伍夢(mèng)寒，王 艷，徐藝文，艾霜蘭，馬金燕

(四川大學(xué)華西醫(yī)院/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610041)

終末期腎病(ESRD)患者常需要采用維持性血液透析(MHD)的治療方式，但該方法僅能改善患者臨床癥狀，難以使其恢復(fù)正常的生理狀態(tài)；且隨著MHD患者生存時(shí)間的延長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)不良等慢性并發(fā)癥會(huì)逐漸突出[1，2]。既往研究表明患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足、透析造成的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失、蛋白質(zhì)分解等均是導(dǎo)致MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良的重要原因[3]。營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生會(huì)增加MHD患者發(fā)生感染、心腦血管疾病等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，影響其生活質(zhì)量，增加病死率，現(xiàn)已影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。因此，研究MHD患者的飲食治療現(xiàn)已成為臨床熱點(diǎn)。現(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)有關(guān)這方面的研究多以患者的自護(hù)能力、治療依從性為主，而關(guān)于飲食治療態(tài)度研究較為少見(jiàn)。飲食治療是需要長(zhǎng)期堅(jiān)持的，患者飲食治療態(tài)度的改變影響并決定行為的改變，因此探討MHD患者飲食治療態(tài)度的影響因素十分必要。故本研究對(duì)MHD患者飲食治療態(tài)度的影響因素進(jìn)行分析，為制定針對(duì)性的管理干預(yù)提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象選擇我院2019年6月至2020年6月診治的MHD患者500例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)HD透析頻率≥2次/周，且治療時(shí)間>3個(gè)月；②患者病情穩(wěn)定；③具備交流和填寫問(wèn)卷的能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期存在創(chuàng)傷、消化道疾病等其他引起營(yíng)養(yǎng)不良的疾??；②認(rèn)知、精神障礙者；③合并惡性腫瘤者。

1.2 方法一般資料調(diào)查：研究者自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查問(wèn)卷，涉及患者基本家庭情況、經(jīng)濟(jì)情況以及個(gè)人情況等。飲食治療態(tài)度量表：為血液透析患者飲食治療態(tài)度量表(ASDTH)[5]，該量表涉及認(rèn)知影響、飲食文化影響和飲食改變3個(gè)維度，共計(jì)16個(gè)條目，每個(gè)條目根為1～4分，共計(jì)64分。分值與患者態(tài)度呈正相關(guān)。營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估量表：為改良定量SGA評(píng)估法[6]，該量表涉及近2周體重改變、攝食、胃腸道癥狀、功能異常等7個(gè)條目，按照患者程度由輕至重計(jì)為1～5分，其中7～14分表示患者無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良，15～25分表示輕中度，26～35分表示重度。

所有調(diào)查量表均由研究者本人以及2名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的?？谱o(hù)士完成，填寫問(wèn)卷前向患者講解填寫相關(guān)注意事項(xiàng)，并囑咐其信息保密，獲得知情同意后方可進(jìn)行。填寫場(chǎng)所選擇病房或者血液透析室等安靜環(huán)境，根據(jù)患者情況選擇患者本人填寫或者提問(wèn)代填方式完成問(wèn)卷。問(wèn)卷均當(dāng)場(chǎng)填寫和回收，總計(jì)發(fā)放510份問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷500份，問(wèn)卷有效回收率為98.04%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、多組間采用單因素方差分析，并進(jìn)行Logistic多元回歸分析；指標(biāo)間的相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者ASDTH評(píng)分MHD患者ASDTH總評(píng)分(39.96±11.63)分，其中認(rèn)知影響維度評(píng)分(17.28±5.34)分，飲食文化影響維度評(píng)分(14.41±3.85)分，飲食改變維度評(píng)分(8.29±2.42)分。

2.2 ASDTH評(píng)分與營(yíng)養(yǎng)不良的相關(guān)性ASDTH評(píng)分比較，無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良者>輕中度>重度；Spearman相關(guān)性分析顯示MHD患者ASDTH評(píng)分與營(yíng)養(yǎng)不良呈負(fù)相關(guān)(r=-0.508，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同營(yíng)養(yǎng)程度MHD患者ASDTH評(píng)分比較

2.3 影響ASDTH評(píng)分的單因素分析低齡、高文化程度以及家屬備餐者ASDTH評(píng)分更高(P<0.05)，不同性別、婚姻狀況、職業(yè)狀況、家庭經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療付費(fèi)方式者評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 影響ASDTH評(píng)分的單因素分析

2.4 影響ASDTH評(píng)分的多元回歸分析患者年齡≥60歲、文化程度初中及以下、透析齡<1年均是影響MHD患者ASDTH評(píng)分的高危因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 影響ASDTH評(píng)分的Logistic多元回歸分析

3 討論

3.1 MHD患者的飲食治療態(tài)度現(xiàn)狀分析營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)對(duì)MHD患者的多個(gè)器官以及系統(tǒng)造成損害，從而增加其并發(fā)癥發(fā)生率以及病死率[7]。既往研究表明導(dǎo)致MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因與其飲食息息相關(guān)[8]。在2009年的KDIGO指南中也提出了低磷飲食，表明MHD的治療效果與患者日常生活飲食息息相關(guān)。國(guó)外醫(yī)學(xué)界專家學(xué)者就MHD患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的研究形成了較為完善的體系，Griva等[9]研究表明改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)提高M(jìn)HD患者預(yù)后具有顯著關(guān)聯(lián)性；另Costantino DC等[10]同樣也指出僅有小部分MHD患者認(rèn)識(shí)到營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是影響其生存質(zhì)量的重要因素。本研究MHD患者ASDTH分值共計(jì)(39.96±11.63)分，總體處于中等水平，與李家琳等[11]結(jié)果一致，表明患者對(duì)于飲食治療帶來(lái)的益處的認(rèn)識(shí)度還不夠。分析原因可能是一方面患者對(duì)于食物的營(yíng)養(yǎng)成分、攝入量缺乏了解，難以自行搭配各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以及確定自身所需的攝入量；另一方面，MHD需長(zhǎng)期治療，且大部分時(shí)間為居家，導(dǎo)致患者進(jìn)餐時(shí)只能大概估計(jì)食物量，同時(shí)缺乏自控能力，難以抵抗自己喜歡的食物[12]。本研究還顯示ASDTH評(píng)分比較，無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良者>輕中度>重度，Spearman相關(guān)性分析顯示MHD患者ASDTH評(píng)分與營(yíng)養(yǎng)狀況呈負(fù)相關(guān)，提示飲食治療態(tài)度的提高有利于MHD患者營(yíng)養(yǎng)狀況的改善。何艷等[13]研究也表明通過(guò)低蛋白飲食等飲食治療可減輕患者臨床癥狀，改善代謝異常，延緩疾病進(jìn)展。因此，臨床需關(guān)注患者的飲食治療態(tài)度，幫助患者根據(jù)病情需要健康飲食，提高其飲食治療依從性。

3.2 年齡≥60歲、文化程度初中及以下、透析齡<1年是影響患者飲食治療態(tài)度的因素MHD患者飲食治療態(tài)度評(píng)分僅在年齡、文化程度以及透析齡上具有顯著差異。張琳等[14]研究顯示MHD患者隨著年齡的增大，其飲食治療依從行為越高，并認(rèn)為可能是患者年齡越大，長(zhǎng)期日積月累，對(duì)于MHD和疾病相關(guān)知識(shí)的儲(chǔ)存量也隨之增加，同時(shí)也更關(guān)注自身健康狀況。但劉玲玲等[15]研究與之相反，考慮其原因與年輕患者對(duì)于微信、百度、微博等了解醫(yī)療信息的途徑掌握更為廣泛，同時(shí)理解、記憶能力相比于年長(zhǎng)者更好，對(duì)知識(shí)的掌握度更為準(zhǔn)確迅速。本研究中年齡大的患者ASDTH評(píng)分相對(duì)更低，與后者研究相一致，因此更傾向于后者。此外，筆者認(rèn)為年輕患者各項(xiàng)身體機(jī)能均優(yōu)于年長(zhǎng)者，通過(guò)飲食干預(yù)可獲得的效果相比于后者可能更為明顯，同時(shí)對(duì)于新知識(shí)的接收能力更強(qiáng)，促使對(duì)飲食治療知識(shí)的掌握度更好。進(jìn)一步分析患者的不同文化程度，發(fā)現(xiàn)文化程度越高者飲食治療態(tài)度越好，姜麗等[16]研究也有此結(jié)論?？赡苁俏幕潭鹊纳呖稍鰪?qiáng)患者的學(xué)習(xí)以及理解能力，從而促進(jìn)其對(duì)疾病知識(shí)的了解程度，更為深刻的認(rèn)識(shí)到不健康飲食的危險(xiǎn)性，從而加強(qiáng)自我保健意識(shí)，促進(jìn)改變自身的行為方式，提高飲食治療態(tài)度。對(duì)于不同透析齡分析顯示，透析齡越長(zhǎng)的患者飲食治療態(tài)度越好，筆者認(rèn)為其原因可能與“久病成良醫(yī)”的說(shuō)法相關(guān)，透析齡越長(zhǎng)，患者在病程中的實(shí)踐也可能逐步清晰的了解到飲食與疾病及其治療的相關(guān)性，尤其是通過(guò)飲食干預(yù)較好的改善了疾病癥狀者，而隨著疾病程度的進(jìn)展，患者在行為上也具有更好的依從性，但也有研究表明透析齡長(zhǎng)者飲食治療依從性較差，可見(jiàn)久病并不意味著行為能徹底改變，更加突出了后續(xù)護(hù)理干預(yù)的重要性。

3.3 改善MHD患者飲食治療態(tài)度的措施國(guó)內(nèi)外均有研究表明通過(guò)對(duì)患者認(rèn)知以及行為的干預(yù)可提高其自我管理能力，從而減少M(fèi)HD治療中的營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象，改善患者預(yù)后[17，18]。筆者認(rèn)為：①可通過(guò)增加宣教形式、強(qiáng)化宣教力度、詳細(xì)化宣教內(nèi)容等形式增加MHD患者的認(rèn)知，且責(zé)任護(hù)士應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況制定護(hù)理方案。②對(duì)于CKD知識(shí)的宣教不應(yīng)僅局限于已患病人群，還可通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)、微博等網(wǎng)絡(luò)加強(qiáng)對(duì)未患病人群的科普，從而預(yù)防CKD。③營(yíng)養(yǎng)師應(yīng)深入了解患者的年齡、職業(yè)、飲食和工作習(xí)慣等，對(duì)其營(yíng)養(yǎng)狀況、腎功能等各方面的進(jìn)行篩查和評(píng)估，給予患者個(gè)性化的指導(dǎo)，如制定營(yíng)養(yǎng)飲食計(jì)劃表等。

綜上，高齡、低文化程度以及短透析齡均會(huì)在一定程度上對(duì)MHD患者的飲食治療態(tài)度產(chǎn)生負(fù)面影響，因此今后應(yīng)針對(duì)患者具體情況，具體分析，加強(qiáng)個(gè)性化、針對(duì)性的護(hù)理，以提高患者的飲食治療依從性。