研究結(jié)果表明，通過即刻康復(fù)訓(xùn)練（IPRT）可顯著提高AMI患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。在日?？祻?fù)訓(xùn)練中，基于能力需求的健康宣教，潛移默化的使患者明確掌握PCI術(shù)后心臟康復(fù)訓(xùn)練和服藥依從性的重要性，增強(qiáng)了患者對(duì)疾病的主觀感受，加強(qiáng)日常生活自我管理，減少了吸煙、不規(guī)律服藥、暴飲暴食、飲酒等PCI術(shù)后危險(xiǎn)因素。因此IPRT方案從多方面減少了AMI患者PCI術(shù)后遠(yuǎn)期不良心臟事件的發(fā)生，提升了患者生活質(zhì)量。本研究隨訪6 個(gè)月，訓(xùn)練1個(gè)月后心絞痛生存質(zhì)量調(diào)查量表（SAQ）各維度評(píng)分均明顯高于高于對(duì)照組與術(shù)后1 d（P＜0.05）；隨訪6個(gè)月，觀察組不良心臟事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；說明即刻康復(fù)策略可明顯改善AMI患者遠(yuǎn)期生命質(zhì)量；早期心臟康復(fù)還能提高AMI患者的纖溶酶活性，預(yù)防PCI術(shù)后血栓形成和降低心血管不良事件的發(fā)生。Vilela 等[15]認(rèn)為，心臟康復(fù)訓(xùn)練時(shí)機(jī)越早，對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)效果越強(qiáng)，從而減輕負(fù)性情緒，提高生命質(zhì)量。

綜上所述，術(shù)后即刻康復(fù)訓(xùn)練方案可提高AMI合并心律失?；颊逷CI術(shù)后心功能以及運(yùn)動(dòng)耐力，最大限度地改善患者日?；顒?dòng)能力和生命質(zhì)量，減少遠(yuǎn)期心臟不良事件的發(fā)生，值得臨床推廣。