王巧琳，何芙蓉，周 丹

(1.成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610500；2.重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院急診科，重慶 402360)

顱腦損傷多為暴力撞擊導致的神經(jīng)外科疾病，具有較高的致殘、致死率[1]。對于顱腦損傷，臨床多行手術(shù)治療，該療法盡管可挽救患者生命，但因手術(shù)操作常易給腦組織帶來二次創(chuàng)傷，產(chǎn)生多種并發(fā)癥，影響預后[2]。術(shù)后康復可改善患者神經(jīng)及肢體功能，但不同的康復方式患者受益程度也各不相同[3]。研究證明，奧塔戈運動鍛煉(OEP)可改善顱腦損傷患者神經(jīng)功能，提高其平衡能力及肌力，且簡單易學，便于掌握，有助于術(shù)后康復[4]。我院于2016年7月至2019年6月將OEP應用于顱腦損傷患者術(shù)后康復，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年7月至2019年6月我院收治的顱腦損傷患者94例，納入標準：經(jīng)影像學及臨床特征學診斷為顱腦損傷者；標準大骨瓣開顱術(shù)者；患者均知情同意。排除標準：既往腦部重癥疾病者；合并肢體重癥損傷者；既往肢體運動障礙者；預期生存<90 d者；意識、認知障礙者；肝腎功能異常者。94例中男63例，女31例，年齡24～75歲[(48.53±4.91)歲]；損傷因素：交通事故傷45例，高墜傷36例，打擊傷9例，其他4例；損傷類型：腦挫裂傷59例，顱內(nèi)血腫23例，腦干損傷8例，開放性損傷4例；GCS評分3～8分[(5.54±0.57)分]。按照隨機數(shù)字表法分為試驗組與對照組各47例，兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法對照組行常規(guī)康復干預，包括：肌肉放松訓練、床上訓練、站位訓練、步行訓練等。試驗組行OEP，包括以下內(nèi)容：①編制運動方案：依據(jù)患者實際編制貼身奧塔戈運動方案；②健康宣教：向患者介紹奧塔戈運動方案的優(yōu)勢及參與運動康復的重要性，發(fā)放并解讀方案文本，使患者理解方案，提高其參與運動康復的依從性；③組建OEP運動小組：將同期或手術(shù)時間間隔較短的患者編為初始小組，并發(fā)放運動日歷表及康復運動量等級表。小組采取動態(tài)加入機制，達到康復目的的患者可退出小組，新患者可以隨時加入；④運動鍛煉：首先進行熱身運動及平衡力、肌力訓練，30 min/次，隔日1次。熱身運動：活動頭、頸、背、軀干、四肢等部位；平衡力訓練：引導患者進行屈膝、爬樓梯、各種方式行走等活動；肌力訓練：在負重帶輔助下進行膝關(guān)節(jié)負重屈曲伸展、踮腳跟、踮腳尖、髖關(guān)節(jié)負重外展等活動。步行鍛煉：上述運動鍛煉完成后，按照正常速度進行30 min行走；⑤定期隨訪：進行上門及電話、微信隨訪，隨訪期間，微調(diào)運動方案、運動方法，逐漸增加患者負重，進行心理干預，增強其參與運動康復的信心。運動康復周期為6個月。

1.3 觀察指標觀察兩組患者康復前后肢體運動功能、維持平衡情況、跌倒效能、生活自理能力；血清鐵蛋白(SF)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)等神經(jīng)功能指標；大腦中動脈舒張末期峰值流速(Vd)、收縮末期峰值流速(Vp)等大腦血流動力學指標。肢體運動功能以簡易運動功能量表(FMA)[5]評價：FMA量表包括上肢、下肢兩部分，上肢66分，下肢34分，滿分100分，評分越高，說明肢體運動功能越好。維持平衡情況以Berg平衡量表(BBS)評分[6]評價：量表共包括14個項目，每項0～4分，滿分0～56分；跌倒效能以跌倒效能量表(MFES)[7]評價：量表共包括14個維度，每個維度滿分10分，共140分，得分越高提示跌倒效能越高。生活自理能力以Barthel指數(shù)[8]評價：Barthel指數(shù)滿分100分，評分越高，說明生活自理能力越強。血清SF、NSE分別以放射免疫法、免疫透射法及電化學發(fā)光法檢測。大腦血流動力學指標以經(jīng)顱多普勒檢測。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組內(nèi)比較行配對t檢驗、組間比較行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗，等級治療行秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組FMA、BBS、MFES及Barthel評分比較

康復前，兩組患者FMA、BBS、MFES及Barthel評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；康復后，兩組FMA、BBS、MFES及Barthel評分均高于康復前，且試驗組評分均大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組FMA、BBS、MFES及Barthel評分比較 (分)

2.2 兩組神經(jīng)功能指標比較康復前，兩組血清SF、NSE水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；康復后，兩組血清SF、NSE水平均較康復前降低(P<0.05)，且試驗組血清NSE、SF水平低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組神經(jīng)功能指標比較 (ng/ml)

2.3 兩組大腦血流動力學指標比較康復前，兩組大腦中動脈Vd、Vp指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；康復后，兩組大腦中動脈Vd、Vp均較康復前增加(P<0.05)，且試驗組大腦中動脈Vd、Vp高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組大腦血流動力學指標比較 (cm/s)

3 討論

顱腦損傷及標準大骨瓣開顱術(shù)常易損傷腦組織及腦血管，致使自由基大量生成及聚集，破壞血腦屏障，損傷神經(jīng)元，導致所支配的神經(jīng)、肌肉功能降低或喪失，致使肢體運動不協(xié)調(diào)或失去運動功能[9]。對于肢體運動不協(xié)調(diào)或減弱患者，臨床多行運動康復，以重建其運動功能[10]。資料顯示，運動康復可改善血液循環(huán)，避免關(guān)節(jié)粘連及肌肉萎縮，預防水腫及血栓形成，提高肢體運動功能[11]。運動康復可促進腦組織側(cè)支循環(huán)重建，改善微循環(huán)，提高腦組織血供，加快損傷腦組織修復，重建中樞神經(jīng)功能[12]。運動康復可刺激中樞，促進運動功能反射恢復，提高主動運動能力[13]。

研究證明，常規(guī)運動康復盡管可提高患者運動能力，但因其缺乏系統(tǒng)的肢體功能康復，且患者依從性差，其效果常不盡滿意[14]。與常規(guī)運動康復相比較，OEP具有下述優(yōu)勢[15～19]：OEP是建立在常規(guī)運動康復基礎(chǔ)上的新型運動康復模式。OEP立足于患者實際，通過全面評估其軀體功能，精準核定運動強度及運動量，為患者制定貼身康復方案，并通過健康宣教使患者理解OEP對軀體功能恢復的作用，提高其參與OEP的依從性。OEP運動小組可促使患者間互相鼓勵，共同進行康復鍛煉，交流康復鍛煉的經(jīng)驗，并經(jīng)傳幫帶提高康復鍛煉效率。OEP經(jīng)運動鍛煉、步行鍛煉等針對性的訓練增強關(guān)節(jié)的靈活度及肌肉的舒張能力，提高患者平衡力、肌力及運動耐力，促進其軀體運動功能的全面恢復。在定期隨訪過程中，護理人員不但能夠?qū)颊哌\動鍛煉進行指導，還可改進運動方案及運動方法，鼓勵患者堅持鍛煉，促進患者軀體功能康復?？祻秃螅囼灲MFMA、BBS、MFES及Barthel評分均大于對照組，提示OEP應用于顱腦損傷患者術(shù)后康復較常規(guī)鍛煉具有顯著優(yōu)勢。

神經(jīng)功能損傷恢復程度與顱腦損傷患者術(shù)后軀體功能康復關(guān)系密切，顱腦損傷患者神經(jīng)功能損傷恢復程度越高，其術(shù)后軀體功能康復越好[20]。SF、NSE是反應大腦神經(jīng)功能損傷的重要因子。SF為神經(jīng)膠質(zhì)損傷標志物，其血清水平可隨腦損傷程度增加而增大[21]。NSE存在于神經(jīng)細胞，通常難以在血清中檢測到。當腦細胞受損，NSE便被釋放到腦脊液，并經(jīng)血腦屏障進入血液，致使血清NSE水平升高[22]。本研究康復后，試驗組血清NSE、SF水平低于對照組，大腦中動脈Vd、Vp均高于對照組，說明OEP對顱腦損傷患者腦組織側(cè)支循環(huán)重建具有更強的促進作用，更有助于改善腦組織血供，修復損傷腦組織，重建中樞神經(jīng)功能。

綜上，OEP應用于顱腦損傷術(shù)后康復，可改善患者大腦血流動力學及神經(jīng)功能，提高其平衡能力、肌力及生活自理能力?？稍谟袟l件的單位早期有序開展，積累更多經(jīng)驗。