黃小玉

近年來，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展、人們生活方式的改變，女性承擔(dān)的社會角色也越來越多了，壓力負(fù)荷增大，導(dǎo)致乳腺癌的發(fā)病率逐年上升，并呈現(xiàn)年輕化的趨勢[1]。乳腺癌已成為最常見的女性惡性腫瘤，目前乳腺癌根治術(shù)為臨床主要的治療方式，但受到手術(shù)創(chuàng)傷的影響，機體可能出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，增加術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的危險性，其中以下肢深靜脈血栓形成較為常見。研究指出，與非癌癥的患者相比，癌癥患者并發(fā)深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)的可能性高出4～7倍，乳腺癌患者DVT發(fā)生率約25%～52%[2]。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，約有1/3的DVT于術(shù)后30d內(nèi)或腫瘤活動期發(fā)生，甚至術(shù)后90 d內(nèi)仍處于并發(fā)DVT的高風(fēng)險期[3]。DVT可能造成血栓綜合征，情況嚴(yán)重時可能導(dǎo)致血栓脫落而引起肺動脈栓塞，增加猝死的風(fēng)險。作為預(yù)防DVT形成的重要工具，Caprini風(fēng)險評估模型正被廣泛運用于臨床外科領(lǐng)域。本次研究旨在探究常規(guī)風(fēng)險護理與Caprini風(fēng)險評估護理對術(shù)后下肢DVT影響的差異，進一步豐富臨床實踐與研究的理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)倫理委員會審核批準(zhǔn)實施，患者知情研究，簽署同意書。選取2018年6月-2019年12月于醫(yī)院行乳腺癌根治術(shù)且符合研究要求的396例患者。納入條件：參照《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、病理組織檢查結(jié)果確診者；符合手術(shù)指征，手術(shù)順利完成者；意識清醒，意識、表達、理解能力無障礙者；臨床病例資料完整。排除條件：合并其他臟器系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙者；既往有血栓病史、周圍血管性疾病史；其他原因?qū)е碌南轮獶VT；存在凝血功能障礙者；中途轉(zhuǎn)院治療；接受過相關(guān)系統(tǒng)護理干預(yù)者。剔除失訪、中途退出研究的患者最終完成383例，按照年齡、BMI、文化水平、手術(shù)時間、接受新輔助化療、術(shù)前Caprini分級具有可比性的原則，分為觀察組191例和對照組192例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

兩組患者術(shù)前均常規(guī)接受深靜脈B超檢查且排除下肢DVT，在術(shù)后出院前每3 d復(fù)查1次下肢深靜脈B超，同時對于血流動力學(xué)穩(wěn)定、不存在活動性出血風(fēng)險的患者可遵醫(yī)囑皮下注射5000IU低分子肝素鈉，每天1次。

1.2.1 對照組 予以常規(guī)風(fēng)險評估護理干預(yù)，即術(shù)前、術(shù)后對患者的病情、身體狀況進行綜合評估，為患者提供一般護理、病情觀察、飲食護理、運動指導(dǎo)、深靜脈血栓預(yù)防指導(dǎo)等，具體內(nèi)容如下：①飲食、心理護理。囑患者以清淡、易消化、低脂、營養(yǎng)豐富的飲食為主，避免進食辛辣刺激、油炸食物；告知其保持情緒的穩(wěn)定，減少情緒的起伏波動，通過心理疏導(dǎo)緩解負(fù)面情緒。②病情觀察。若為下肢DVT高風(fēng)險患者，應(yīng)每班測量雙下肢周徑，觀察下肢是否出現(xiàn)局部疼痛、肢體腫脹、皮溫升高、淺靜脈曲張等異常。③康復(fù)指導(dǎo)。向患者講解術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，指導(dǎo)其術(shù)后上肢功能鍛煉方法，同時教會其在臥床期間進行下肢的主被動運動，囑家屬遵循由遠(yuǎn)端向近端的原則為患者進行肢體按摩；避免穿著過緊的衣物。④健康宣教。囑患者出院后保持切口干燥，注意營養(yǎng)攝入，合理進行上肢功能鍛煉，切口出現(xiàn)異常及時返院復(fù)診。

1.2.2 觀察組 為患者提供Caprini風(fēng)險評估護理干預(yù)，即根據(jù)風(fēng)險評估的結(jié)果為患者提供分級護理，具體內(nèi)容如下：

（1）風(fēng)險評估：在患者入院確診后，由責(zé)任護士進行首次評估；手術(shù)結(jié)束后、病情變化時均需進行評估。若評分≥3分立即告知管床醫(yī)生并協(xié)助處理；讓患者了解術(shù)后并發(fā)下肢DVT的可能性，并與其簽署下肢DVT預(yù)防知情同意書；評估結(jié)果為高危者、極高危者責(zé)任護士需將相關(guān)情況填寫于傳報系統(tǒng)并上傳至醫(yī)院相關(guān)管理部門。

（2）護理干預(yù)實施： ①分級護理。Caprini評分為0～1分提示為低度危險者，術(shù)后早期指導(dǎo)其活動有利于促進康復(fù)，即協(xié)助患者盡早下床，不能下床期間以物理預(yù)防措施中的踝泵運動、腓腸肌擠壓為主，合理補液、清淡飲食；Caprini評分2分提示為中度危險，采取下肢被動按摩、足底泵、穿彈力襪等物理措施；Caprini評分3～4分提示為高度危險，在采取中度危險預(yù)防措施的同時遵醫(yī)囑酌情增加藥物預(yù)防；評分≥5分提示極高危，采取三級高危隨訪監(jiān)控干預(yù)，由責(zé)任護士進行評估、報告，負(fù)責(zé)預(yù)防、追蹤與隨訪工作，科室護士長與護理部進行二次追蹤與隨訪，在予以患者全面物理預(yù)防措施的同時，遵醫(yī)囑強化藥物預(yù)防[5]。②物理預(yù)防。盡量避免雙下肢穿刺輸液，臥床期間若條件允許可抬高雙下肢15°～30°，若術(shù)后患側(cè)肢體恢復(fù)知覺，指導(dǎo)患者進行踝泵運動和直腿抬高運動，每天3～4次。教會患者進行腹式呼吸、擴胸運動，改善術(shù)后心肺功能。術(shù)后6 h內(nèi)可進行深呼吸、健側(cè)肢體的關(guān)節(jié)活動與肱四頭肌肌肉收縮等簡單的床上活動，術(shù)后第1天患者病情允許可協(xié)助其緩慢下地行走，每天3～5次，每天10～15 min，考慮患者恢復(fù)的進度逐漸調(diào)整活動的時間、范圍、頻率。對并發(fā)下肢DVT高危、極高危風(fēng)險的患者給予彈力襪、彈力繃帶加壓治療，酌情運用間歇性充氣壓力裝置、足底泵，期間注意觀察末梢血液循環(huán)狀況。對存在下肢疼痛、腫脹的患者，行彩超檢查，判斷是否并發(fā)下肢DVT。術(shù)后囑患者多飲水。③藥物預(yù)防。術(shù)后將Caprini風(fēng)險評估結(jié)果告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑于術(shù)后皮下注射低分子肝素5000IU，每天1次，并予以患者相應(yīng)的抗凝藥物治療。術(shù)后康復(fù)期間，囑患者與家屬避免跌倒、碰撞情況的發(fā)生，選擇軟毛牙刷刷牙，嚴(yán)密監(jiān)測出血風(fēng)險。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪觀察自術(shù)后至術(shù)后4周，內(nèi)容包括下肢腫脹、皮下淤血、皮下積液、皮膚硬結(jié)、下肢DVT的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，非正態(tài)分布計量資料以“中位數(shù)（四分位間距）”表示，組間中位數(shù)比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

護理干預(yù)后，觀察組皮下淤血、皮下積液、皮膚硬結(jié)的發(fā)生率高于對照組，下肢DVT發(fā)生率低于對照組，住院時間明顯短于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者護理效果比較

3 討論

曾有研究指出，惡性腫瘤患者血栓的發(fā)生率約10%～30%[6]。乳腺癌是我國女性惡性腫瘤中較為常見的一種，部分地區(qū)發(fā)病率已上升至首位[7-8]。在乳腺癌患者的基數(shù)越來越大的影響下，術(shù)后下肢DVT的病例數(shù)也隨之增多，對患者的預(yù)期生存率、術(shù)后生存質(zhì)量都造成了一定影響。有研究報道，年齡60歲以上、BMI≥30 、手術(shù)時間≥2 h、行輔助化療均與乳腺癌患者術(shù)后并發(fā)下肢DVT存在密切關(guān)聯(lián)[9]。目前，年齡大、運動量小、肥胖為臨床公認(rèn)的與術(shù)后下肢DVT的發(fā)生有直接關(guān)系的因素，在這些危險因素的作用下，患者的血流速度減緩并瘀滯于下肢，一定程度上增加下肢DVT的風(fēng)險。根據(jù)病情的需要乳腺癌患者在術(shù)前、術(shù)后可能要接受輔助化療，化療藥物可能造成血小板凝集，使得血液處于高凝狀態(tài)，減慢下肢血液回流的速度，進而引發(fā)血栓。此外，根治性手術(shù)給患者的身心帶來一定創(chuàng)傷，術(shù)后難免出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，緊張、焦慮等情緒波動將導(dǎo)致血管收縮，增高血液粘稠度；術(shù)中患者需固定體位，術(shù)后一定時間需臥床休息，術(shù)后切口的疼痛、體虛、繃帶和敷料的纏繞會導(dǎo)致患者的活動量減少，影響下肢靜脈回流。調(diào)查研究表明，DVT的病死率是非DVT患者的6倍，早期評估、盡早干預(yù)可使得深靜脈血栓、肺栓塞事件的發(fā)生率分別減少84%、55%[10]。因此，如何做好乳腺癌術(shù)后的風(fēng)險管理、有效預(yù)防術(shù)后下肢DVT是目前臨床關(guān)注的重點話題之一。

由美國西北大學(xué)Caprini等學(xué)者研究設(shè)計的Caprini血栓風(fēng)險評估系統(tǒng)目前已在臨床得到較為廣泛的應(yīng)用，是國內(nèi)外推薦指南中作為篩查DVT的重要臨床工具，涉及高齡、肥胖、手術(shù)、制動等40多個高危因素，在手術(shù)患者術(shù)后下肢DVT的風(fēng)險預(yù)測與評估工作發(fā)揮重要作用[11-12]。李靜等[13]學(xué)者在肺癌患者術(shù)后運用Caprini血栓風(fēng)險評估模型，發(fā)現(xiàn)該評估模型在預(yù)測肺癌術(shù)后并發(fā)DVT的發(fā)病風(fēng)險中具有較高敏感性和特異性，且針對風(fēng)險評估等級給予相應(yīng)的分級護理后，能明顯降低術(shù)后DVT的危險性，確保護理資源的優(yōu)化配置。本研究以383例乳腺癌根治術(shù)患者為研究對象，探究Caprini風(fēng)險評估護理與傳統(tǒng)風(fēng)險護理對預(yù)后的影響，以期為今后臨床實踐工作提供參考。結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后4周內(nèi)下肢腫脹的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組并發(fā)皮下淤血、皮下積液、皮膚硬結(jié)的發(fā)生率高于對照組，下肢DVT的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，這與黃秀英等[14]學(xué)者的研究結(jié)果一致，表明Caprini風(fēng)險評估護理模式對降低乳腺癌患者術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率具有積極作用，分析原因，一方面，術(shù)前兩組的重度危險、極重度危險患者均超過50%，借助Caprini評估后對患者采取分級管理后，觀察組在物理預(yù)防的同時強化藥物預(yù)防的作用，抗凝治療的適用范圍更加廣泛、治療時間更長，這會在一定程度上增加出血、積液等并發(fā)癥的發(fā)生率。另一方面，在更廣泛、更長時間的抗凝治療后，下肢DVT的發(fā)生率明顯降低，這與李文東等學(xué)者[15]研究中提到的通過擴寬抗凝治療的適用范圍、適當(dāng)延長治療時間能明顯降低下肢DVT的發(fā)生率的結(jié)論一致。Caprini風(fēng)險評估護理干預(yù)不僅全面篩選出不同危險度的患者，并通過系統(tǒng)上傳醫(yī)院管理部門，增加了管理的規(guī)范性；40個危險因素綜合考慮也充分體現(xiàn)了評估程度的細(xì)致性。根據(jù)評估結(jié)果采取分級護理使得護理工作更加有序，使高危、極高?；颊攉@得了更多的關(guān)注，提高護理效率，減輕了患者的負(fù)擔(dān)，降低術(shù)后風(fēng)險。此外，盡管觀察組的抗凝治療增加了出血的風(fēng)險，但通過嚴(yán)密的監(jiān)控、盡早的處理，出血風(fēng)險往往能得到較好的控制；本次研究中出現(xiàn)的皮下淤血、皮下積液、皮膚硬結(jié)對患者生命造成的威脅均不大，通過抽吸及其他對癥處理措施處理，大多能得到較好的解決。結(jié)果顯示，觀察組的住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，表明Caprini風(fēng)險評估護理模式有利于促進患者康復(fù)。分析原因，與傳統(tǒng)的護理模式相比，Caprini風(fēng)險評估護理根據(jù)不同的風(fēng)險等級給予有針對性的分級護理干預(yù)，優(yōu)化護理資源的配置，根據(jù)患者具體情況提供相應(yīng)的健康宣教、病情監(jiān)測、功能鍛煉指導(dǎo)、物理與藥物預(yù)防措施，做到早期護理干預(yù)，盡可能降低危險因素對預(yù)后的影響，促進患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時間。

綜上所述，將Caprini風(fēng)險評估護理運用于乳腺癌根治術(shù)患者的護理干預(yù)能更加準(zhǔn)確、全面的評估患者術(shù)后并發(fā)DVT的風(fēng)險等級，為精準(zhǔn)預(yù)防、分級護理的實施創(chuàng)造條件，有利于降低術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，促進術(shù)后康復(fù)，改善預(yù)后。