范月英 黎克江 劉新華

2型糖尿?。╰ype 2 diabetes，T2DM）對(duì)機(jī)體健康主要危害是導(dǎo)致心血管不良事件發(fā)生，流行病學(xué)研究顯示，T2DM的發(fā)病率可達(dá)（233～453）/10萬人左右[1]，在老年或肥胖/超重人群中，T2DM發(fā)病率進(jìn)一步上升。亞臨床甲狀腺功能減退癥（subclinical hypothyroidism，SCH）在老年人群尤其是老年女性中有較高的發(fā)病率，老年T2DM患者合并SCH比例較高，SCH通過影響脂代謝，導(dǎo)致氧化應(yīng)激發(fā)生，促進(jìn)單核細(xì)胞或巨噬細(xì)胞對(duì)血管內(nèi)皮浸潤，導(dǎo)致頸動(dòng)脈粥樣硬化（carotid atherosclerosis，CAS）的發(fā)生，增加患者不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。部分研究已經(jīng)證實(shí)合并SCH的T2DM人群急性冠脈綜合征發(fā)病率明顯上升，同時(shí)SCH還能增加T2DM患者肝腎功能受損風(fēng)險(xiǎn)[4-5]，但對(duì)于頸動(dòng)脈粥樣硬化研究較少。為了評(píng)估SCH對(duì)T2DM患者發(fā)生頸動(dòng)脈粥樣硬化的影響，從而為合并SCH的T2DM患者診治提供參考，本研究選取本院治療的T2DM患者275例，觀察合并SCH的T2DM患者生化指標(biāo)及頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生情況，具體研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，分型為2型糖尿病。（2）亞臨床甲狀腺功能減退癥符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）無認(rèn)知功能障礙及精神疾病病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）糖尿病并發(fā)癥急性期；（2）有甲狀腺疾病史、正在服用甲狀腺激素或抗甲狀腺藥物；（3）有明確心血管疾病史；（4）近1個(gè)月服用過調(diào)脂藥物。本文收集本院2017年2月-2019年12月接受治療的275例T2DM患者作為研究對(duì)象，其中單純T2DM患者215例（對(duì)照組），合并SCH患者60例（觀察組），觀察組男32例，女28例，年齡46～67歲，平均（54.46±7.84）歲；對(duì)照組男112例，女103例，年齡42～65歲，平均（55.21±8.13）歲。兩組上述一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊呔椴⑼鈪⒓颖狙芯?，且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 檢測方法

患者于隔夜空腹安靜狀態(tài)下，采右上肢肘靜脈血檢測空腹靜脈血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST），留尿化驗(yàn)?zāi)虬椎鞍?尿肌酐（ACR），配套試劑購自南京博奧生物公司。

雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）采用東芝Aplio400超聲診斷儀器進(jìn)行診斷，探頭掃描范圍：從頸動(dòng)脈根部至頸動(dòng)脈主干，向上至頸動(dòng)脈膨大以及分支處，在頸動(dòng)脈膨大處1 cm內(nèi)檢測動(dòng)脈血管內(nèi)中膜的厚度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本文得到的數(shù)據(jù)使用了SPSS 19.0軟件包，其中計(jì)量資料以（±s）來描述，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對(duì)照組生化指標(biāo)比較

觀察組TC、LDL-C、ACR明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組FPG、HbA1c、HDL-C、ALT、AST、Scr和BUN比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 觀察組和對(duì)照組生化指標(biāo)比較 （±s）

表1 觀察組和對(duì)照組生化指標(biāo)比較 （±s）

組別 FPG（mmol/L） HbA1c（%） TC（mmol/L） TG（mmol/L） HDL-C（mmol/L） LDL-C（mmol/L）觀察組（n=60） 9.10±1.22 8.20±1.12 6.25±1.33 1.61±0.36 1.22±0.29 3.06±0.76對(duì)照組（n=215） 8.78±1.35 8.11±1.06 4.65±0.94 1.58±0.29 1.12±0.25 1.99±0.52 t值 1.657 0.574 7.418 0.594 1.346 -14.403 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

表1（續(xù)）

2.2 觀察組和對(duì)照組雙側(cè)頸動(dòng)脈IMT及CAS發(fā)生率比較

觀察組雙側(cè)頸動(dòng)脈IMT及CAS發(fā)生率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 觀察組和對(duì)照組雙側(cè)頸動(dòng)脈IMT及CAS發(fā)生率比較

2.3 多因素分析

以是否發(fā)生CAS為因變量，將性別、年齡、體重指數(shù)、 病 程、 高 血 壓、FPG、HbA1c、TC、TG、HDL-C、LDL-C、ACR、BUN、Scr、ALT、AST及SCH作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示高血壓、年齡、糖尿病病程、TC和SCH是T2DM患者發(fā)生頸動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素（OR=2.330、1.247、1.279、1.355和 2.565，P＜0.001），見表 3。

表3 多因素分析結(jié)果

3 討論

T2DM對(duì)健康主要危害是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化、心血管不良事件的發(fā)生，SCH通過引起相關(guān)基礎(chǔ)代謝紊亂、病理生理改變，增加患者總體生存預(yù)后惡化風(fēng)險(xiǎn)[6]。在合并SCH人群中，發(fā)生腦梗死、腦出血等腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加15%以上[7]，特別是在SCH病程大于5年、甲功未得到有效控制的患者中，發(fā)生心血管疾病或者腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)更高[8]。本研究通過對(duì)合并SCH的T2DM患者相關(guān)臨床病理改變的研究，能夠?yàn)榻沂驹撊巳合嚓P(guān)臨床結(jié)局惡化的原因、控制心腦血管疾病進(jìn)展速度、從而改善臨床結(jié)局提供一定理論參考。

SCH本身不具有甲狀腺功能減退癥典型臨床表現(xiàn)，但甲狀腺激素相對(duì)不足可以引起肝臟對(duì)低密度脂蛋白膽固醇降解速度下降，導(dǎo)致低密度脂蛋白膽固醇升高，并增加了甘油三酯、總膽固醇代謝紊亂風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。SCH能夠促進(jìn)泡沫細(xì)胞對(duì)頸動(dòng)脈的侵蝕，促進(jìn)頸動(dòng)脈血管壁炎癥因子的聚集及自身免疫復(fù)合物的沉積，導(dǎo)致血管脆性增加，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致腦缺血或者其他腦血管疾病的發(fā)生[11-12]。以往研究已經(jīng)證實(shí)合并SCH的T2DM患者腦血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加[13]，但有關(guān)T2DM合并SCH與頸動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)性缺乏可靠研究。

由于高血壓或者高體重指數(shù)均能增加心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，增加本研究臨床偏移度，本研究通過對(duì)不同病例組患者基礎(chǔ)臨床資料對(duì)比分析可見，兩組一般臨床資料如年齡、性別等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示了本次研究的臨床可信性。在分析不同代謝指標(biāo)過程中，發(fā)現(xiàn)LDL-C、TC等脂代謝指標(biāo)有明顯差異，同時(shí)合并SCH的T2DM患者尿白蛋白/尿肌酐明顯升高，考慮與SCH對(duì)于T2DM以下幾方面影響有關(guān)：（1）SCH患者膽固醇降解速度減慢，合成速度增加，引起血脂異常。（2）SCH對(duì)于體內(nèi)氧化應(yīng)激性指標(biāo)的上調(diào)作用，能夠促進(jìn)氧化還原酶對(duì)于腎臟組織的損傷，增加腎臟基底膜組織的通透性，導(dǎo)致尿蛋白漏出增多[14-15]。許本洋等[14]在探討了SCH合并T2DM患者相關(guān)代謝指標(biāo)后發(fā)現(xiàn)，合并SCH的T2DM患者尿白蛋白/尿肌酐明顯升高，發(fā)生腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)也上升2%以上。部分研究者認(rèn)為，合并SCH時(shí)，患者的空腹血糖或者糖化血紅蛋白等糖代謝指標(biāo)有顯著異常，但本研究并未發(fā)現(xiàn)SCH對(duì)于血糖代謝情況的影響，考慮可能與T2DM患者血糖控制情況、口服降糖藥及皮下注射胰島素有關(guān)。最后，本研究發(fā)現(xiàn)合并SCH的T2DM患者中，頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度及頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生均明顯高于單純T2DM患者，證實(shí)SCH對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化的影響。除高血壓、年齡、糖尿病病程、TC是T2DM患者發(fā)生頸動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，多因素分析還發(fā)現(xiàn)SCH與頸動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)SCH與頸動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系。

本研究創(chuàng)新在于研究了合并SCH的T2DM患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生情況。本研究得出，SCH是T2DM患者發(fā)生CAS危險(xiǎn)因素，因此，在T2DM診治期間，不僅要積極控制血糖，還要重視患者甲狀腺功能評(píng)價(jià)及頸動(dòng)脈超聲檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療SCH。