李 平，李 西

(四川省岳池縣人民醫(yī)院，四川 廣安 638300)

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛會(huì)影響產(chǎn)婦康復(fù)和泌乳[1]。自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)等用于術(shù)后鎮(zhèn)痛較多，如哌替定肌內(nèi)注射及硬膜外自控鎮(zhèn)痛，或多種鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用進(jìn)行自控靜脈鎮(zhèn)痛[2]。根據(jù)入路及注藥位置不同，腰方肌阻滯(posterior quadratus lumborum block，QLB)是目前剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛管理常用的方法之一，分為前路、外側(cè)路、肌肉內(nèi)、后路QLB。研究發(fā)現(xiàn)，前路QLB穿刺位置較深且難以獲得清晰超聲圖像結(jié)構(gòu)，穿刺位置較深會(huì)增加器官損傷風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)考慮到前路QLB可能造成患者下肢肌力減退，后路QLB有效避免上述問題。但關(guān)于后路QLB應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究報(bào)道并不多[3]，本研究評(píng)估不同鎮(zhèn)痛方法應(yīng)用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的圍術(shù)期情況，以期為術(shù)后鎮(zhèn)痛方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1～12月我院80例擬行剖宮產(chǎn)術(shù)的足月單胎產(chǎn)婦，年齡21～38歲，身高>1.50 m、50～90 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在慢性疼痛疾病史者；對(duì)本研究用藥過敏者；穿刺部位感染；椎管內(nèi)麻醉禁忌；有濫用藥物史；酗酒；脊柱畸形；凝血功能障礙；對(duì)阿片類藥物耐受；精神疾病。按照隨機(jī)數(shù)表法分為后路組與對(duì)照組各40例。兩組產(chǎn)婦基線資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。兩組患者均簽署知情同意書，且經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法對(duì)照組：于L3～L4穿刺，置入硬膜外導(dǎo)管，固定導(dǎo)管后轉(zhuǎn)平臥位，經(jīng)導(dǎo)管注入2.0%利多卡因+1∶20萬(wàn)腎上腺素3～5 ml，可根據(jù)麻醉效果繼續(xù)追加給藥，麻醉平面控制在T6～S5。給予PCIA：奈福泮400 mg+曲馬多800 mg，加生理鹽水稀釋至80 ml，背景速率1 ml/h，單次給藥劑量2 ml，鎖定時(shí)間15 min。

后路組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，在術(shù)畢行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)后路QLB，取仰臥位，使用邁瑞M7 Expert便攜式彩超探查腹壁肌肉層，探頭向背側(cè)移動(dòng)至腰方肌，超聲引導(dǎo)下進(jìn)針，一次穿過腹壁肌肉層、腹橫筋膜，直至針尖位置到達(dá)腎周脂肪表面和腰方肌外側(cè)面，每側(cè)注射注入0.5%羅哌卡因20 ml。

1.3 觀察指標(biāo)①疼痛情況：在術(shù)后2、6、12、24 h時(shí)分別評(píng)估兩組患者活動(dòng)狀態(tài)及靜息狀態(tài)下的疼痛情況，其中靜息狀態(tài)表示為患者在清醒、閉眼且放松狀態(tài)時(shí)，活動(dòng)狀態(tài)表示為患者在清醒、肢體活動(dòng)且精神狀態(tài)較為活躍情況時(shí)。采用視覺疼痛模擬評(píng)分(VAS)，得分0～10分，得分越高疼痛越劇烈；②舒適度及鎮(zhèn)靜情況：舒適度采用簡(jiǎn)化舒適狀況量表(GCQ)，包含生理、精神與心理、社會(huì)文化、環(huán)境4個(gè)維度，共28個(gè)條目，各條目1～4分，得分越高說明患者舒適度越好；Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分1～6分，得分越高鎮(zhèn)靜程度越深[4～6]。③血清泌乳素、5-羥色胺水平：術(shù)前、術(shù)后12 h時(shí)采集產(chǎn)婦外周靜脈血，使用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清泌乳素水平，使用酶聯(lián)免疫法測(cè)定5-羥色胺水平。④記錄兩組產(chǎn)婦24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、滿意度及不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)。正態(tài)連續(xù)性資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量的方差分析；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛評(píng)分比較后路組產(chǎn)婦活動(dòng)狀態(tài)術(shù)后6、12 h VAS評(píng)分與術(shù)后2 h比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h時(shí)VAS評(píng)分低于術(shù)后2 h。后路組產(chǎn)婦靜息狀態(tài)術(shù)后6、12、24 h VAS評(píng)分低于術(shù)后2 h，后路組產(chǎn)婦活動(dòng)狀態(tài)、靜息狀態(tài)術(shù)后2、6、12、24 h VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組疼痛評(píng)分比較 (分)

2.2 兩組舒適度、鎮(zhèn)靜效果比較后路組產(chǎn)婦術(shù)后6、12、24 h舒適度評(píng)分較術(shù)后2 h升高(P<0.05)，且術(shù)后2、6、12、24 h舒適度評(píng)分均較對(duì)照組高(P<0.05)；兩組產(chǎn)婦術(shù)后6、12、24 h Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均術(shù)后2 h比較顯著升高(P<0.05)，而兩組產(chǎn)婦術(shù)后2、6、12、24 h Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組舒適度及鎮(zhèn)靜評(píng)分 (分)

2.3 兩組血清5-羥色胺、泌乳素比較術(shù)后12 h，兩組5-羥色胺水平均降低(P<0.05)，兩組泌乳素水平均升高(P<0.05)，后路組術(shù)后5-羥色胺、泌乳素水平高于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組血清5-羥色胺、泌乳素比較

2.4 兩組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、滿意度、不良反應(yīng)比較

后路組24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于對(duì)照組(P<0.05)，滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、滿意度、不良反應(yīng)比較

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求越來越高，單一鎮(zhèn)痛模式已不能滿足現(xiàn)階段的鎮(zhèn)痛需求[7]。增加單一鎮(zhèn)痛藥物劑量會(huì)加大其副作用，而不同鎮(zhèn)痛方法聯(lián)合能通過多種作用機(jī)制發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，或更有利于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛。有研究證實(shí)神經(jīng)阻滯技術(shù)安全有效[8，9]，故本研究針對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦分別選擇單純PCIA、PCIA+雙側(cè)后路QLB的鎮(zhèn)痛方案，并對(duì)比兩者鎮(zhèn)痛效果，發(fā)現(xiàn)PCIA+雙側(cè)后路QLB聯(lián)合鎮(zhèn)痛效果較好。

曲馬多主要通過減少神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，由于在乳汁中含量少而廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛[10]。但曲馬多鎮(zhèn)痛效能較阿片類差，同時(shí)可引起與劑量相關(guān)的呼吸抑制、鎮(zhèn)靜狀態(tài)等副作用，且對(duì)子宮收縮導(dǎo)致的內(nèi)臟痛，鎮(zhèn)痛作用有限[11]。羅哌卡因具有感覺運(yùn)動(dòng)分離的特性，目前在臨床上較為受青睞[12]，因此本研究選取羅哌卡因作為QLB用藥。QLB分為側(cè)路、后路及前路等，其中側(cè)路QLB主要為QLB1注射點(diǎn)在腰方肌外側(cè)，后路QLB中QLB2注射點(diǎn)位于腰方肌與豎脊肌之間，前路QLB則為通過QLB注射點(diǎn)在腰方肌與腰大肌之間的筋膜間隙。有研究指出，局麻藥物通過不同路徑QLB后的擴(kuò)散狀況與進(jìn)針路徑、針尖位置存在密切聯(lián)系。本研究方法中在超聲引導(dǎo)下通過雙側(cè)后路QLB注入羅哌卡因后，可見沉積在腰方肌的外側(cè)緣后，更容易擴(kuò)散至胸腰椎的椎旁空間，產(chǎn)生椎旁阻滯效果，較外側(cè)路QLB產(chǎn)生的感覺組織更廣[13，14]。已有研究證實(shí)，后路QLB能有效緩解各種腹部手術(shù)的術(shù)后疼痛[15，16]。

本研究結(jié)果顯示，后路組產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛滿意度更高。剖宮產(chǎn)切口產(chǎn)生的疼痛涉及感覺平面T12～L1，子宮收縮產(chǎn)生內(nèi)臟疼痛涉及感覺平面T10～L1。對(duì)于側(cè)路、后路及前路QLB方式鎮(zhèn)痛均能夠作用與TAPB涉及的神經(jīng)，側(cè)路、后路QLB可一定程度沿胸腰筋膜向上擴(kuò)散，作用于椎旁間隙。而后路QLB可在T7～L1平面處發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。QLB的作用時(shí)間可持續(xù)24 h以上，后路組的鎮(zhèn)痛效果由PCIA和QLB共同提供，注射的局麻藥延胸腰筋膜擴(kuò)散至椎旁間隙，阻滯了部分交感神經(jīng)，對(duì)切口痛及宮縮痛的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于單純PCIA[17]。且PCIA+雙側(cè)后路QLB聯(lián)合鎮(zhèn)痛更有利提高術(shù)后舒適度。兩組產(chǎn)婦術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分相似，說明采用后路QLB不增加產(chǎn)婦過度鎮(zhèn)靜風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)后24 h的高濃度泌乳素刺激有利于早泌乳和多泌乳，其中產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛是影響泌乳素水平的最主要的因素，而5-羥色胺水平也與產(chǎn)婦術(shù)后疼痛、應(yīng)激相關(guān)[18]。本研究數(shù)據(jù)顯示，后路組術(shù)后有更高的5-羥色胺和泌乳素水平，推測(cè)其與后路組鎮(zhèn)痛更滿意相關(guān)。兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)相近，但后路組不良反應(yīng)發(fā)生率略低，反映后路組產(chǎn)婦術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。此外，對(duì)于采取前路QLB方法，其穿刺位置較深，可能會(huì)造成器官損傷，同時(shí)由于腰叢分支走行于腰大肌與腰方肌之間，因此前路QLB會(huì)存在誘發(fā)下肢肌力減弱等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。然而，后路QLB利用腰方肌將針尖與腹膜進(jìn)行隔離，其操作方式安全性更高，在防止腹膜內(nèi)注射與腹腔臟器損傷等方面形成一定預(yù)防作用。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后行后路QLB聯(lián)合PCIA鎮(zhèn)痛效果明確，能使產(chǎn)婦舒適度更高。在進(jìn)針前使用彩色多普勒引導(dǎo)，以檢測(cè)腰方肌后部或橫突旁的腰部動(dòng)脈分支以及進(jìn)針軌跡。由于解剖平面的復(fù)雜性，胸腰筋膜、肌肉和交界處的多層組分在接觸到不同筋膜層時(shí)的感覺不同，因此，應(yīng)該使用超聲進(jìn)行明確。