江校宇，張子斌

(四川省彭州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科二病區(qū)，四川 彭州 611930)

胸腰椎骨折具有脊柱不穩(wěn)定性的特點(diǎn)[1]。A型胸腰椎骨折是一種常見的胸腰椎骨折類型，隨著車禍、高處墜落傷以及重物壓傷等事故發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的增加，其發(fā)病率呈逐年增高的趨勢(shì)[2]。報(bào)道[3，4]表明，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折臨床療效良好，但仍存在骨折椎體復(fù)位不甚理想、術(shù)后椎體高度丟失等缺點(diǎn)。研究[5]發(fā)現(xiàn)，A型胸腰椎骨折患者傷椎后柱結(jié)構(gòu)完整，可以植入椎弓根螺釘，后路短節(jié)段結(jié)合傷椎經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定能夠提高固定強(qiáng)度，增加穩(wěn)定性，有利于患者術(shù)后骨折復(fù)位的維持。但上述方法既往研究多針對(duì)A3型及A4型胸腰椎骨折，有關(guān)后路短節(jié)段結(jié)合傷椎經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療A1～A3型胸腰椎骨折的的報(bào)道甚為少見。本研究探討單純后路短節(jié)段結(jié)合傷椎經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療A1～A3型胸腰椎骨折的近期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年4月至2018年4月我院收治的70例A1～A3型胸腰椎骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單一節(jié)段胸腰椎骨折；②AO分型A1～A3型；③傷椎后柱完整，無明顯損傷；④無神經(jīng)功能損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并病理性骨折患者；②椎體合并骨質(zhì)疏松；③陳舊性骨折；④無法耐受手術(shù)者。按手術(shù)方式不同分為對(duì)照組(n=27)與觀察組(n=43)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。所有患者均在傷后5 d內(nèi)接受手術(shù)治療，由同一組醫(yī)師完成。

表1 兩組一般資料比較 (n)

1.2 方法患者全身麻醉，俯臥位，胸部墊氣圈懸空腹部，手術(shù)開始前均進(jìn)行體位復(fù)位。觀察組在C形臂X射線機(jī)透視下，標(biāo)記6個(gè)椎弓根的投影位置，分別為傷椎、上下椎體(2個(gè))消毒，在體表標(biāo)記位置行縱行切口，小心地將傷椎椎板上肌肉予以分離。將穿刺針放置好，并根據(jù)“人字嵴”法進(jìn)行進(jìn)釘點(diǎn)的選取。將針內(nèi)芯取出后，置入導(dǎo)針，扎進(jìn)椎體，接著取出針管，將絲攻沿著導(dǎo)針置入，對(duì)椎弓根予以攻絲，將6枚單向椎弓根螺釘沿著導(dǎo)針置入，取出導(dǎo)針。C形臂X射線機(jī)下，透視正側(cè)位，以確認(rèn)螺釘?shù)奈恢昧己?。將連接棒在直視下插入，并按上位椎→傷椎→下位椎弓根釘尾槽順序，預(yù)緊傷椎和下位椎椎弓根螺塞，必要時(shí)適當(dāng)撐開或者壓縮連接棒，接著鎖緊上位椎椎弓根螺塞。C形臂X射線機(jī)透視下，確定椎體復(fù)位良好，以及椎弓根螺釘和連接棒位置良好，傷椎高度恢復(fù)滿意，鎖緊螺帽，逐層縫合深筋膜、皮下組織及皮膚。對(duì)照組在C形臂X射線機(jī)透視下，標(biāo)記骨折椎體以及上、下兩個(gè)椎體共4個(gè)椎弓根投影位置，采用4枚椎弓根螺釘進(jìn)行固定，其余方法同觀察組。圍手術(shù)期處理：兩組術(shù)前準(zhǔn)備、用藥情況一致，術(shù)后1～2 d給予抗生素治療，術(shù)后1～3 d在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，術(shù)后1周左右佩戴支具嘗試下床活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)①觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度以及住院時(shí)間；②隨訪18個(gè)月，統(tǒng)計(jì)矢狀面Cobb角；③記錄傷椎前緣高度；④記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪對(duì)比采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、切口長(zhǎng)度及住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組矢狀面Cobb角比較與術(shù)前比較，兩組術(shù)后及末次隨訪矢狀面Cobb角明顯減小(P<0.05)，觀察組改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組矢狀面Cobb角比較 (°)

2.3 兩組傷椎前緣高度比較與術(shù)前比較，兩組術(shù)后及末次隨訪傷椎前緣高度明顯升高(P<0.05)，觀察組恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組傷椎前緣高度比較 (%)

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況70例患者均獲隨訪，未出現(xiàn)術(shù)后感染、椎弓根螺釘退出及斷裂等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 胸腰椎骨折內(nèi)固定方法大約有90%的脊柱骨折都與胸腰椎相關(guān)，而胸腰段又是生物力學(xué)應(yīng)力集中點(diǎn)，故大多數(shù)胸腰椎骨折發(fā)生在T11-L2水平[6]。A型胸腰椎骨折約占胸腰椎骨折的66.16%，其產(chǎn)生原因?yàn)檩S向載荷暴力進(jìn)而引起椎體壓縮性骨折，但并不影響前后縱韌帶以及后柱結(jié)構(gòu)的完整性[7]。胸腰椎骨折患者如若未得到及時(shí)治療，有可能引起進(jìn)行性脊柱不穩(wěn)、脊柱后凸畸形或損傷神經(jīng)，進(jìn)而導(dǎo)致外傷后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。一般認(rèn)為，胸腰椎不穩(wěn)定性骨折最好的治療方法仍是采取手術(shù)治療，傳統(tǒng)后路椎弓根螺釘固定方式手術(shù)切口較長(zhǎng)，術(shù)中對(duì)椎旁肌肉大面積的剝離，加之長(zhǎng)時(shí)間對(duì)肌肉牽拉，容易導(dǎo)致患者局部肌肉因缺血而壞死，進(jìn)而出現(xiàn)纖維瘢痕化，最終導(dǎo)致患者術(shù)后切口疼痛持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，最終影響患者術(shù)后康復(fù)以及遠(yuǎn)期腰椎功能[8]。后路長(zhǎng)節(jié)段固定雖可分散載荷至多枚椎弓根螺釘，有利于均勻分布釘棒間作用力，從而維持骨折以及脫位復(fù)位，但長(zhǎng)節(jié)段固定會(huì)增加脊柱活動(dòng)度喪失風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)鄰近節(jié)段病變[9]。報(bào)道[10]發(fā)現(xiàn)，后路短節(jié)段聯(lián)合傳統(tǒng)治療方式治療胸腰椎骨折療效顯著，患者術(shù)中失血量明顯減少，術(shù)后即刻疼痛明顯緩解，住院時(shí)間明顯縮短，但其術(shù)后傷椎椎體后凸角、矢狀位后凸Cobb角方面與傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘短節(jié)段固定術(shù)無明顯差異。后路短節(jié)段結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定能夠更好地矯正骨折后凸畸形，椎體高度能夠得到更好復(fù)位，具有更強(qiáng)的復(fù)位能力[11]。

3.2 后路短節(jié)段結(jié)合傷椎經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)勢(shì)本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后及末次隨訪矢狀面Cobb角、傷椎前緣高度得到明顯改善和恢復(fù)，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，隨訪18個(gè)月，兩組均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，表明近期療效確切，傷椎愈合良好。與梁文清等[12]報(bào)道一致?？紤]原因，首先，從生物力學(xué)角度來看，增加傷椎置釘可以提高短節(jié)段固定強(qiáng)度。Norton等[13]研究指出，增加傷椎置釘可使屈伸狀態(tài)下內(nèi)固定強(qiáng)度提高31%。其次，增加2枚椎弓根螺釘固定可增強(qiáng)平行四邊形效應(yīng)以及懸掛效應(yīng)，可矯正傷椎后凸畸形。再次，傳統(tǒng)4枚螺釘固定在受力時(shí)，骨折椎與連接棒之間的距離有縮短也就是后凸的趨勢(shì)，而增加傷椎椎弓根螺釘固定能夠減小這種趨勢(shì)。最后，增加2枚椎弓根螺釘，能夠分散螺釘與連接桿之間的應(yīng)力，減小術(shù)后螺釘固定松動(dòng)、斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。因此，采用結(jié)合傷椎經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定的6枚單向椎弓根螺釘固定方式可在各個(gè)方向提高固定強(qiáng)度。顧勇杰等[14]報(bào)道表明，后路短節(jié)段傷椎經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療A3、A4型胸腰椎骨折，可有效維持術(shù)后骨折復(fù)位，患者均獲得良好骨性愈合，與本文研究結(jié)果具有相似性。

綜上所述，與后路短節(jié)段結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)相比，單純后路短節(jié)段結(jié)合傷椎經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療A1～A3型胸腰椎骨折，可明顯降低傷椎后凸畸形風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后椎體丟失，增強(qiáng)患者腰椎功能，近期療效明確。但本研究觀察病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間不夠，術(shù)后遠(yuǎn)期療效有待延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)行觀察，脊柱穩(wěn)定性等問題尚需納入更多病例數(shù)進(jìn)行研究，以進(jìn)一步探討該術(shù)式用于治療A1～A3型胸腰椎骨折的確切療效。