胡實(shí)

（河南省安陽(yáng)市眼科醫(yī)院眼肌科 安陽(yáng)455000）

斜視為臨床常見(jiàn)眼外肌疾病，多見(jiàn)于兒童，臨床特征為患兒雙眼凝視目標(biāo)時(shí)，無(wú)法同時(shí)注視目標(biāo)，若未及時(shí)采取有效治療可導(dǎo)致弱視發(fā)生，同時(shí)嚴(yán)重影響患兒外部美觀(guān)及立體視覺(jué)[1～2]。 目前臨床常用治療方法有非手術(shù)治療、手術(shù)治療，其中非手術(shù)治療包括戴眼罩遮蓋、正位視訓(xùn)練等，以促進(jìn)患兒視力發(fā)育，矯正偏斜眼位，但臨床治療周期較長(zhǎng)，受患兒配合度等因素影響，難以達(dá)到理想矯正效果[3]。 水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)為臨床治療斜視主要術(shù)式，可快速糾正眼球位置、改變視軸方向，矯正視力[4]。 但多數(shù)患兒伴有下斜肌功能亢進(jìn)，故臨床在水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)治療基礎(chǔ)上，可給予下斜肌切斷術(shù)，以提高治療效果。 本研究選取我院斜視患兒92 例，旨在探討水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)+下斜肌切斷術(shù)的臨床應(yīng)用效果。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017 年5 月～2019 年4月收治的斜視患兒92 例，依照手術(shù)方案不同分為研究組和常規(guī)組，各46 例。 常規(guī)組男22 例，女24 例；年齡2～12 歲，平均年齡（6.45±1.23）歲；病程6 個(gè)月～2 年，平均病程（1.32±0.29）年；斜視部位：左眼20 例，右眼26 例。 研究組男23 例，女23 例；年齡2～11 歲，平均年齡（6.39±1.30）歲；病程5 個(gè)月～2年，平均病程（1.29±0.30）年；斜視部位：左眼19 例，右眼27 例。 兩組基線(xiàn)資料（性別、年齡、病程、斜視部位）均衡可比（P＞0.05）。 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)遮蓋試驗(yàn)、視力檢查、斜視檢查等確診；眼前節(jié)及眼底檢查未見(jiàn)異常；交替遮蓋雙眼均能固視；注視性質(zhì)為中心注視；向側(cè)方注視時(shí)患眼上斜視度數(shù)增加；年齡≤12 歲；家屬知情本研究并簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：高度近視、遠(yuǎn)視、散光及弱視者；合并眼球震顫等其他眼部疾病者；眼部炎癥者；既往眼內(nèi)手術(shù)史者；精神障礙性疾病者；合并心功能不全者；血液、免疫系統(tǒng)疾病者；合并嚴(yán)重肝、腎功能損傷者；術(shù)前接受類(lèi)肉毒素治療者。

1.3 手術(shù)方法 兩組均完善術(shù)前血常規(guī)、 尿常規(guī)、凝血功能、心電圖、視力、斜視等檢查。 研究組采用水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)+下斜肌切斷術(shù)。 患兒取仰臥位，全麻，常規(guī)消毒、鋪巾；于術(shù)眼顳象限平行于角膜緣處作一長(zhǎng)約3 cm 切口，切口沿眼球經(jīng)膜、結(jié)膜、肌腱膜直達(dá)鞏膜；于外直肌下方附著點(diǎn)后9 mm 處，作一長(zhǎng)9～14 mm 扇形切口， 距角膜緣后8～10 mm 處作一長(zhǎng)約10 mm 穹窿結(jié)膜切口， 暴露顳下方鞏膜，沿鞏膜面向后分離；采用有齒鑷輕拉切口后唇，暴露下斜肌前緣，分離前緣筋膜；直視下采用斜視勾由下斜肌后緣勾出下斜肌肌束， 分離下斜肌周?chē)钅そM織，采用兩把血管鉗分別夾住下斜肌，于靠近鼻側(cè)緣處離斷肌束，并采用電凝灼燒止血。對(duì)照組單純行水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)治療，手術(shù)操作方法觀(guān)察組。

1.4 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 治愈：患眼可上下旋轉(zhuǎn)25°，水平斜視度數(shù)＜10°；顯效：患眼可上下旋轉(zhuǎn)25°，水平斜視度數(shù)10°～15°； 欠矯： 患眼可上下旋轉(zhuǎn)25°，水平斜視度數(shù)＞15°。 總有效率＝（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 觀(guān)察指標(biāo) （1）出院時(shí)評(píng)估臨床療效。（2）比較兩組下斜肌功能恢復(fù)情況（下斜肌功能亢進(jìn)、下斜肌功能正常）。以患兒眼球內(nèi)轉(zhuǎn)、外轉(zhuǎn)幅度為基礎(chǔ)，將正中眼位外側(cè)、內(nèi)向轉(zhuǎn)動(dòng)距離＞11 mm 者定義為下斜肌功能亢進(jìn)。（3）比較兩組手術(shù)前后斜視度數(shù)變化情況。 采用新型視力檢測(cè)卡、視動(dòng)眼震儀、兒童圖形視力表檢查患兒手術(shù)前后斜視度數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，斜視度數(shù)以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，臨床療效、下斜肌功能恢復(fù)情況以率表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組治療總有效率95.65%高于常規(guī)組的80.43%（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組下斜肌功能恢復(fù)情況比較 研究組下斜肌功能亢進(jìn)率13.04%低于常規(guī)組的32.61%， 下斜肌功能正常率86.96%高于常規(guī)組的67.39%（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組下斜肌功能恢復(fù)情況比較[例（%）]

2.3 兩組斜視度數(shù)比較 手術(shù)前，兩組斜視度數(shù)比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；手術(shù)后，兩組斜視度數(shù)較手術(shù)前降低，且研究組低于常規(guī)組（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組斜視度數(shù)比較（°， ±s）

表3 兩組斜視度數(shù)比較（°， ±s）

組別 n研究組常規(guī)組46 46手術(shù)前 手術(shù)后 t P 25.06±4.12 25.11±4.01 0.059 0.953 9.56±3.03 11.61±2.32 3.643＜0.001 20.556 19.764＜0.001＜0.001 tP

3 討論

斜視主要分為麻痹性斜視、共同性斜視兩大類(lèi)，發(fā)生原因包括先天性眼外肌發(fā)育異常以及各種因素引起支配眼外肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)發(fā)生麻痹等，且由于電子產(chǎn)品的廣泛應(yīng)用、兒童不良用眼習(xí)慣等因素，導(dǎo)致兒童斜視發(fā)生率逐漸升高[5]。 目前，手術(shù)為臨床治療斜視最佳手段，且年齡越小治療效果越好，手術(shù)時(shí)機(jī)以2～7 歲為最佳，但不同術(shù)式各有優(yōu)劣[6]。

水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)通過(guò)直肌松解，可改變視軸方向，矯正視力，但對(duì)下斜肌功能亢進(jìn)改善效果有限，且遠(yuǎn)期易發(fā)生回退，復(fù)發(fā)率較高。 肖志剛[7]研究指出， 水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)聯(lián)合下斜肌切斷減弱術(shù)治療小兒斜視有效率達(dá)97.5%，療效顯著。本研究結(jié)果顯示， 研究組治療總有效率95.65%高于常規(guī)組的80.43%（P＜0.05），與上述研究結(jié)果基本一致。 本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組下斜肌功能亢進(jìn)率低于常規(guī)組，下斜肌功能正常率高于常規(guī)組（P＜0.05），提示水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)+下斜肌切斷術(shù)可改善斜視患兒下斜肌功能。眼球正常運(yùn)轉(zhuǎn)受6 條眼外肌控制，包括2 條內(nèi)外直肌、2 條上下直肌、2 條斜肌，2 條內(nèi)外直肌支配眼球進(jìn)行水平方向運(yùn)轉(zhuǎn)，2 條上下直肌與斜肌作用相同，除支配眼球進(jìn)行垂直運(yùn)動(dòng)外，還具有促進(jìn)眼球內(nèi)外旋轉(zhuǎn)作用， 以確保眼球面對(duì)前方各方位均可定向注視[8]。 下斜肌切斷減弱術(shù)為緩解下斜肌功能亢進(jìn)有效術(shù)式，操作簡(jiǎn)單，可有效矯正垂直斜視、代償頭位，有助于患兒于原在位、功能眼位獲得雙眼單視。 此外，有研究表明，下斜肌亢進(jìn)程度與垂直斜視度數(shù)矯正量存在相關(guān)性[9]，術(shù)前原在位垂直斜視度數(shù)越大，所獲得矯正量越大，手術(shù)效果越明顯。 本研究結(jié)果顯示， 手術(shù)后研究組斜視度數(shù)低于常規(guī)組（P＜0.05），可見(jiàn)，水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)+下斜肌切斷術(shù)治療斜視患兒， 更加符合眼球轉(zhuǎn)動(dòng)受斜肌及直肌支配原則，可顯著降低患兒斜視度數(shù)。

綜上所述，水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)+下斜肌切斷術(shù)治療斜視患兒效果良好， 可改善斜視患兒下斜肌功能，降低患兒斜視度數(shù)。