王君

肝膽管結(jié)石是肝內(nèi)外管道及膽管內(nèi)的結(jié)石，一般為含膽紅素鈣的色素性結(jié)石。肝膽管結(jié)石常見的發(fā)病原因有細菌感染、寄生蟲感染及膽汁滯留，發(fā)作時患者自覺膽絞痛或持續(xù)性脹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，肝區(qū)壓痛和叩擊痛明顯，肝臟呈不對稱性腫大并有壓痛[1-2]。肝膽管結(jié)石可誘發(fā)急性梗阻性膽管炎、膽源性肝膿腫等嚴重感染性疾病，長期發(fā)作不僅給患者帶來生理上的疼痛，更嚴重威脅患者的生命安全[3]，故應(yīng)及時就醫(yī)治療。臨床上主要采用外科手術(shù)治療，常用的方法有高位膽管切開取石、膽腸內(nèi)引流、消除肝內(nèi)感染性病灶等，傳統(tǒng)的高位膽管切開取石術(shù)對患者創(chuàng)傷較大、且術(shù)后結(jié)石殘留率高[4]，無法完全滿足患者的要求，故而迎來腹腔鏡、膽道鏡、腎鏡等帶來的微創(chuàng)時代。有研究表明，腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合取石術(shù)可有效減少創(chuàng)傷縮短住院時間、減少術(shù)中出血量，且降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險[5]。本研究選取2018年1月-2020年1月筆者所在醫(yī)院收治的86例肝膽道結(jié)石患者作為研究對象，研究腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合腎鏡超聲碎石取石在肝膽道結(jié)石患者中的應(yīng)用及對機體創(chuàng)傷應(yīng)激的影響，現(xiàn)具體闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取2018年1月-2020年1月來筆者所在醫(yī)院診治的86例肝膽道結(jié)石患者作為研究對象。納入標準：均符合肝膽道結(jié)石的診斷標準且經(jīng)CT檢查確診[6]；均符合手術(shù)指征[7]。排除標準：合并肝腎功能不全；合并自身免疫系統(tǒng)疾病或血液系統(tǒng)疾?。唤谛懈共渴中g(shù)治療或服用抗凝藥物。依據(jù)隨機數(shù)字表法分為研究組（n=43）和對照組（n=43）。對照組男27例，女16例；年齡16～68歲，平均（45.38±6.42）歲；病程1個月～2年，平均（6.53±1.32）月；結(jié)石直徑（0.74±0.26）cm；肝內(nèi)膽管結(jié)石12例，肝外膽管結(jié)石11例，肝內(nèi)外均有結(jié)石20例。研究組男25例，女18例；年齡15～70歲，平均（47.03±7.18）歲；病程3周～2年，平均（6.32±1.27）個月；結(jié)石直徑（0.71±0.25）cm；肝內(nèi)膽管結(jié)石11例，肝外膽管結(jié)石13例，肝內(nèi)外均有結(jié)石19例。兩組年齡、性別、病程、結(jié)石直徑等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者對研究內(nèi)容充分知曉并自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 常規(guī)腰硬聯(lián)合麻醉后鋪巾、消毒，選取右側(cè)上腹正中做切口開腹，切開膽總管直至肝管匯合處，在直視下探查肝管內(nèi)結(jié)石分布情況，若合并有膽囊結(jié)石則將膽囊一并切除，利用取石鉗或生理鹽水沖洗等方法將肝膽管內(nèi)結(jié)石徹底清除，取石完畢縫合切口并于膽總管留置T管引流。

1.2.2 研究組 患者喉罩靜吸全身麻醉后，于臍窩下建立CO2氣腹，經(jīng)切口置入10 mm戳卡并放入腹腔鏡進行探查。找到劍突下2 cm位點置入10 mm戳卡建立主操作孔，同時于右鎖骨中線外側(cè)肋下2 cm與右腋前線肋下2 cm處置入5 mm戳卡，以方便放置腔鏡血管鉗、膽囊固定抓鉗及電凝鉤等器械。探查過程中若發(fā)現(xiàn)合并膽囊結(jié)石則行膽囊切除術(shù)，確定膽總管位置后，于其前臂作長為0.5 cm的橫向切口、深度為1.0 cm的縱向切口，經(jīng)主操作孔置入德國進口STORZ經(jīng)皮腎鏡，在網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)監(jiān)視下探查周圍組織情況并進入膽總管，確認肝膽道結(jié)石位置后，使用CUSA超聲碎石清石系統(tǒng)碎石并吸凈排出體外。在網(wǎng)絡(luò)監(jiān)視系統(tǒng)下徹底清除結(jié)石，另更換膽道進行同樣操作觀察有無結(jié)石殘留。術(shù)畢于膽總管留置T管引流。兩組術(shù)后均給予地塞米松（福建省泉州海峽制藥有限公司，批準文號：國藥準字H35021359，規(guī)格：1 ml：2 mg）靜脈注射，于術(shù)后2 d CT復(fù)查比較結(jié)石殘留率。

1.3 觀察指標

記錄比較兩組手術(shù)時長、術(shù)中出血量、肛門首次排氣時間、術(shù)后進食時間、術(shù)后殘石率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及手術(shù)前后創(chuàng)傷應(yīng)激指標，包括皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及空腹血糖水平。分別于術(shù)前、術(shù)后24、48 h抽取患者空腹肘靜脈血5 ml，離心取上清液進行各指標檢測。采用化學發(fā)光分析法檢測腎上腺素，增強化學發(fā)光免疫分析法檢測Cor，酶聯(lián)免疫吸附測定IL-6、TNF-α，所有相應(yīng)的檢測試劑盒均產(chǎn)自上海超研生物科技有限公司，嚴格按照試劑盒說明書步驟進行操作。術(shù)后并發(fā)癥包括肺部感染、切口感染、胸腔積液、膽瘺、腹脹等。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行分析處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，兩組間多個時間點比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中術(shù)后情況比較

研究組手術(shù)時長短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，肛門首次排氣時間、術(shù)后進食時間均早于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)中術(shù)后情況比較 （±s）

表1 兩組術(shù)中術(shù)后情況比較 （±s）

組別 手術(shù)時長（min） 術(shù)中出血量（ml） 肛門首次排氣時間（h） 術(shù)后進食時間（h）研究組（n=43） 138.54±33.62 23.15±6.38 31.26±7.56 33.27±6.43對照組（n=43） 157.68±41.33 47.36±8.13 55.32±9.07 38.24±7.16 t值 2.356 15.362 13.362 3.387 P值 0.021 0.000 0.000 0.001

2.2 兩組術(shù)后殘石率比較

研究組術(shù)后殘石率為4.65%，低于對照組的20.93%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后殘石率比較 例（%）

2.3 兩組手術(shù)前后創(chuàng)傷應(yīng)激指標比較

術(shù)前兩組Cor、腎上腺素、IL-6、TNF-α、空腹血糖比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后24 h研究組各指標水平均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術(shù)后48 h各指標水平與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對照組術(shù)后24、48 h各指標水平均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；研究組術(shù)后相同時間點各應(yīng)激指標水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)前后創(chuàng)傷應(yīng)激指標比較 （±s）

表3 兩組手術(shù)前后創(chuàng)傷應(yīng)激指標比較 （±s）

*與同組術(shù)前比較，P＜0.05；#與對照組同時間點比較，P＜0.05。

組別 時間 Cor（mmol/L） 腎上腺素（ng/ml） IL-6（ng/ml） TNF-α（ng/ml） 空腹血糖（nmol/L）研究組（n=43） 術(shù)前 305.63±37.21 183.26±21.69 0.14±0.02 3.36±0.38 7.13±0.63術(shù)后 24 h 486.27±57.32*# 237.15±27.31*# 0.21±0.04*# 3.65±0.44*# 8.64±1.01*#術(shù)后 48 h 331.18±46.25# 174.47±21.15# 0.15±0.03# 3.43±0.39# 7.11±0.65#對照組（n=43） 術(shù)前 308.11±36.56 187.33±22.23 0.15±0.02 3.35±0.36 6.87±0.76術(shù)后 24 h 532.17±63.14* 276.36±31.13* 0.24±0.05* 4.17±0.52* 10.38±1.26*術(shù)后 48 h 423.56±53.27* 216.35±25.39* 0.20±0.04* 3.91±0.50* 7.53±0.93*

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%，低于對照組的18.60%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

肝膽管結(jié)石發(fā)作呈間歇性、且間歇時間長，發(fā)作結(jié)束后患者身體無明顯受損，故一般不被肝膽管結(jié)石患者重視，但肝內(nèi)外膽管結(jié)石常并發(fā)膽管梗阻、重癥肝膽管炎等誘發(fā)局部感染及繼發(fā)膽管狹窄，使病情加速惡化，嚴重者可導(dǎo)致肝功能衰竭進而威脅患者的生命[8-9]。臨床上治療肝膽管結(jié)石首選外科手術(shù)方式，傳統(tǒng)的術(shù)式殘石率高、手術(shù)創(chuàng)傷大，已逐漸被安全性更高、取石效果更好且微創(chuàng)的腹腔鏡下膽道鏡合腎鏡超聲碎石取石術(shù)所取代[10]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石應(yīng)用較為廣泛，使用腹腔鏡可減小手術(shù)切口、減輕對患者膽道功能的損傷，而聯(lián)合膽道鏡則可探查肝內(nèi)膽管狹窄情況、有無結(jié)石殘余，進一步清除肝內(nèi)膽管結(jié)石，從而提高清石率[11]。在軟鏡腹腔鏡、膽道鏡的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用硬質(zhì)腎鏡則可有效縮短手術(shù)時長，且可避免軟鏡多次反復(fù)進出膽管而對膽管壁造成的磨損，另外軟鏡取石有脫落的風險及對嵌頓性結(jié)石套取不便，而硬鏡則可避免這些問題，極大提升了取石過程中的效率及安全性[12-13]。超聲碎石系統(tǒng)利用超聲波轉(zhuǎn)化為機械能從而使碎石桿震動撞擊結(jié)石從而達到碎石的目的，并將碎石從碎石桿中吸出體外，對不宜套取的軟質(zhì)結(jié)石效果極佳，整個過程安全且高效。故而“三鏡”聯(lián)合超聲碎石系統(tǒng)可取得滿意的碎石取石效果。本文研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時長短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，肛門首次排氣時間、術(shù)后進食時間均早于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；研究組術(shù)后殘石率為4.65%，低于對照組的20.93%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），研究組術(shù)后相同時間點Cor、腎上腺素、IL-6、TNF-α、血糖均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%，低于對照組的18.60%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明“三鏡”聯(lián)合超聲碎石取石術(shù)可有效縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量、縮短患者恢復(fù)所需時間及提高清石率，且安全性高、患者應(yīng)激反應(yīng)較小，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險，這與蔡旌槐等[14]研究結(jié)論具有一致性。

綜上所述，腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合腎鏡超聲碎石取石術(shù)應(yīng)用于肝膽管結(jié)石患者可有效提高取石效果，且手術(shù)安全性高，可有效降低術(shù)中出血量，減輕患者應(yīng)激反應(yīng)及減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。