曹俊霞 徐金靜 孫慧

最新流行病學(xué)調(diào)查顯示[1]，我國慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者達到了1億，其中40歲以上人群中COPD患病率達到了13.7%。與COPD穩(wěn)定期患者不同，急性加重期患者短期內(nèi)癥狀可持續(xù)惡化，造成機體肺功能嚴(yán)重衰退，死亡率顯著上升[2]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，急性加重期COPD患者多伴有肺外器官組織受損，包括骨骼肌無力、系統(tǒng)性炎癥等，早期肺康復(fù)研究多集中于急性癥狀控制后的院外干預(yù)，缺乏對急性加重期COPD患者肺康復(fù)護理的關(guān)注，且所涉干預(yù)形式局限于藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練等[3-4]。2013年版“COPD診治指南”強調(diào)COPD急性加重期患者治療堅持以急性加重影響最小化為目標(biāo)，實現(xiàn)對病情再次加重的有效防控。本研究在COPD急性加重期患者中應(yīng)用體外膈肌刺激療法聯(lián)合促排痰護理，探討其對患者日排痰量及呼吸困難的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇醫(yī)院2018年8月—2019年8月收治的COPD急性加重期患者86例，納入條件：符合COPD急性加重期臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)物理影像學(xué)等檢查確診；癥狀持續(xù)時間超過2 d；無其他肺部疾病；入組前未參與或接受相關(guān)肺康復(fù)治療或訓(xùn)練；患者臨床資料齊全，已簽署知情同意書。排除條件：入組前2周曾因急性加重而住院；存在電刺激或振動治療禁忌證；妊娠期婦女；患有心臟疾??；合并肺結(jié)核或凝血功能異常；需接受呼吸機治療；因病情惡化或死亡而中途退出研究。采用性別、年齡、病程、日排痰量、COPD自我評估測試、PaCO2具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組43例。對照組中男23例，女20例；平均年齡58.43±5.96歲；平均病程4.45±2.53年；COPD自我評估測試 24.61±2.35分；PaCO253.24±11.24 mmHg。 觀察組中男22例，女21例；平均年齡58.73±5.88歲；平均病程4.62±2.60年；COPD自我評估測試24.98±2.42分；PaCO2 53.77±11.18 mmHg。 兩 組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法

對照組采取常規(guī)護理：①藥物治療。包括糖皮質(zhì)激素治療、口服或靜脈推注氨溴索。②人工叩背排痰?；颊呷?cè)臥位，護士將手握成杯狀由下而上叩擊背部。③氧療法。持續(xù)低流量吸氧，改善呼吸功能[5]。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加以體外膈肌刺激療法聯(lián)合促排痰護理，具體如下：

1.2.1 體外膈肌刺激療法 指導(dǎo)患者取平臥位，保持頭部后仰，解開上衣、胸部扣子，確保胸鎖乳突肌得以充分暴露；確定電極片放置位置，包括胸鎖乳突肌外緣下1/3處、鎖骨中線第二肋間，采用75%的乙醇溶液對上述部位皮膚進行擦拭，以清潔脫脂，待擦拭處酒精充分揮發(fā)后，將2負極電極片置于胸鎖乳突肌外緣下1/3處，2正極電極片置于鎖骨中線第二肋間，確定治療脈沖頻率為30～50 Hz，脈沖電壓0～15 V，起博次數(shù)9～15次/min，根據(jù)患者耐受表現(xiàn)逐漸調(diào)整刺激強度，每天1次，每次20 min[6]。

1.2.2 促排痰護理

1.2.2.1 高頻胸壁振蕩療法 選用深圳普門科技股份有限公司生產(chǎn)的PV-100高頻震動排痰系統(tǒng)進行治療，儀器共有2根管道，分別連接充氣背心、小型氣動脈沖發(fā)生器，協(xié)助患者穿好治療背心后，開啟氣動脈沖發(fā)生器，可實現(xiàn)對背心的快速輪換充放氣，據(jù)此實現(xiàn)對胸壁的高頻壓縮、釋放作用，最大頻率為每秒20次，以促進機體排痰，每次20 min，每天2次，連續(xù)干預(yù)1周。

1.2.2.2 “吸摳扣”促排痰 ①“吸”。針對日排痰量不足20 ml且痰液黏稠患者實施蒸汽吸入法，發(fā)放10 cm高深桶杯，倒入60～80 ℃的溫開水，指導(dǎo)患者將口鼻懸于杯口上，并配合呼吸氣訓(xùn)練，盡可能多的吸入蒸氣，每天3次，每次20～30 min，以稀釋痰液。②“摳”?；颊叱霈F(xiàn)痰阻情況時，患者手持餐匙，借助匙柄對患者舌部實施按壓，并使用干凈紗布裹手指，而后插入患者口內(nèi)伸向喉部，促進患者產(chǎn)生咳嗽、惡心刺激，或直接摳出痰塊。③“扣”。指導(dǎo)患者取側(cè)臥位，護理人員指關(guān)節(jié)屈曲，手掌成杯狀，對胸壁自肺底向外、向內(nèi)、向上、向下叩打，并指導(dǎo)患者配合開展有效咳嗽，以促進氣道遠端分泌物排出，改善呼吸狀況，每天3次，每次15～20 min，連續(xù)1周。

1.3 評價指標(biāo)

（1）排痰量：護理人員使用一次性痰液杯收集患者的日排痰量，連續(xù)收集7 d，取均值為日排痰量[7]。

（2）呼吸狀況：護理人員借助呼吸困難指數(shù)量表進行評價，分為4級：1級，患者僅在劇烈運動后出現(xiàn)氣短癥狀；2級，患者速度比正常人行走偏慢，容易出現(xiàn)氣短；3級，患者在正常行走5 min需停下休息，且呼吸急促；4級，患者因呼吸困難，無法正常開展日常活動。1～4級對應(yīng)分值為1～4分，分值越高，患者呼吸困難指數(shù)越高，呼吸困難率=（3級+4級）患者例數(shù)/總例數(shù)×100%[8-9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn) α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者日排痰量比較

干預(yù)前，兩組日排痰量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）;干預(yù)1周后，觀察組患者日排痰量高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者日排痰量比較（ml）

2.2 兩組患者呼吸困難程度比較

觀察組患者呼吸困難率為34.88%低于對照組的67.44%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者呼吸困難程度比較

3 討論

統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示[10]，臨床COPD發(fā)病率、病死率呈遞增趨勢，國內(nèi)COPD發(fā)病率約為8.6%，而急性加重期COPD患者病死率可達3%～4%。文獻報道顯示[11]，常規(guī)治療或護理在急性加重期COPD患者中的應(yīng)用效果一般，患者痰液淤積嚴(yán)重，且伴有呼吸困難癥狀，促進痰液排出，改善呼吸狀況成為急性加重期COPD患者治療、護理重點[12]。

本研究在COPD急性加重期患者中應(yīng)用體外膈肌刺激療法聯(lián)合促排痰護理，結(jié)果顯示，觀察組患者日排痰量高于對照組 (P＜0.05)；觀察組呼吸困難患者占比低于對照組（P＜0.05）。本研究針對COPD急性加重期患者實施體外膈肌起搏器治療，體外膈肌起搏器是一種常見輔助通氣設(shè)備，通過對膈神經(jīng)實施體外功能性電刺激，可促進膈肌規(guī)律性收縮，促使其產(chǎn)生適應(yīng)性變化，有助于增強患者膈肌運動耐力，并緩解膈肌疲勞，調(diào)整機體功能狀態(tài)[13]；其他研究證實[14]，在COPD急性加重期患者中應(yīng)用體外膈肌起博治療，可緩解呼吸肌疲勞，改善肺通氣功能，能降低呼吸困難發(fā)生率。本研究在COPD急性加重期患者中應(yīng)用高頻胸壁振蕩療法，COPD急性加重期患者氣道內(nèi)存在大量分泌物，如不能及時排出，則易引起低氧血癥，加之病原微生物、物理因素的影響，肺泡壁或終末氣道壁水腫充血嚴(yán)重，炎性分泌物分泌量顯著增多，造成痰阻；高頻胸壁振蕩儀通過對胸背部實施不同向的振蕩作用，能改變氣道內(nèi)分泌物的流變學(xué)特征，并產(chǎn)生類咳嗽呼吸流速，促進分泌物脫落；同時，還能加快纖毛移動速度，使分泌物向大氣道方向移動，進而達到排痰目的。本研究在COPD急性加重期患者中應(yīng)用“吸摳扣”促排痰法，指導(dǎo)患者吸入大量蒸氣能保持呼吸道黏膜濕潤度，實現(xiàn)對黏稠分泌物的稀釋，還能促進黏膜表面纖毛擺動，以促使痰液排出；通過向患者喉部做“扣”動作，能促進機體產(chǎn)生相應(yīng)刺激反應(yīng)，包括咳嗽、惡心，能實現(xiàn)對塊狀痰的清除；而胸背部叩擊能震動氣道、促進纖毛擺動，使氣道內(nèi)分泌物得以排出[15]。

綜上所述，體外膈肌刺激療法聯(lián)合促排痰護理在COPD急性加重期患者中的應(yīng)用，能促進痰液排出，有助于緩解呼吸困難、改善肺功能。