黃小玉

近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人們生活方式的改變，女性承擔(dān)的社會(huì)角色也越來(lái)越多了，壓力負(fù)荷增大，導(dǎo)致乳腺癌的發(fā)病率逐年上升，并呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)[1]。乳腺癌已成為最常見(jiàn)的女性惡性腫瘤，目前乳腺癌根治術(shù)為臨床主要的治療方式，但受到手術(shù)創(chuàng)傷的影響，機(jī)體可能出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，增加術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，其中以下肢深靜脈血栓形成較為常見(jiàn)。研究指出，與非癌癥的患者相比，癌癥患者并發(fā)深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)的可能性高出4～7倍，乳腺癌患者DVT發(fā)生率約25%～52%[2]。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，約有1/3的DVT于術(shù)后30d內(nèi)或腫瘤活動(dòng)期發(fā)生，甚至術(shù)后90 d內(nèi)仍處于并發(fā)DVT的高風(fēng)險(xiǎn)期[3]。DVT可能造成血栓綜合征，情況嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致血栓脫落而引起肺動(dòng)脈栓塞，增加猝死的風(fēng)險(xiǎn)。作為預(yù)防DVT形成的重要工具，Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型正被廣泛運(yùn)用于臨床外科領(lǐng)域。本次研究旨在探究常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理與Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理對(duì)術(shù)后下肢DVT影響的差異，進(jìn)一步豐富臨床實(shí)踐與研究的理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)實(shí)施，患者知情研究，簽署同意書(shū)。選取2018年6月-2019年12月于醫(yī)院行乳腺癌根治術(shù)且符合研究要求的396例患者。納入條件：參照《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、病理組織檢查結(jié)果確診者；符合手術(shù)指征，手術(shù)順利完成者；意識(shí)清醒，意識(shí)、表達(dá)、理解能力無(wú)障礙者；臨床病例資料完整。排除條件：合并其他臟器系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙者；既往有血栓病史、周?chē)苄约膊∈?；其他原因?qū)е碌南轮獶VT；存在凝血功能障礙者；中途轉(zhuǎn)院治療；接受過(guò)相關(guān)系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)者。剔除失訪(fǎng)、中途退出研究的患者最終完成383例，按照年齡、BMI、文化水平、手術(shù)時(shí)間、接受新輔助化療、術(shù)前Caprini分級(jí)具有可比性的原則，分為觀(guān)察組191例和對(duì)照組192例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

兩組患者術(shù)前均常規(guī)接受深靜脈B超檢查且排除下肢DVT，在術(shù)后出院前每3 d復(fù)查1次下肢深靜脈B超，同時(shí)對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、不存在活動(dòng)性出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可遵醫(yī)囑皮下注射5000IU低分子肝素鈉，每天1次。

1.2.1 對(duì)照組 予以常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理干預(yù)，即術(shù)前、術(shù)后對(duì)患者的病情、身體狀況進(jìn)行綜合評(píng)估，為患者提供一般護(hù)理、病情觀(guān)察、飲食護(hù)理、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、深靜脈血栓預(yù)防指導(dǎo)等，具體內(nèi)容如下：①飲食、心理護(hù)理。囑患者以清淡、易消化、低脂、營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食為主，避免進(jìn)食辛辣刺激、油炸食物；告知其保持情緒的穩(wěn)定，減少情緒的起伏波動(dòng)，通過(guò)心理疏導(dǎo)緩解負(fù)面情緒。②病情觀(guān)察。若為下肢DVT高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)每班測(cè)量雙下肢周徑，觀(guān)察下肢是否出現(xiàn)局部疼痛、肢體腫脹、皮溫升高、淺靜脈曲張等異常。③康復(fù)指導(dǎo)。向患者講解術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，指導(dǎo)其術(shù)后上肢功能鍛煉方法，同時(shí)教會(huì)其在臥床期間進(jìn)行下肢的主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，囑家屬遵循由遠(yuǎn)端向近端的原則為患者進(jìn)行肢體按摩；避免穿著過(guò)緊的衣物。④健康宣教。囑患者出院后保持切口干燥，注意營(yíng)養(yǎng)攝入，合理進(jìn)行上肢功能鍛煉，切口出現(xiàn)異常及時(shí)返院復(fù)診。

1.2.2 觀(guān)察組 為患者提供Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理干預(yù)，即根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果為患者提供分級(jí)護(hù)理，具體內(nèi)容如下：

（1）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：在患者入院確診后，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行首次評(píng)估；手術(shù)結(jié)束后、病情變化時(shí)均需進(jìn)行評(píng)估。若評(píng)分≥3分立即告知管床醫(yī)生并協(xié)助處理；讓患者了解術(shù)后并發(fā)下肢DVT的可能性，并與其簽署下肢DVT預(yù)防知情同意書(shū)；評(píng)估結(jié)果為高危者、極高危者責(zé)任護(hù)士需將相關(guān)情況填寫(xiě)于傳報(bào)系統(tǒng)并上傳至醫(yī)院相關(guān)管理部門(mén)。

（2）護(hù)理干預(yù)實(shí)施： ①分級(jí)護(hù)理。Caprini評(píng)分為0～1分提示為低度危險(xiǎn)者，術(shù)后早期指導(dǎo)其活動(dòng)有利于促進(jìn)康復(fù)，即協(xié)助患者盡早下床，不能下床期間以物理預(yù)防措施中的踝泵運(yùn)動(dòng)、腓腸肌擠壓為主，合理補(bǔ)液、清淡飲食；Caprini評(píng)分2分提示為中度危險(xiǎn)，采取下肢被動(dòng)按摩、足底泵、穿彈力襪等物理措施；Caprini評(píng)分3～4分提示為高度危險(xiǎn)，在采取中度危險(xiǎn)預(yù)防措施的同時(shí)遵醫(yī)囑酌情增加藥物預(yù)防；評(píng)分≥5分提示極高危，采取三級(jí)高危隨訪(fǎng)監(jiān)控干預(yù)，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行評(píng)估、報(bào)告，負(fù)責(zé)預(yù)防、追蹤與隨訪(fǎng)工作，科室護(hù)士長(zhǎng)與護(hù)理部進(jìn)行二次追蹤與隨訪(fǎng)，在予以患者全面物理預(yù)防措施的同時(shí)，遵醫(yī)囑強(qiáng)化藥物預(yù)防[5]。②物理預(yù)防。盡量避免雙下肢穿刺輸液，臥床期間若條件允許可抬高雙下肢15°～30°，若術(shù)后患側(cè)肢體恢復(fù)知覺(jué)，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)和直腿抬高運(yùn)動(dòng)，每天3～4次。教會(huì)患者進(jìn)行腹式呼吸、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，改善術(shù)后心肺功能。術(shù)后6 h內(nèi)可進(jìn)行深呼吸、健側(cè)肢體的關(guān)節(jié)活動(dòng)與肱四頭肌肌肉收縮等簡(jiǎn)單的床上活動(dòng)，術(shù)后第1天患者病情允許可協(xié)助其緩慢下地行走，每天3～5次，每天10～15 min，考慮患者恢復(fù)的進(jìn)度逐漸調(diào)整活動(dòng)的時(shí)間、范圍、頻率。對(duì)并發(fā)下肢DVT高危、極高危風(fēng)險(xiǎn)的患者給予彈力襪、彈力繃帶加壓治療，酌情運(yùn)用間歇性充氣壓力裝置、足底泵，期間注意觀(guān)察末梢血液循環(huán)狀況。對(duì)存在下肢疼痛、腫脹的患者，行彩超檢查，判斷是否并發(fā)下肢DVT。術(shù)后囑患者多飲水。③藥物預(yù)防。術(shù)后將Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑于術(shù)后皮下注射低分子肝素5000IU，每天1次，并予以患者相應(yīng)的抗凝藥物治療。術(shù)后康復(fù)期間，囑患者與家屬避免跌倒、碰撞情況的發(fā)生，選擇軟毛牙刷刷牙，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

隨訪(fǎng)觀(guān)察自術(shù)后至術(shù)后4周，內(nèi)容包括下肢腫脹、皮下淤血、皮下積液、皮膚硬結(jié)、下肢DVT的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，非正態(tài)分布計(jì)量資料以“中位數(shù)（四分位間距）”表示，組間中位數(shù)比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

護(hù)理干預(yù)后，觀(guān)察組皮下淤血、皮下積液、皮膚硬結(jié)的發(fā)生率高于對(duì)照組，下肢DVT發(fā)生率低于對(duì)照組，住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者護(hù)理效果比較

3 討論

曾有研究指出，惡性腫瘤患者血栓的發(fā)生率約10%～30%[6]。乳腺癌是我國(guó)女性惡性腫瘤中較為常見(jiàn)的一種，部分地區(qū)發(fā)病率已上升至首位[7-8]。在乳腺癌患者的基數(shù)越來(lái)越大的影響下，術(shù)后下肢DVT的病例數(shù)也隨之增多，對(duì)患者的預(yù)期生存率、術(shù)后生存質(zhì)量都造成了一定影響。有研究報(bào)道，年齡60歲以上、BMI≥30 、手術(shù)時(shí)間≥2 h、行輔助化療均與乳腺癌患者術(shù)后并發(fā)下肢DVT存在密切關(guān)聯(lián)[9]。目前，年齡大、運(yùn)動(dòng)量小、肥胖為臨床公認(rèn)的與術(shù)后下肢DVT的發(fā)生有直接關(guān)系的因素，在這些危險(xiǎn)因素的作用下，患者的血流速度減緩并瘀滯于下肢，一定程度上增加下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)病情的需要乳腺癌患者在術(shù)前、術(shù)后可能要接受輔助化療，化療藥物可能造成血小板凝集，使得血液處于高凝狀態(tài)，減慢下肢血液回流的速度，進(jìn)而引發(fā)血栓。此外，根治性手術(shù)給患者的身心帶來(lái)一定創(chuàng)傷，術(shù)后難免出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，緊張、焦慮等情緒波動(dòng)將導(dǎo)致血管收縮，增高血液粘稠度；術(shù)中患者需固定體位，術(shù)后一定時(shí)間需臥床休息，術(shù)后切口的疼痛、體虛、繃帶和敷料的纏繞會(huì)導(dǎo)致患者的活動(dòng)量減少，影響下肢靜脈回流。調(diào)查研究表明，DVT的病死率是非DVT患者的6倍，早期評(píng)估、盡早干預(yù)可使得深靜脈血栓、肺栓塞事件的發(fā)生率分別減少84%、55%[10]。因此，如何做好乳腺癌術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)管理、有效預(yù)防術(shù)后下肢DVT是目前臨床關(guān)注的重點(diǎn)話(huà)題之一。

由美國(guó)西北大學(xué)Caprini等學(xué)者研究設(shè)計(jì)的Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)目前已在臨床得到較為廣泛的應(yīng)用，是國(guó)內(nèi)外推薦指南中作為篩查DVT的重要臨床工具，涉及高齡、肥胖、手術(shù)、制動(dòng)等40多個(gè)高危因素，在手術(shù)患者術(shù)后下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與評(píng)估工作發(fā)揮重要作用[11-12]。李靜等[13]學(xué)者在肺癌患者術(shù)后運(yùn)用Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，發(fā)現(xiàn)該評(píng)估模型在預(yù)測(cè)肺癌術(shù)后并發(fā)DVT的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)中具有較高敏感性和特異性，且針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等級(jí)給予相應(yīng)的分級(jí)護(hù)理后，能明顯降低術(shù)后DVT的危險(xiǎn)性，確保護(hù)理資源的優(yōu)化配置。本研究以383例乳腺癌根治術(shù)患者為研究對(duì)象，探究Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理與傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理對(duì)預(yù)后的影響，以期為今后臨床實(shí)踐工作提供參考。結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后4周內(nèi)下肢腫脹的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀(guān)察組并發(fā)皮下淤血、皮下積液、皮膚硬結(jié)的發(fā)生率高于對(duì)照組，下肢DVT的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，這與黃秀英等[14]學(xué)者的研究結(jié)果一致，表明Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理模式對(duì)降低乳腺癌患者術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率具有積極作用，分析原因，一方面，術(shù)前兩組的重度危險(xiǎn)、極重度危險(xiǎn)患者均超過(guò)50%，借助Caprini評(píng)估后對(duì)患者采取分級(jí)管理后，觀(guān)察組在物理預(yù)防的同時(shí)強(qiáng)化藥物預(yù)防的作用，抗凝治療的適用范圍更加廣泛、治療時(shí)間更長(zhǎng)，這會(huì)在一定程度上增加出血、積液等并發(fā)癥的發(fā)生率。另一方面，在更廣泛、更長(zhǎng)時(shí)間的抗凝治療后，下肢DVT的發(fā)生率明顯降低，這與李文東等學(xué)者[15]研究中提到的通過(guò)擴(kuò)寬抗凝治療的適用范圍、適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間能明顯降低下肢DVT的發(fā)生率的結(jié)論一致。Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理干預(yù)不僅全面篩選出不同危險(xiǎn)度的患者，并通過(guò)系統(tǒng)上傳醫(yī)院管理部門(mén)，增加了管理的規(guī)范性；40個(gè)危險(xiǎn)因素綜合考慮也充分體現(xiàn)了評(píng)估程度的細(xì)致性。根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取分級(jí)護(hù)理使得護(hù)理工作更加有序，使高危、極高?；颊攉@得了更多的關(guān)注，提高護(hù)理效率，減輕了患者的負(fù)擔(dān)，降低術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。此外，盡管觀(guān)察組的抗凝治療增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)，但通過(guò)嚴(yán)密的監(jiān)控、盡早的處理，出血風(fēng)險(xiǎn)往往能得到較好的控制；本次研究中出現(xiàn)的皮下淤血、皮下積液、皮膚硬結(jié)對(duì)患者生命造成的威脅均不大，通過(guò)抽吸及其他對(duì)癥處理措施處理，大多能得到較好的解決。結(jié)果顯示，觀(guān)察組的住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理模式有利于促進(jìn)患者康復(fù)。分析原因，與傳統(tǒng)的護(hù)理模式相比，Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理根據(jù)不同的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)給予有針對(duì)性的分級(jí)護(hù)理干預(yù)，優(yōu)化護(hù)理資源的配置，根據(jù)患者具體情況提供相應(yīng)的健康宣教、病情監(jiān)測(cè)、功能鍛煉指導(dǎo)、物理與藥物預(yù)防措施，做到早期護(hù)理干預(yù)，盡可能降低危險(xiǎn)因素對(duì)預(yù)后的影響，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間。

綜上所述，將Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理運(yùn)用于乳腺癌根治術(shù)患者的護(hù)理干預(yù)能更加準(zhǔn)確、全面的評(píng)估患者術(shù)后并發(fā)DVT的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，為精準(zhǔn)預(yù)防、分級(jí)護(hù)理的實(shí)施創(chuàng)造條件，有利于降低術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，改善預(yù)后。