劉學(xué)敏 王海強(qiáng) 顏敏 周莉娜

甲狀腺癌作為臨床上一類發(fā)病率較高的頭頸部內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤性疾病，對患者的生命健康造成了較大的影響[1]。既往臨床工作實(shí)施的常規(guī)手術(shù)效果一般，對機(jī)體造成的損傷也較大，開始有越來越多的微創(chuàng)腔鏡手術(shù)獲得了廣泛的應(yīng)用，腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用不僅可獲得更加廣泛的操作空間，減少對周圍組織的過度傷害及影響，同時(shí)獲得了更加美觀的外觀，降低了疼痛感，更加容易被患者接受及認(rèn)可[2]。不過也有報(bào)道認(rèn)為，腔鏡手術(shù)操作具有較為嚴(yán)苛的適應(yīng)證，并不適用于全部甲狀腺癌的分型，同時(shí)由于需要在皮下建立起較大的操作空間，創(chuàng)傷較大，仍然存在著一定的爭議[3]。現(xiàn)本院為了獲得更好的效果，將完全腔鏡的使用方法進(jìn)行了研究及應(yīng)用，并與常規(guī)手術(shù)進(jìn)行對比，將甲狀腺激素及外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞水平作為觀察指標(biāo)，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2018年5月-2020年4月收治的甲狀腺癌患者108例的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)過影像學(xué)檢查及細(xì)針穿刺病理確診為甲狀腺微小乳頭狀癌；均無頸部手術(shù)治療及放射史；未合并嚴(yán)重臟器功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并甲狀腺功能亢進(jìn)；存在對側(cè)結(jié)節(jié)；位于頸側(cè)區(qū)域部位的淋巴結(jié)出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移史；既往有頸部手術(shù)史；合并其他腫瘤性疾病；臨床資料缺失。按照不同手術(shù)治療方法分為常規(guī)手術(shù)組（n=60）與完全腔鏡組（n=48），常規(guī)手術(shù)組中女43例，男17例，年齡45～65歲，平均（54.31±2.29）歲，結(jié)節(jié)直徑2.1～5.2 cm，平均（3.15±0.25）cm。完全腔鏡組中女36例，男12例，年齡43～64歲，平均（54.29±2.15）歲，結(jié)節(jié)直徑2.2～5.0 cm，平均（3.16±0.73）cm。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)手術(shù)組：全麻處理后，將患者的肩部墊高，幫助其頸部保持自然伸直稍微向后仰的姿勢，行一長6～8 cm的頸部切口，逐層切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，游離皮瓣后將白線切開，以充分顯露出甲狀腺組織，隨后進(jìn)行患側(cè)腺葉及峽部、對側(cè)部分的腺葉切除，再實(shí)施中央?yún)^(qū)的淋巴結(jié)清掃，術(shù)后常規(guī)放置引流管。

完全腔鏡組：全麻處理后，幫助患者擺放仰臥位，由胸乳入路，在胸前壁部位的模擬操作期行皮下筋膜注射利多卡因+腎上腺素+生理鹽水。于患者的雙側(cè)乳頭連線中點(diǎn)胸骨柄處行一長約1 cm的小切口，由此做皮下隧道，隨后在兩側(cè)乳暈上方分別做一長約0.5 cm的切口作為操作孔，插入Trocar，建立二氧化碳操作環(huán)境，并向其中置入觀察鏡。于操作孔下利用超聲刀完成皮下的分離疏松結(jié)締組織、游離甲狀腺區(qū)域、切開頸白線、顯露甲狀腺腺葉等，隨后將患側(cè)腺葉及峽部等部位組織切除，并常規(guī)完成中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，術(shù)后常規(guī)放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組圍術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)治療前后甲狀腺激素相關(guān)指標(biāo)及外周血腫瘤細(xì)胞水平、隨訪結(jié)果。

結(jié)合既往研究報(bào)道指出，傳統(tǒng)甲狀腺外科手術(shù)治療盡管可獲得一定的效果，將患側(cè)部位及組織切除，但手術(shù)切口通常較大，出血量較多，且瘢痕較為暴露，同時(shí)也有部分患者在術(shù)后容易表現(xiàn)出不同程度的感覺功能及吞咽功能異常的影響，對預(yù)后造成了不小的創(chuàng)傷及威脅[4]。近年來，隨著內(nèi)鏡等微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，完全腔鏡操作方法已經(jīng)在諸多疾病的治療中獲得了廣泛的應(yīng)用，同時(shí)發(fā)現(xiàn)，該技術(shù)憑借手術(shù)出血量少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后疼痛程度較低、住院時(shí)間較短、頸部不留瘢痕且美觀度較高等優(yōu)勢，獲得了諸多臨床工作者的認(rèn)可，但同時(shí)也有部分臨床醫(yī)生認(rèn)為完全腔鏡操作因需要皮下建立操作空間，屬于巨創(chuàng)性操作，仍未獲得定論[5-6]。本次研究則通過對兩種手術(shù)方法進(jìn)行對比，旨在獲得更好的預(yù)后結(jié)局，不過在實(shí)際操作中需要注意的是，甲狀腺這一器官本身并不具有天然的腔隙為手術(shù)操作提供空間，因此需要建立起合理的手術(shù)空間為手術(shù)治療提供可靠環(huán)境，同時(shí)在術(shù)前需要在皮膚表面對皮瓣進(jìn)行可靠的標(biāo)記，易于腔鏡下操作的順利進(jìn)行，另外，行皮下注射利多卡因腎上腺素生理鹽水，以保證完成分離操作[7-8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

完全腔鏡組與常規(guī)手術(shù)組相比術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

行業(yè)與企業(yè)的可持續(xù)發(fā)展離不開綠色環(huán)保，領(lǐng)軍企業(yè)更應(yīng)身先士卒，有所擔(dān)當(dāng)。鳳凰新華印務(wù)以此為行動(dòng)指南，率先制定企業(yè)綠色環(huán)保發(fā)展戰(zhàn)略，全力打造全綠色環(huán)境下的印刷工程建設(shè)，并嚴(yán)格執(zhí)行。在綠色環(huán)保的探索道路上，鳳凰新華印務(wù)心懷大局，志存高遠(yuǎn)，致力于推動(dòng)整個(gè)印刷行業(yè)的綠色生態(tài)建設(shè)。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比

兩組術(shù)后均接受了常規(guī)左甲狀腺素片治療，并按照醫(yī)囑定期完成了甲狀腺相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測及影像學(xué)復(fù)查，主動(dòng)來院接受隨訪，隨訪期間均未見腫瘤復(fù)發(fā)。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比 （±s）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比 （±s）

中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)（個(gè)）常規(guī)手術(shù)組（n=60） 70.84±33.77 6.87±1.54 20.15±6.87 5.69±2.41 55.68±15.37 4.85±2.44完全腔鏡組（n=48） 90.62±40.21 2.17±1.12 20.24±5.99 4.51±2.14 48.74±20.33 4.90±2.31 t值 2.918 19.119 0.077 2.836 2.109 0.115 P值 0.002 0.000 0.470 0.003 0.019 0.454組別 手術(shù)時(shí)間（min）切口長度（cm）術(shù)中出血量（ml）住院天數(shù)（d）術(shù)后第2天引流量（ml）

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

該模型假設(shè)防護(hù)屏材料碎片云和單位材料碎片云分別為一個(gè)均勻的膨脹球殼，且后者處于前者的包裹之中，兩者頭部相切，彈丸材料的最大碎片云位于兩個(gè)球殼頭部。通過對大量工況的驗(yàn)證表明，這一模型兼有第Ⅰ、第Ⅱ和第Ⅲ類模型的特點(diǎn)，具有形式簡單、精度高和適用范圍廣的優(yōu)點(diǎn)。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比 例（%）

2.3 兩組手術(shù)前后甲狀腺激素對比

兩組術(shù)后與術(shù)前相比T3、T4、FT3、FT4值均降低，TSH值升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但兩組術(shù)后T3、T4、FT3、FT4及TSH值相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

隨著以農(nóng)民負(fù)擔(dān)為典型的“三農(nóng)”問題日益惡化，在進(jìn)入21世紀(jì)之際，國家開始進(jìn)行農(nóng)村稅費(fèi)改革，并在2006年取消了千年之久的農(nóng)業(yè)稅和專門面向農(nóng)民的各種收費(fèi)。國家之所以能取消農(nóng)業(yè)稅費(fèi)，其中關(guān)鍵是中國已經(jīng)完成工業(yè)化，農(nóng)業(yè)產(chǎn)值占國民生產(chǎn)總值的比例較小，農(nóng)業(yè)稅費(fèi)在國家財(cái)政收入所占比重已微不足道。從這個(gè)意義上講，國家取消農(nóng)業(yè)稅既是不得不為之舉，又具備取消農(nóng)業(yè)稅的財(cái)政條件。

完全腔鏡組術(shù)后外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞與常規(guī)手術(shù)組相比較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表3 兩組手術(shù)前后甲狀腺激素對比 （±s）

表3 兩組手術(shù)前后甲狀腺激素對比 （±s）

術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后常規(guī)手術(shù)組（n=60） 1.85±0.22 1.38±0.15 110.35±6.34 82.54±4.67 4.96±0.37 2.13±0.30 18.25±0.78 10.56±0.43 2.58±0.26 11.35±0.66完全腔鏡組（n=48） 1.87±0.24 1.35±0.17 109.87±6.11 81.79±5.10 4.88±0.34 2.11±0.27 18.30±0.84 10.59±0.41 2.60±0.21 11.25±0.57 t值 0.476 1.025 0.422 0.840 1.233 0.384 0.338 0.782 0.464 0.888 P值 0.318 0.154 0.337 0.201 0.110 0.351 0.368 0.218 0.322 0.188組別 T3（nmol/L）T4（nmol/L）FT3（pmol/L）FT4（pmol/L）TSH（mIU/L）

2.4 兩組手術(shù)前后外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞對比

“閑時(shí)莫論人之非”，這句中國古語對陷入“麥克風(fēng)門”的外國政要們同樣適用。不過，偶爾恰當(dāng)?shù)摹坝哪秉c(diǎn)到為止，即使被泄露也無傷大雅。

表4 兩組手術(shù)前后外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞對比 [×10個(gè)/ml，（±s）]

表4 兩組手術(shù)前后外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞對比 [×10個(gè)/ml，（±s）]

組別 術(shù)前 術(shù)后常規(guī)手術(shù)組（n=60） 22.49±5.11 30.86±9.84完全腔鏡組（n=48） 22.54±5.25 25.66±6.34 t值 0.053 3.441 P值 0.479 0.000

2.5 兩組隨訪結(jié)果對比

完全腔鏡組與常規(guī)手術(shù)組相比手術(shù)時(shí)間長、切口長度短、住院天數(shù)短、術(shù)后第2天引流量少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)中出血量及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

3 討論

（1）常見圍術(shù)期指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、術(shù)后第2天引流量、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)。（2）常見術(shù)后并發(fā)癥類型包括甲狀旁腺損傷、氣管損傷、喉返神經(jīng)損傷、切口感染、淋巴漏、皮下氣腫、皮下積液等。（3）分別在患者入院第2天及術(shù)后第7天內(nèi)的清晨，抽取患者空腹靜脈血，共6 ml，放置在室外靜置20 min，實(shí)施離心處理，離心速度為3 000 r/min，共離心10 min，使用電化學(xué)發(fā)光法對血清三碘甲狀腺原氨酸（T3）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、甲狀腺激素（T4）、游離甲狀腺激素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）水平檢測。另外，采取同樣的方法抽取患者空腹靜脈血10 ml后，使用FACS Calibur流式細(xì)胞儀對患者的外周血循環(huán)細(xì)胞水平測量。

有報(bào)道指出，甲狀腺癌在發(fā)病期間多容易合并發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此，對淋巴結(jié)清掃情況進(jìn)行科學(xué)的判斷可作為評價(jià)某一種手術(shù)方式的必要指標(biāo)[9]。結(jié)合本次結(jié)果顯示，盡管兩組在術(shù)中出血量及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)無明顯差異，但完全腔鏡組與常規(guī)手術(shù)組相比手術(shù)時(shí)間長、切口長度短、住院天數(shù)短、術(shù)后第2天引流量少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。提示完全腔鏡輔助下甲狀腺癌根治術(shù)相比于常規(guī)手術(shù)而言，在本次研究中獲得了更好的圍術(shù)期指標(biāo)。在對比并發(fā)癥時(shí)，發(fā)現(xiàn)完全腔鏡手術(shù)治療后的并發(fā)癥率更低也證實(shí)了其安全性。

有臨床資料顯示，甲狀腺作為人體內(nèi)重要的內(nèi)分泌器官，其主要作用在于合成并分泌甲狀腺素，并參與著機(jī)體內(nèi)環(huán)境的調(diào)節(jié)。因此，不論實(shí)施何種手術(shù)治療均能夠?qū)е录谞钕袤w的缺失，導(dǎo)致各項(xiàng)甲狀腺激素水平異常[9]。結(jié)合本次結(jié)果顯示，兩組手術(shù)方法的應(yīng)用使得T3、T4、FT3、FT4值均降低，TSH值升高，且完全腔鏡的操作同樣可降低術(shù)后甲狀腺激素的水平，并無法產(chǎn)生負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，仍然需要配合TSH治療。另外，在本次研究中，本院對外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞水平也進(jìn)行了觀察，外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞主要是指出現(xiàn)在血液循環(huán)當(dāng)中來源于腫瘤原發(fā)病灶或者轉(zhuǎn)移病灶的腫瘤細(xì)胞[10]。結(jié)果可見，盡管兩組術(shù)后外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞水平均升高，但完全腔鏡組術(shù)后與常規(guī)手術(shù)組術(shù)后相比外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞較少，可見不論是何種手術(shù)治療方法均容易對腫瘤產(chǎn)生擠壓而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞進(jìn)入到血液循環(huán)當(dāng)中，但完全腔鏡相比于常規(guī)手術(shù)而言對腫瘤加壓的較少，外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞水平也更低。

此外，兩組隨訪期間均未見腫瘤復(fù)發(fā)，綜合證實(shí)了完全腔鏡輔助下甲狀腺癌根治術(shù)的應(yīng)用效果及預(yù)后價(jià)值，與既往文獻(xiàn)[11]研究報(bào)道基本一致。不過，在實(shí)施完全腔鏡輔助下甲狀腺癌根治術(shù)時(shí)同時(shí)也需要嚴(yán)格遵循其手術(shù)操作適應(yīng)證，結(jié)合當(dāng)前臨床經(jīng)驗(yàn)可總結(jié)為以下幾點(diǎn)：（1）瘤體的直徑需要保證在2 cm以上；（2）尚未發(fā)現(xiàn)明顯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者重要臟器功能障礙；（3）患者無其他嚴(yán)重并發(fā)癥[12]。針對患者的個(gè)體狀態(tài)及情況選擇合適的手術(shù)類型可獲得更好的預(yù)后。

在某些情況下，藥學(xué)工作者希望能夠?qū)F(xiàn)有的HPLC分析條件快速轉(zhuǎn)換成為UPLC分析條件，或者將現(xiàn)有的UPLC分析條件快速轉(zhuǎn)換成為HPLC分析條件，分析參數(shù)的快速轉(zhuǎn)換極大地拓寬了UPLC的實(shí)際應(yīng)用。UPLC與HPLC的分離原理相同，故互相之間的色譜參數(shù)轉(zhuǎn)換比較容易和方便。目前有關(guān)UPLC與HPLC分析參數(shù)的相互轉(zhuǎn)換在國外研究較多[2-4]，國內(nèi)研究相對較少[5-6]。

綜上所述，完全腔鏡輔助下甲狀腺癌根治術(shù)與常規(guī)手術(shù)相比圍術(shù)期指標(biāo)表現(xiàn)更好，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，在降低外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞水平上更具優(yōu)勢，同時(shí)獲得了良好的預(yù)后隨訪結(jié)局。在今后的研究中可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并延長隨訪時(shí)間，以更好地對完全腔鏡輔助下甲狀腺癌根治術(shù)的臨床優(yōu)勢性進(jìn)行探討。