張紅松，胡延偉，張 磊，張 峰，賀新奇，彭軍路，何兆鵬，鄭麗華，楊立新，楊 艷

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院普外科，河北 石家莊 050011；2.邢臺(tái)市第三醫(yī)院普外科，河北 邢臺(tái) 054000；3.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普外科，北京100053)

膝下動(dòng)脈閉塞性病變是一種血管病變，常見(jiàn)于糖尿病、下肢動(dòng)脈粥樣硬化、血栓閉塞性脈管炎患者，大多呈多節(jié)段、多支、彌漫性病變，原因多為血管壁上脂質(zhì)斑塊發(fā)生堆積沉淀，導(dǎo)致肢體血管僵硬、閉塞，患者臨床表現(xiàn)大多為正常行走困難、下肢疼痛，具有病情進(jìn)展快、截肢率高、預(yù)后差等特點(diǎn)[1-2]。目前臨床對(duì)膝下動(dòng)脈閉塞性病變患者大多通過(guò)外科手術(shù)提高血管通暢率以挽救肢體功能，但膝下動(dòng)脈是流出道血管，其管腔直徑較細(xì)，動(dòng)脈壓力偏低，加之病變分布較為彌漫，因此手術(shù)處理難度大。針對(duì)膝下動(dòng)脈閉塞性病變的治療，既往主要采用下肢動(dòng)脈旁路移植術(shù)，但下肢動(dòng)脈旁路移植術(shù)操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)相對(duì)較慢，實(shí)際臨床術(shù)后效果并不是很好。隨著外周血管介入技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)血管成形術(shù)成為了治療膝下動(dòng)脈閉塞性病變的主流手術(shù)方案，廣泛應(yīng)用于嚴(yán)重肢體缺血、間歇性跛行的治療，且已有研究證實(shí)其具有安全、有效的特點(diǎn)[3-4]。但對(duì)于腔內(nèi)血管成形術(shù)治療膝下動(dòng)脈閉塞性病變的療效目前仍然缺少進(jìn)一步佐證，因此，本研究針對(duì)腔內(nèi)血管成形術(shù)與下肢動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療膝下動(dòng)脈閉塞性病變的效果及安全性進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2016年6月至2019年8月在河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院診斷為膝下動(dòng)脈閉塞性病變的343例患者作為研究對(duì)象，其中142例行下肢動(dòng)脈旁路移植術(shù)(旁路移植組)，201例行腔內(nèi)血管成形術(shù)(血管成形組)，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。在收集的11個(gè)變量中，年齡、高血壓史、冠心病史、慢性腎功能不全分布不均勻(P<0.05)，采用SPSS行1∶1最近鄰居匹配法，卡鉗值取0.02，以血管成形組為基準(zhǔn)組進(jìn)行匹配，共67例匹配成功，且11個(gè)變量均達(dá)到平衡(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)下肢數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angioplas,DSA)或者CT血管重建(computed tomographic arteriography,CTA)等影像學(xué)檢查確診為膝下動(dòng)脈閉塞性病變；②接受膝下動(dòng)脈血管重建手術(shù)治療；③年齡40～70歲；④臨床資料及隨訪資料完整；⑤既往無(wú)下肢手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能嚴(yán)重障礙；②患有嚴(yán)重免疫性疾病；③有手術(shù)禁忌證；④合并其他下肢畸形、感染、靜脈曲張等疾病。

1.2 治療方法

所有患者均進(jìn)行局部麻醉，對(duì)股動(dòng)脈進(jìn)行順行穿刺及DSA造影，并由2名放射介入科醫(yī)生分析膝和踝以下血管病變圖像。

血管成形組：若膝關(guān)節(jié)以下閉塞性血管的長(zhǎng)度小于3 cm，行下肢經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)時(shí)可采用PT2超滑導(dǎo)絲或者Terumo超滑導(dǎo)絲(0.035英寸)通過(guò)閉塞血管，然后再導(dǎo)入4F導(dǎo)管；若膝關(guān)節(jié)以下閉塞性血管的長(zhǎng)度大于等于3 cm，行PTA時(shí)可將導(dǎo)絲頭端塑形成U形襻，然后緩慢通過(guò)閉塞部位。若導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)病變血管段到達(dá)真腔，則可采用支撐導(dǎo)管CXI配合V18導(dǎo)絲，嘗試內(nèi)膜下開(kāi)通閉塞段動(dòng)脈，然后達(dá)到真腔。DSA造影證實(shí)為真腔后，將長(zhǎng)度為300 cm的超滑導(dǎo)絲(0.014英寸)與雙腔球囊導(dǎo)管進(jìn)行交換，在球囊到達(dá)閉塞性血管時(shí)將其擴(kuò)張(擴(kuò)張持續(xù)時(shí)間為1～3 min，壓力為4～10個(gè)大氣壓)成形，開(kāi)通閉塞性血管。

表1 患者基線資料比較(n=67)

旁路移植組：術(shù)前采用CTA及彩超評(píng)價(jià)近端、遠(yuǎn)端吻合口部位，結(jié)合術(shù)中探查結(jié)果進(jìn)一步確定遠(yuǎn)端吻合口部位。當(dāng)動(dòng)脈直徑為2 mm以上，或者造影劑、肝素生理鹽水能順利注入時(shí)，則提示可作為遠(yuǎn)端流出道。顯露遠(yuǎn)端動(dòng)脈時(shí)，不需要完全游離，只需要顯露預(yù)定吻合部位的動(dòng)脈。采用倒置的大隱靜脈和遠(yuǎn)端動(dòng)脈，以7-0 Prolene線進(jìn)行端側(cè)吻合，其中脛前動(dòng)脈40例、脛后動(dòng)脈23例、足背動(dòng)脈4例。31例近端流入血管為股動(dòng)脈，8例為腘動(dòng)脈，另外28例為股腘動(dòng)脈人工血管旁路的遠(yuǎn)側(cè)端。術(shù)中均進(jìn)行常規(guī)全身肝素化，吻合完成后采用術(shù)中造影探查吻合口通暢情況。

所有患者在術(shù)后均皮下注射低分子肝素鈉，每12 h 注射1次，并口服西洛他唑片(規(guī)格：50 mg×12片，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20056723，1次2片，1日2次)、阿司匹林片(規(guī)格：100 mg×30片，國(guó)藥準(zhǔn)字：H36020722，1次1片，1日2次)6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

收集2組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)肢體挽救率、靶血管一期通暢率、并發(fā)癥發(fā)生情況，評(píng)估2組術(shù)前及術(shù)后7 d、6個(gè)月踝肱指數(shù)(ankle-brachial index，ABI)、Rutherford分級(jí)評(píng)分。當(dāng)ABI為0.91～1.30時(shí)，提示下肢動(dòng)脈正常；當(dāng)ABI為0.71～0.90時(shí)，提示存在輕度硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans,ASO)；當(dāng)ABI為0.40～0.70時(shí)，提示存在中度ASO；當(dāng)ABI小于0.40時(shí)，提示存在重度ASO[5]。Rutherford分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]：無(wú)癥狀為0級(jí)(記0分)，輕度間歇性跛行為1級(jí)(記1分)，中度間歇性跛行為2級(jí)(記2分)，重度間歇性跛行為3級(jí)(記3分)，靜息痛為4級(jí)(記4分)，輕微組織缺損為5級(jí)(記5分)，組織壞疽、潰瘍?yōu)?級(jí)(記6分)，分級(jí)越高，則患者缺血越嚴(yán)重，癥狀越嚴(yán)重[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 肢體挽救率、靶血管一期通暢率比較

血管成形組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生踝以上截肢1例，足趾截肢2例，肢體挽救率為95.52%(64/67)；旁路移植組發(fā)生踝以上截肢4例，足趾截肢3例，肢體挽救率為89.55%(60/67)，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.729，P=0.189)。血管成形組靶血管一期通暢率為76.12%(51/67)，旁路移植組靶血管一期通暢率為71.64%(48/67)，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.348，P=0.555)。

2.2 ABI、Rutherford分級(jí)評(píng)分比較

2組ABI、Rutherford分級(jí)評(píng)分球形檢驗(yàn)(Mauchly’s Test of Sphericity)結(jié)果顯示P<0.05，不符合Huynh-Feldt條件。經(jīng)進(jìn)一步重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析結(jié)果顯示，以時(shí)間因素為作用主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。由此可見(jiàn)，2組ABI、Rutherford分級(jí)評(píng)分有隨時(shí)間變化而改變的趨勢(shì)。重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析后多重比較結(jié)果顯示，術(shù)前2組ABI、Rutherford分級(jí)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d、6個(gè)月2組ABI均較術(shù)前明顯升高(P<0.05)，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d、6個(gè)月2組Rutherford分級(jí)評(píng)分均較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3、4。

2.3 并發(fā)癥比較

2組均未出現(xiàn)死亡病例。血管成形組1例發(fā)生擴(kuò)張部位夾層，2例出現(xiàn)穿刺部位血腫，并發(fā)癥發(fā)生率為4.48%(3/67)；旁路移植組3例出現(xiàn)急性冠脈綜合征，2例出現(xiàn)傷口愈合不良，6例出現(xiàn)橋血管急性血栓，并發(fā)癥發(fā)生率為16.42%(11/67)，血管成形組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于旁路移植組(χ2=5.105，P=0.024)。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)ABI、Rutherford分級(jí)評(píng)分比較

表3 不同時(shí)間點(diǎn)ABI、Rutherford分級(jí)評(píng)分成對(duì)比較結(jié)果

表4 組間ABI成對(duì)比較結(jié)果

3 討論

膝下動(dòng)脈閉塞性病變常見(jiàn)于ASO、血栓閉塞性脈管炎患者，患者多數(shù)缺乏遠(yuǎn)端流出道[8-9]。由于膝下動(dòng)脈血管管徑較細(xì)，動(dòng)脈壓較低，手術(shù)過(guò)程中處理更為困難，其治療效果較差[10-11]。近年來(lái)，腔內(nèi)治療成為挽救膝下動(dòng)脈閉塞性病變患者(尤其重癥肢體缺血患者)肢體功能的重要方法。膝下動(dòng)脈病變患者多數(shù)膝上動(dòng)脈也發(fā)生病變，因而也缺乏近端流入道，因此需要同時(shí)對(duì)流入道的閉塞或狹窄問(wèn)題進(jìn)行處理，才能保障遠(yuǎn)端灌注，改善側(cè)支循環(huán)效果，延緩再度閉塞的時(shí)間，從而提高肢體挽救率[12-13]。下肢靜脈旁路移植術(shù)是解除膝下動(dòng)脈閉塞性病變的傳統(tǒng)經(jīng)典外科手術(shù)，可有效改善患者血運(yùn)功能，其通過(guò)一側(cè)的髂動(dòng)脈系統(tǒng)可保證患者雙側(cè)下肢有足夠的血流供應(yīng)，最終達(dá)到促進(jìn)血運(yùn)重建的目的。對(duì)于有較好靜脈條件且股腘動(dòng)脈發(fā)生長(zhǎng)段閉塞的患者，可采用倒置大隱靜脈旁路移植手術(shù)，但對(duì)于肢體靜脈口徑及長(zhǎng)度不合適的患者，一般采用直徑6 mm的人工血管，在遠(yuǎn)端吻合口的位置進(jìn)行靜脈袖狀成形，使之與膝下動(dòng)脈的口徑相匹配，從而避免因口徑不一致而導(dǎo)致的順應(yīng)性和渦流降低[14-15]。對(duì)于腘動(dòng)脈段有“孤島”，或者下肢動(dòng)脈發(fā)生長(zhǎng)段閉塞的患者，需要進(jìn)行動(dòng)脈序貫搭橋，以解決大隱靜脈長(zhǎng)度有限的問(wèn)題，同時(shí)腘動(dòng)脈吻合口還可以增加橋血管的通暢度以及局部側(cè)支循環(huán)的灌注壓力[16]。然而，旁路移植術(shù)吻合技術(shù)缺陷、流出道選擇不當(dāng)以及患者基礎(chǔ)病變較多等因素會(huì)導(dǎo)致血管再狹窄、遠(yuǎn)端吻合口受累等發(fā)生率明顯升高，術(shù)后患者恢復(fù)較慢，其臨床效果有限。

隨著外科醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，多數(shù)患者改行血管成形術(shù)治療膝下動(dòng)脈閉塞性病變，但針對(duì)腔內(nèi)血管成形術(shù)與下肢動(dòng)脈旁路移植術(shù)療效的相關(guān)論證研究相對(duì)較少，尤其缺乏術(shù)后并發(fā)癥的進(jìn)一步佐證。本研究中，腔內(nèi)血管成形術(shù)采用0.035英寸超滑導(dǎo)絲以及4F椎動(dòng)脈導(dǎo)管，通過(guò)路徑圖的引導(dǎo)，利用導(dǎo)絲成袢技術(shù)緩慢通過(guò)病變段，從而對(duì)閉塞血管進(jìn)行擴(kuò)張，相對(duì)于旁路移植術(shù)創(chuàng)傷更小，而通過(guò)藥物球囊對(duì)患肢動(dòng)脈進(jìn)行擴(kuò)張，既可以重建下肢遠(yuǎn)端組織血供，又可以減輕疼痛，并減少并發(fā)癥發(fā)生[17-18]；同時(shí)，腔內(nèi)血管成形術(shù)能夠給予患肢更多時(shí)間重建側(cè)支循環(huán)，并且還能緩解靜息痛，促進(jìn)潰瘍愈合。因此，與旁路移植術(shù)相比，腔內(nèi)血管成形術(shù)能進(jìn)一步提高血管通暢率及肢體挽救率。本研究中2組肢體挽救率和靶血管一期通暢率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，該結(jié)果也進(jìn)一步說(shuō)明腔內(nèi)血管成形術(shù)和下肢動(dòng)脈旁路移植術(shù)均可有效挽救肢體功能，提高靶血管一期通暢率，2種術(shù)式效果相當(dāng)，這與楊心蕊等[19]的研究結(jié)果相似。

ABI檢測(cè)具有無(wú)創(chuàng)、易操作、及時(shí)性和準(zhǔn)確性高等特點(diǎn)，因此可作為評(píng)估ASO病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的重要指標(biāo)，Rutherford分級(jí)則是根據(jù)患者臨床癥狀進(jìn)行評(píng)估[20-21]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d、6個(gè)月2組ABI、Rutherford分級(jí)評(píng)分與術(shù)前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但同一時(shí)間點(diǎn)2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與王煒等[22]的研究結(jié)果相似。另外本研究結(jié)果還顯示，血管成形組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于旁路移植組，這可能是因?yàn)榕月芬浦残g(shù)創(chuàng)面較大，再加上重建血運(yùn)會(huì)直接影響缺血性潰瘍愈合，故下肢動(dòng)脈旁路移植術(shù)并發(fā)癥較多。但腔內(nèi)血管成形術(shù)也存在入路部位血腫、擴(kuò)張部位夾層等并發(fā)癥。為減少腔內(nèi)血管成形術(shù)入路部位血腫、擴(kuò)張部位夾層的發(fā)生，本研究建議：手術(shù)前應(yīng)充分進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估，并采用同側(cè)順行穿刺；同時(shí)，選擇的球囊直徑不能超過(guò)自身血管直徑，并且由遠(yuǎn)到近，以幫助球囊順利通過(guò)；球囊擴(kuò)張的時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)120～180 s，以降低血管壁回縮或者夾層的發(fā)生率。

盡管腔內(nèi)血管成形術(shù)的療效與下肢動(dòng)脈旁路移植術(shù)在短期內(nèi)相當(dāng)，且具有更低的并發(fā)癥發(fā)生率，但在臨床實(shí)際應(yīng)用中，腔內(nèi)血管成形術(shù)仍需注意以下幾點(diǎn)：①受膝下動(dòng)脈管徑較小影響，在導(dǎo)管通過(guò)病變部位時(shí)要尤其注意操作技巧，仔細(xì)謹(jǐn)慎地逐步前行，切忌力度過(guò)大；②術(shù)前應(yīng)充分了解患者病變部位、病變程度，并選擇合適的導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊，球囊置入后應(yīng)一次成形，避免分段擴(kuò)張。

綜上所述，腔內(nèi)血管成形術(shù)治療膝下動(dòng)脈閉塞性病變，其肢體挽救率、靶血管一期通暢率與下肢動(dòng)脈旁路移植術(shù)相當(dāng)，均可改善患者的ABI、Rutherford分級(jí)，但腔內(nèi)血管成形術(shù)并發(fā)癥相對(duì)較少。本研究存在以下不足之處：①因本研究分組采用傾向評(píng)分匹配處理樣本，雖能一定程度上減少臨床混雜因素及選擇性偏倚，但在臨床實(shí)際中影響因素眾多，且本研究?jī)H納入11項(xiàng)變量，仍可能無(wú)法完全排除其他混雜因素的影響。②本研究未收集到患者應(yīng)用不同術(shù)式的遠(yuǎn)期隨訪資料，且未就不同病變程度或伴鈣化斑塊的患者做分層研究，這些都需要后續(xù)進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖尽⒍嘀行难芯?。③本研究是回顧性分析，雖然2組的納入標(biāo)準(zhǔn)保持同質(zhì)性，但仍存在信息偏倚和選擇偏倚，不及前瞻性研究更有說(shuō)服力，仍需進(jìn)行多中心的前瞻性大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。