劉 念，徐曉玲，舒會英

(1.四川省榮縣人民醫(yī)院輸血科，四川 榮縣 643100；2.四川省自貢市第三人民醫(yī)院輸血科，四川 自貢 643020；3.四川省富順縣人民醫(yī)院檢驗科，四川 富順 643200)

外傷、急性大出血以及大型手術造成的失血量過多，會引發(fā)人體內(nèi)血紅蛋白濃度的急速下降，從而引發(fā)各種高危的并發(fā)癥，包括缺氧、呼吸困難及休克等[1，2]，需要大量輸血。然而，大量輸血會稀釋凝血因子，導致血小板濃度、血容量及患者體溫降低，從而導致其凝血功能異常，進而引發(fā)彌散性血管內(nèi)溶血(DIC)，最終造成病死率、再次手術及感染率的升高[3]。據(jù)報道，新鮮冰凍血漿(FFP)與紅細胞懸液(SRBC)以適當比例輸注可改變患者的臨床結(jié)局，減少其病死率[4]。為了解決大量輸血方案的不良影響，找到大量輸血時FFP與SRBC的合適比例，本研究選取需要大量輸血的急性創(chuàng)傷患者120例的臨床資料進行分析，旨在探究FFP與SRBC不同比例輸注對患者凝血功能、纖溶功能及血栓彈力圖(TEG)監(jiān)測結(jié)果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年7月至2019年10月榮縣人民醫(yī)院收治的120例需要大量輸血的患者，納入標準：①創(chuàng)傷性患者，需要輸血；②符合臨床輸血指征[5]。排除標準：①術前使用抗凝藥物者；②先天性凝血功能障礙者；③內(nèi)科疾病導致凝血障礙患者。男62例，女58例，年齡23～65歲[(45.63±10.25)歲]；其中車禍傷52例，急性大失血47例，產(chǎn)后大出血10例，腦外傷開顱手術11例。根據(jù)患者入院后24 h內(nèi)輸注的FFP和SRBC的比例(100 ml∶1U)[6]：將患者分為低比例組(FFP∶SRBC=1∶3)32例、中比例組(FFP∶SRBC=1∶2)43例和高比例組(FFP∶SRBC=1∶1)45例。各組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組一般資料比較

1.2 方法當失血量>1000 ml時開始輸注FFP和SRBC，使患者的血紅蛋白>80～100 g/L，中心靜脈壓維持在12～15 cm H2O。

1.3 觀察指標①凝血功能指標[7]：凝血酶原時間(PT)、激活的部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)；②纖溶功能指標：D-二聚體(D-D)、纖維蛋白降解產(chǎn)物[8](FDP)、蛋白C(PC)；③TEG監(jiān)測[9]結(jié)果：凝血反應時間(R)、切線與水平夾角(α-Angle)、最大振幅(MA)。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0軟件進行分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗；計量資料多組比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組生命體征比較三組呼吸、脈搏、體溫、收縮壓及舒張壓比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 三組生命體征比較

2.2 三組輸血前后凝血功能比較輸血前，三組PT、APTT及FIB比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；輸血1 d后，中比例組和高比例組PT、APTT均低于低比例組，F(xiàn)IB高于低比例組，高比例組FIB高于中比例組(P<0.05)。見表3。

表3 三組輸血前后凝血功能比較

2.3 三組輸血前后的纖溶功能比較輸血前，三組D-D、FDP及PC比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；輸血1 d后，高比例組D-D高于低比例組，中比例組和高比例組PC低于低比例組(P<0.05)。見表4。

表4 三組輸血前后纖溶功能比較

2.4 三組輸血后TEG參數(shù)檢測結(jié)果比較輸血前，三組R、α-Angle及MA比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；輸血后，中比例組和高比例組R、α-Angle及MA均高于低比例組，高比例組MA高于中比例組(P<0.05)。見表5。

表5 三組輸血后TEG參數(shù)檢測結(jié)果比較

3 討論

大量輸血是指在患者失血的12～24 h對患者進行等于或多于受血者本身全部血容量的輸血，其輸血速度最快為每分鐘100 ml[10]。其原則為輸注紅細胞600 ml后補充血漿、血小板、冷沉淀等，可以通過提高患者的攜氧能力，有效改善血紅蛋白下降引起的不良影響，并通過補充晶體液和膠體液來保證其血容量和血壓的穩(wěn)定[11]。然而，由于大量輸血輸注的成分為懸浮紅細胞，不含有凝血因子以及血小板，容易引起凝血功能障礙，而且過程中造成低灌注引起的嚴重缺氧和酸中毒會消耗凝血因子以及血小板，會進一步加重凝血功能障礙[12]。因此，本研究為了降低大量輸血時的風險，對輸血過程中FFP與SRBC的不同比例進行了探究。

本研究結(jié)果顯示，低比例組患者在輸血后PT、APTT顯著高于中比例組和高比例組，F(xiàn)IB明顯降低。其原因是，當患者由于急性創(chuàng)傷導致大量血液丟失時，不僅失去了大量的紅細胞還有大量的凝血因子，當輸血時SRBC量過多會造成血漿內(nèi)滲透壓失衡以及凝血因子的缺失，因此當輸血時補充足夠的FFP使得凝血因子得到補充可以改善患者的凝血功能[13]。研究結(jié)果顯示，輸血1 d后，高比例組D-D高于低比例組，中比例組和高比例組PC高于低比例組。因為D-D來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊，可準確反映纖維蛋白溶解功能，以預示血栓的形成[14]；PC是機體一種重要的生理性抗凝蛋白，可發(fā)揮抗凝以及促進纖維蛋白溶解的功效，急性創(chuàng)傷會激活PC，大量輸血后會誘發(fā)凝血功能紊亂和纖溶亢進，輸入的凝血因子越多其水平越高。研究結(jié)果還顯示，輸血后，中比例組和高比例組R、α-Angle及MA均高于低比例組，高比例組MA高于中比例組。表明隨著大量輸血過程中FFP比例的增加，機體的凝血功能隨之增強，使得體內(nèi)血凝塊形成趨向于高凝狀態(tài)，因此R、A-Angle及MA均隨之增加，這與陳祺[15]和朱光俊[16]等的研究結(jié)果相類似。

綜上所述，輸注時提高血漿濃度可有效改善急性創(chuàng)傷患者的凝血功能及纖溶功能，同時改善TEG的監(jiān)測結(jié)果，但具體的最佳比例還有待后續(xù)的進一步探究。