陳 靜，陳 琴，2

(1.川北醫(yī)學院，四川 南充 637000；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院超聲科，四川 成都 610072)

涎腺腫瘤約占所有頭頸部腫瘤的3%，以腮腺、頜下腺及舌下腺在內的大涎腺受累多見，其中約80%發(fā)生在腮腺[1，2]。涎腺腫瘤的主要治療方式是外科手術切除[3]，良惡性腫瘤的手術方式和手術范圍不同，治療方案主要取決于腫瘤的組織學類型，腮腺腫瘤常見的手術方式包括囊外剝離，部分、淺表、全部或根治性腮腺切除術等[4]，良性腫瘤手術范圍及損傷較小，部分良性腫瘤的患者甚至可選擇隨訪[5]；惡性腫瘤需要一并切除腫塊和腺體，并進行轉移淋巴結清掃，部分惡性腫瘤需輔以放療，如腺樣囊性癌具有侵襲性較強，具有嗜神經性及遠處轉移的特點，其標準治療方式為手術切除為主及術后輔助放療[6]，術后可能會導致面神經麻痹或Frey綜合征等術后并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質量[7]。因此術前鑒別涎腺腫瘤的良惡性在制定手術計劃中起著重要的作用。由于涎腺腫瘤在早期缺乏特異性癥狀和體征，術前在臨床上難以確定其性質[8]，目前術前鑒別診斷主要依靠影像學檢查。計算機斷層掃描(CT)、磁共振(MRI)、細針吸取細胞學(FNA)、正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等檢查因有輻射、費用高、有創(chuàng)、耗時等缺點，常不作為涎腺疾病的首選檢查。超聲波檢查因其安全、快捷、低成本、易重復等特點，已成為淺表器官最常用的檢查手段，其可以提供有關病變大小、形狀、回聲、與周圍組織的關系等信息[9]。近年來，彈性成像、超聲造影等超聲新技術在涎腺領域的應用受到了關注和認可，與常規(guī)高頻超聲相結合，有助于在無創(chuàng)條件下較為準確判斷涎腺腫塊的性質。

1 高分辨率超聲

包括常規(guī)灰階超聲和彩色多普勒超聲，可對涎腺腫瘤進行準確的定位，并且能清楚地顯示腫塊的形態(tài)學特征及血供情況。有研究證實涎腺良惡性腫瘤在形態(tài)、邊界、包膜、內部回聲、質地、后方回聲、血流信號等方面存在差異。良性涎腺腫瘤的典型超聲特征是圓形或卵圓形、邊界清楚、內部回聲均勻、質地軟或中等、血流信號不豐富，后方回聲增強；而提示惡性腫瘤的超聲特征是不規(guī)則形狀、邊界不清或有成角及毛刺、回聲結構不均勻、質地較硬、可見針尖樣鈣化，腫塊內部血流信號豐富，且可伴有頸部淋巴結轉移[10～12]。但一些研究證實僅用常規(guī)超聲鑒別涎腺腫塊的能力有限，Liu等的一項回顧性研究發(fā)現良惡性腮腺腫塊的常規(guī)超聲特征無統計學差異(P>0.05)，其評估腮腺腫塊性質的敏感性僅為53.3%，特異性和準確性分別為77.1%和72.4%[13]。Kong等2019年的一項Meta分析也得出了類似的研究結果，發(fā)現超聲評估涎腺良惡性腫塊的特異性高，而敏感性最低[14]；同時有研究者對良惡性腫塊的血流特點進行了研究，證實惡性腫塊的血流信號更為豐富，且收縮期峰值速度(PSV)、阻力指數(RI)均顯著高于良性腫塊，結合二維灰階超聲可為涎腺良惡性腫塊的鑒別診斷提供可靠依據[11]。然而，涎腺良惡性病變的灰階超聲和彩色多普勒特征有重疊[10]，許多良性腫瘤，特別是多形性腺瘤，可能出現不規(guī)則形狀，具有與惡性病變難以區(qū)分的不均勻回聲結構[15]，也有研究者認為以上常規(guī)超聲特征可能不足以區(qū)分惡性腫瘤和良性病變，因為輪廓清晰、輪廓光滑的腫瘤也可以代表低度惡性涎腺腫瘤[14]。茍加梅等[16]的研究也證實腺泡細胞癌常規(guī)超聲大部分表現為邊界清楚、形態(tài)規(guī)則的不均勻低回聲腫塊，他們認為常規(guī)超聲不能用于鑒別涎腺腺泡細胞癌與多形性腺瘤，但可根據超聲造影表現的不同相鑒別。即使同為多形性腺瘤(由上皮、黏液樣及軟骨樣組織組成)[17]，因其病理組織成分比例不同，超聲表現也會有差異[18]。常見的良性腫瘤warthin瘤具有類似惡性腫瘤的血供特點，但結合灰階超聲及超聲造影檢查可將其與惡性腫瘤鑒別。因此，常規(guī)超聲鑒別涎腺良惡性腫瘤具有一定的局限性。

2 超聲彈性成像

是根據受到外力壓迫后組織發(fā)生變形或位移的不同，將受壓前后回聲信號移動幅度的變化轉化為實時彩色圖像，惡性病變組織通常比良性病變組織更堅硬，壓力條件下硬組織比軟組織更少出現形變或位移，因此可用來鑒別病灶的良惡性[19]，并且可以定性或定量的評估腫塊的彈性，已被認為是評估甲狀腺、乳腺及肝臟病變的有效方法[20]。涎腺腫瘤主要位于腮腺、頜下腺、舌下腺，位置表淺，其中絕大多數腮腺腫瘤發(fā)生在淺葉[19]，近年來實時彈性成像技術被當做鑒別涎腺腫塊性質的一種新技術，其可提供常規(guī)超聲以外的腫塊的硬度信息，國內外學者對其診斷價值進行了大量研究。Altinbas等通過使用彈性評分(范圍0～6)來確定實時應變彈性成像在腮腺腫瘤鑒別診斷中的性能，發(fā)現實時應變彈性成像在良惡性腮腺腫瘤鑒別診斷中比常規(guī)超聲評價更具價值，但腮腺良惡性腫塊(如多形性腺瘤和部分惡性腫瘤)的彈性值有重疊，因此單根據彈性成像預測腮腺腫塊的性質存在一定的不確定性[21]。與此同時，有研究者對涎腺腫瘤進行彈性評分(1～4分)，研究結果顯示良性腫瘤的彈性成像評分中位數為2(1～3分)，惡性腫瘤的彈性成像評分中位數為3(2～4分)，良惡性腫瘤的彈性成像評分差異有統計學意義(P<0.05)，得出的結論是超聲彈性成像有助于良惡性病變的鑒別診斷，可提高腮腺腫塊的無創(chuàng)診斷準確性[22]。但Li等的一項Meta分析通過9項前瞻性研究評估了彈性成像的診斷性能，9項研究的敏感性為53.85%～93.02%，特異性為52.54%～89.04%，分析發(fā)現實時彈性成像的靈敏性為76%，特異性為73%，相對于甲狀腺、乳腺等，其診斷涎腺惡性病變的準確性相對較低[7]。彈性成像在鑒別涎腺腫塊的性質方面具有一定的價值，目前關于單一彈性成像技術鑒別涎腺腫塊的研究結果各不相同，還需進一步研究。此外，涎腺腫塊多突出于皮膚表面，探頭不能均勻地施加壓力[19]，這使得彈性成像技術在涎腺良惡性腫塊的鑒別診斷中成為一項有限的技術，涎腺腫瘤固有的組織學特征及彈性成像特點導致彈性成像在涎腺疾病的診斷中仍然存在爭議。

3 超聲造影(Contrast-enhanced ultrasound，CEUS)

CEUS的應用為超聲診斷開辟了新的前景，目前普遍應用的第二代超聲增強劑Sonovue(六氟化硫微泡)是一種純血池增強劑，主要通過呼吸道排出，在肝臟中代謝，相對于CT/MRI增強劑，無腎毒性，CEUS操作簡單且可重復注射。其可提供腫塊的微循環(huán)信息及血流灌注情況，進而判斷腫塊的性質，已廣泛應用于肝臟、腎臟、乳腺等疾病的診斷[23]。

CEUS鑒別涎腺良惡性腫塊的應用已有大量文獻報道，可通過判斷腫塊的增強模式、增強強度、增強后病灶邊緣情況、增強環(huán)等可鑒別涎腺良惡性腫瘤。陳麗羽等通過研究CEUS對良、惡性(多為癌在多形性腺瘤中)多形性腺瘤的鑒別診斷中的價值，結果證實增強后與周圍組織分界是否清晰可作為良惡性腫瘤的鑒別要點[24]。原因是大多數良性腫瘤具有包膜結構、呈膨脹性生長，因此增強后邊界清晰、周邊可見完整增強環(huán)。有研究[3]也發(fā)現涎腺良惡性腫瘤間的增強邊界、增強環(huán)及增強后腫塊范圍是否增大三者聯合應用具有較高的診斷效能，其敏感度、特異度和準確率分別為84.62%、95.95%和94.25%。Gou等[25]研究了多形性腺瘤、warthin瘤及惡性腫瘤3組腫瘤的超聲造影特征，發(fā)現多形性腺瘤組與惡性腫瘤組在增強模式(向心與否)、增強強度(高與低)、病灶邊緣(清晰與否)等方面差異有統計學意義，其與Warthin瘤組在增強強度上差異有顯著性，Warthin腫瘤組和惡性腫瘤組之間的差異主要取決于邊緣是否清晰。即使是良性腫瘤，因組織學類型不同超聲聲像圖表現及手術方式也不同，如最常見的多形性腺瘤的生物學行為為交界性，根據所含組織成分的不同，分為間質豐富型和細胞豐富型，間質豐富型容易復發(fā)，超聲造影多呈低增強，細胞豐富型易癌變，造影呈高增強，因此多形性腺瘤需完整切除瘤體及包括周圍部分正常腺體組織的擴大切除術，而warthin瘤的惡變風險極小，只需手術切除病灶即可，因此有必要在術前對兩者進行鑒別，CEUS可用于以上兩者的鑒別診斷，多形性腺瘤主要表現為周邊增強，中心增強少見，而warthin瘤多可見明顯的中心增強，內可見多數小的囊性無增強區(qū)，且大多數warthin瘤的增強強度高于多形性腺瘤[26]。由此可見，CEUS不僅能可靠的鑒別涎腺腫瘤的性質，結合常規(guī)超聲同時也能鑒別部分腫瘤的病理學亞型，可給臨床提供更多有價值的診斷信息。

4 多模態(tài)超聲

常規(guī)超聲結合最近發(fā)展起來的各種新技術，包括彈性成像和CEUS等，稱為多模態(tài)超聲成像，已經應用于多個器官疾病的術前診斷。常規(guī)超聲可評估腫塊的形態(tài)學特征及血流情況，彈性成像能反應腫瘤組織的硬度，CEUS可實時反映腫塊的循環(huán)血流動力學特征，并識別腫瘤新生血管。有研究者[4]提出腮腺腫瘤的超聲檢查需要多種途徑，通過評估彩色常規(guī)灰階超聲、多普勒超聲、彈性成像和超聲造影在鑒別腮腺良惡性病變中的應用，發(fā)現每種單一技術的預測價值都較低，使用多種超聲診斷技術可顯著提高其診斷敏感性，發(fā)現結合病史、臨床檢查和B型超聲診斷惡性腫瘤的敏感性/特異性為77%/98%，采用多種超聲成像方式結合診斷惡性腫瘤的敏感性從77%提高到91%，而特異性從98%降低到81%，但是術中組織學檢查可提高其特異性，由此可見多模態(tài)超聲可提高超聲預測涎腺腫塊性質的診斷效能。另有研究認為實時彈性成像在鑒別涎腺惡性腫瘤方面比良性病變更有效，而常規(guī)超聲正好相反，這兩種技術的聯合使用可使診斷更準確[14]。孫藝華等[26]的研究也證實多模態(tài)超聲檢查在兩者鑒別診斷中具有較高的臨床應用價值，使用多種超聲技術對腮腺病變進行多參數評估，可顯著提高鑒別良惡性病變的特異性，但目前尚不確定準確的鑒別標準[27]。

5 結論和展望

超聲檢查是涎腺腫瘤的一線檢查手段，現如今超聲診斷的目的不僅是定位腫塊，而且要盡可能地評估腫塊的性質及組織學類型，術前評估越精確，手術效果越理想，越有利于降低復發(fā)率惡變率。大量研究對良惡性涎腺腫瘤的許多特征進行了評估，以期能找到主要特征來區(qū)分良惡性腫瘤。超聲新技術及多模態(tài)超聲在涎腺疾病的鑒別診斷得到了許多研究者的認可，常規(guī)超聲結合CEUS及彈性成像等技術可以提高超聲的診斷價值，具有較好的研究前景。但超聲檢查在一定程度上依賴于超聲醫(yī)師的個人經驗，目前缺乏對涎腺良惡性腫塊的統一診斷標準或一致性意見，導致臨床工作中存在一定的誤診率，探索客觀的、即獨立于研究者的涎腺良惡性腫瘤的鑒別診斷標準是需要研究解決的問題。