王 昶，周雪琴，譚國鏡，鄧安春

(中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，重慶 400037)

功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)術(shù)后常并發(fā)鼻出血，既往臨床大多采用填塞止血，其優(yōu)勢在于止血快、易操作[1，2]，但在填塞期和抽取期對(duì)創(chuàng)面的刺激可造成持續(xù)性疼痛，且抽取期對(duì)創(chuàng)面的二次損傷也會(huì)再次造成滲血和疼痛，可能需要再次壓迫填塞止血。填塞量和材料的選擇也會(huì)直接影響患者的預(yù)后[3，4]。近年來一種以多聚糖、高分子無機(jī)物、氧化再生纖維素為主要成分的內(nèi)鏡用止血粉在各微創(chuàng)手術(shù)中廣泛應(yīng)用并取得了良好的止血效果[5，6]。本文比較填塞止血和應(yīng)用止血粉為主的非填塞止血在FESS中的應(yīng)用效果，探討術(shù)后止血方式對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)、疼痛以及睡眠的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2019年1～10月中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院治療，且自愿選擇經(jīng)功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并存在切除范圍大、易滲血的下鼻甲肥大特征；②經(jīng)藥物治療效果不佳；③首次鼻局部手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①炎癥反應(yīng)程度重、存在凝血功能低下、多器官功能衰竭等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者；②伴有認(rèn)知功能障礙、精神疾病者；③近1個(gè)月有其他手術(shù)治療史者；④既往有睡眠障礙者；⑤手術(shù)期間接受其他藥物治療或研究者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為填塞止血組42例和非填塞止血組38例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法入院后完善術(shù)前檢查。術(shù)前應(yīng)用抗生素2～3天，術(shù)時(shí)采用全麻下功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)。①填塞止血組在手術(shù)完成后給予帶有止血紗條的凝膠型膨脹海綿填塞，填塞前在止血紗條表面涂上金霉素眼膏，沿鼻中隔插入至填塞部位后，注射生理鹽水至海綿充分膨脹，調(diào)整海綿位置，將拉線固定于鼻孔外側(cè)。②非填塞止血組：手術(shù)完成后剪取與創(chuàng)面大小相符的可吸收紗布棉條和紗布片，將EndoClot聚氧化乙烯止血粉噴灑于紗布表面，先以紗布棉條按壓止血，使止血粉部分覆蓋創(chuàng)面，滲血量減少后置入含有止血粉的紗布片，完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)①生命體征：術(shù)前12～24 h和術(shù)后24 h收集心率、血壓；②應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)血指標(biāo)檢測：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測手術(shù)前后血腎上腺素和皮質(zhì)醇水平；③疼痛程度評(píng)估：疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)以0～10作為標(biāo)尺，0表示無痛，10表示疼痛劇烈；④睡眠質(zhì)量評(píng)估：采用重癥監(jiān)護(hù)室睡眠質(zhì)量量表(RCSQ)，為5個(gè)條目的問答式量表，患者根據(jù)術(shù)后首個(gè)睡眠情況選擇對(duì)應(yīng)的答案，每個(gè)條目0～10分，0分表示深睡、醒后入睡快、與既往睡眠情況無異，10表示無法入睡或醒后入睡困難。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩兩比較采用LSD-t分析，各時(shí)間點(diǎn)結(jié)果分析采用重復(fù)方差分析，相關(guān)性分析采用Spearman檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較非填塞止血組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分均低于填塞止血組，而RCSQ評(píng)分則較填塞止血組增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

表1 兩組手術(shù)情況及術(shù)后疼痛、睡眠質(zhì)量比較

2.2 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較兩組患者術(shù)后血壓、心率、血皮質(zhì)醇、腎上腺素等應(yīng)激反應(yīng)水平均高于術(shù)前，且非填塞止血組各應(yīng)激指標(biāo)低于填塞止血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)變化比較

2.3 兩組術(shù)后睡眠質(zhì)量相關(guān)因素分析術(shù)后收縮壓、舒張壓、心率、血腎上腺素、皮質(zhì)醇以及VAS評(píng)分與術(shù)后患者RCSQ評(píng)分均相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后睡眠質(zhì)量相關(guān)因素分析

3 討論

慢性鼻-鼻竇炎鼻黏膜病變和局部慢性炎癥疾病，具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，尚無有效治療藥物。由于鼻腔局部空間狹小，內(nèi)鏡的放大功能可使手術(shù)切除更準(zhǔn)確。數(shù)據(jù)顯示，功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)對(duì)于改善慢性鼻-鼻竇炎臨床癥狀有效率可達(dá)95%以上[8，9]，相比傳統(tǒng)的手術(shù)方案，功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)在切除病灶的同時(shí)能最大程度減輕對(duì)周圍組織黏膜的損傷，保障了術(shù)后鼻腔結(jié)構(gòu)和功能的完整性[10～12]。但多數(shù)功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)治療時(shí)，填塞止血和填塞物抽取時(shí)會(huì)增加患者痛苦，甚至在抽取填塞止血物時(shí)有再次受創(chuàng)出血并接受二次止血[13～15]。如何有效減少術(shù)后創(chuàng)面出血，改善患者的術(shù)后體驗(yàn)成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。

內(nèi)鏡用的止血粉是以多聚糖、高分子無機(jī)物、氧化再生纖維素為主要成分的聚氧化乙烯顆粒，通過與創(chuàng)面貼合、吸收水分，加快血小板、凝血因子等成分的快速聚集，從而起到自然凝血速度加快的效果[16]。目前止血粉已應(yīng)用到消化系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)外科手術(shù)中，在局部黏膜止血效果上無異于電凝止血和機(jī)械夾閉止血，卻可避免器械止血對(duì)組織黏膜的損傷[17]。

于陽等研究結(jié)果顯示，在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中應(yīng)用止血粉還可有效預(yù)防遲發(fā)性出血的發(fā)生率，這為功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)術(shù)后應(yīng)用止血粉止血提供了基礎(chǔ)。通過比較止血粉止血和填塞止血患者術(shù)后相關(guān)臨床指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，兩種止血方法的出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均可有效止血[18，19]。但在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛程度以及睡眠質(zhì)量上，止血粉具有顯著的優(yōu)勢?？赡苡捎谔钊寡獙儆谖锢硇詨浩戎寡?，雖然有效性高，但壓迫血管的同時(shí)也壓迫了鼻黏膜周圍豐富的神經(jīng)，導(dǎo)致的神經(jīng)末梢疼痛在術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)會(huì)伴隨壓迫持續(xù)存在。臨床研究已證實(shí)，持續(xù)性的神經(jīng)病理性疼痛是導(dǎo)致睡眠障礙發(fā)生的原因之一，同時(shí)睡眠障礙亦可導(dǎo)致疼痛敏感性的增加[20]。本研究相關(guān)性分析也證實(shí)了這一現(xiàn)象，VAS疼痛評(píng)分與RCSQ睡眠評(píng)分呈正相關(guān)，由此可知患者術(shù)后睡眠不佳與疼痛程度密切相關(guān)，兩者相互影響，惡性循環(huán)，不僅不利于患者的康復(fù)，這對(duì)于患者來說也并不是舒適的醫(yī)療體驗(yàn)。除此之外，通過收集患者術(shù)前和術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)可見，填塞止血患者在術(shù)后存在普遍的應(yīng)激反應(yīng)增高特點(diǎn)，而通過改變止血方式使這一現(xiàn)象得以改善。臨床研究表示，睡眠障礙受個(gè)體應(yīng)激反應(yīng)影響，可直接影響其總的睡眠時(shí)間[21]，反過來若剝奪睡眠時(shí)間亦可增強(qiáng)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。動(dòng)物研究顯示，當(dāng)大鼠睡眠被剝奪后，其血中促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)酮水平的增加，呈現(xiàn)出心理應(yīng)激增強(qiáng)狀態(tài)[22]。另外，疼痛作為一種傷害性應(yīng)激源，當(dāng)疼痛發(fā)生時(shí)則可激活投射神經(jīng)元，將此傷害性沖動(dòng)上傳至大腦中樞，并以增強(qiáng)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)來應(yīng)對(duì)疼痛[23]。由此可見，疼痛以及因其所致患者術(shù)后睡眠障礙是導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的主要原因，而高水平應(yīng)激反應(yīng)下直接影響機(jī)體的修復(fù)和創(chuàng)面的愈合。因此止血粉不僅緩解患者疼痛，對(duì)于促進(jìn)患者的快速康復(fù)也有積極的作用。

綜上所述，止血粉具有與填塞止血同等的止血效果，卻能避免壓迫止血造成的疼痛感，降低應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到改善術(shù)后早期睡眠質(zhì)量的效果。對(duì)于提高整體醫(yī)療舒適度有積極的作用。