饒 利，吳海燕，敬仁芝

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院老年科，四川 成都 610072)

作為腦卒中患者病情惡化的獨立危險因素，胃食管反流(gastroesophageal reflux disease，GERD)通過3種機制導致肺部疾患：胃液被誤吸入呼吸道而引發(fā)化學性刺激；胃液刺激了上呼吸道的感受器；胃液刺激食管黏膜感受系統(tǒng)。老年腦卒中患者胃腸功能低下，尤其是食管下括約肌松弛減弱了食管體部收縮能力，讓胃排空延遲，胃食管反流的發(fā)生率大大高于其他群體[1]。反流物又常常導致吸入性肺炎而危及老年患者的生命[2，3]。因此在觀察護理中必須保持高度預見性，根據(jù)患者風險特征實施預見性護理。本研究將2017年7月至2020年6月我院收治的52例腦卒中后并發(fā)胃食管反流的老年患者，分別采用常規(guī)護理+預見性護理以及常規(guī)護理方式，觀察臨床效果和患者的主觀感受，以期對腦卒中后胃食管反流老年患者的護理質量和生存質量進行綜合評估和提升。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年7月至2020年6月四川省人民醫(yī)院老年消化科收治的52例腦卒中后胃食管反流患者，納入標準：①已確診腦卒中及胃食管反流疾病；②能維持較好的胃食管反流護理依從性。③所有患者均知情同意。排除標準：①既往曾有胃食管反流病史；②既往曾有腫瘤病史。按奇偶法分為兩組：預見性護理組26例，其中女12例，男14例，年齡52～79歲[(64.05±2.55)歲]；常規(guī)護理組26例，女11例，男15例，年齡53歲～81歲[(64.06±2.56)歲]。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法常規(guī)組采用常規(guī)護理方式，就腦卒中胃食管反流疾病狀態(tài)加以觀察，遵醫(yī)囑完成系列常規(guī)干預。預見性組以常規(guī)護理+預見性護理方式實施：老年腦卒中患者入院后，及時觀察評估一般情況、神經(jīng)功能、床旁吞咽等既定指標，識別胃食管反流高風險患者，干預措施包括：①患者意識清楚，未呈現(xiàn)出吞咽障礙，則指導少食多餐；餐后適量飲用溫開水，以免刺激免食管；避免臥位進食，睡前3小時禁食。不進食高脂食物和濃茶、咖啡、煙酒等令胃、食管括約肌張力下降的食物；禁食辛辣刺激性物以免食管黏膜受到刺激。病情許可條件下，鼓勵進食后慢走、盡量保持直立體位，促進胃排空。飯后盡量不彎腰、不下蹲、不低頭，不舉重物，防止腹壓增高。②若有吞咽困難的患者意識清楚，語言治療師針應進行吞咽評估，若明確經(jīng)口進食，應盡量選擇豆腐、蛋羹、果凍等粘度適中、不易松散的食物，它們在通過食管和咽部時能依軟組織形態(tài)變形，不易殘留在黏膜。用餐時循序漸進、逐漸過渡，協(xié)助患者采取45度半坐位或者坐直位。如患者無法坐起，則指導進行健側臥位進食。③若有吞咽障礙的患者意識不清，則盡早留置胃管，合理進行胃腸內營養(yǎng)以及鼻飼干預，積極做好口腔護理，密切觀察，一旦誤吸發(fā)生，需及時對癥處理。

1.3 指標觀察記錄入院后兩組患者的吸入性肺炎發(fā)生率和護理質量評分、生活質量評分。對實時干預后兩組患者的護理流程、護理質量、語言溝通及專業(yè)技術指標展開評定，分值高低對應護理質量的高低[4]。并對生活質量進行圣喬治呼吸問卷(SGRQ)評定，著重考察患者活動能力、癥狀以及疾病影響。除活動能力外，其余項目分值高低與胃食管反流老年患者生活質量呈負相關[5]。

1.4 統(tǒng)計學方法使用SPSS 22.0對所得數(shù)據(jù)進行處理。計數(shù)資料(吸入性肺炎發(fā)生率)以n(%)表示，比較采用χ2檢驗；計量資料(護理質量評分、生活質量評分)以均數(shù)±標準差表示，組間比較行t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者吸入性肺炎發(fā)生率比較預見性護理組患者吸入性肺炎發(fā)生率3.85%(1/26)，低于常規(guī)護理組26.92%(7/26)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.318，P<0.05)。

2.2 兩組護理質量評分比較護理前，兩組在服務態(tài)度、護理流程、語言溝通評分及專業(yè)技術評分方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；護理后，預見性護理組服務態(tài)度、護理流程、語言溝通以及專業(yè)技術評分均顯著高于常規(guī)護理組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者護理質量評分比較 (分)

2.3 兩組生活質量評分比較干預前兩組在活動能力、癥狀、疾病影響以及SGRQ評分方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，預見性護理組活動能力評分高于常規(guī)護理組，癥狀評分、疾病影響以及SGRQ評分均低于常規(guī)護理組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者生活質量評分比較 (分)

3 討論

腦卒中患者臨床常見的并發(fā)癥有意識障礙及吞咽功能障礙，期間大多存在進食困難，胃食管反流現(xiàn)象時有發(fā)生。且由于意識障礙致胃腸功能低下，食管體部收縮幅度減弱、胃排空延遲，更易發(fā)生食管反流。胃食管反流病是胃十二指腸內容物(胃酸)反流進入食管令黏膜損害的一類疾病。常見表現(xiàn)是食管動力障礙，如括下食管括約肌(lower esophageal sphincter，LES)基礎壓降低，短暫 LES 松弛時間延長，蠕動幅度降低，腹內壓升高等[6]。上世紀 80 年代至今，關于胃食管反流的研究一直備受全球關注。

老年患者、重癥腦卒中患者以及意識障礙患者，由于其食管解剖結構退行性變、 食管下括約肌呈現(xiàn)不同程度的松馳，防止反流的生理屏障作用逐漸減弱，有較高的概率出現(xiàn)胃食管反流癥狀，食物經(jīng)過食道時易反流甚至導致吸入性肺炎，引起發(fā)熱、咳嗽、咯痰、痰中含胃內容物等癥狀，進一步并發(fā)上消化道出血危及患者生命[7～10]。近年來，不少醫(yī)護人員通過大量臨床實踐，對食道反流發(fā)生的原因有較深的認識，對于相關預防措施也有諸多報道[11，12]。其中，預見性護理旨在運用敏銳的觀察，先于患者主觀意愿洞察其心理需求，及時準確地實施護理，將各種風險降至最低。從本研究結果看，通過預見性護理，吸入性肺炎這一超危因素發(fā)生率從26.92%下降到3.85%，患者活動能力顯著提升，從實踐上立證了這一觀點。因此，通過科學有效的護理方式對腦卒中后胃食管反流老年患者進行相應干預的臨床意義非常顯著，尤其對明確表現(xiàn)出反流誤吸高危因素的重點護理對象來說，鼻飼等方法的熟練應用、對系列體位選擇有效協(xié)助都有助于生命質量提升[13，14]。

SGRQ問卷于1991年首次被提出，隨后用于評價慢性氣流受限疾病對患者生活質量[15]，是目前國際上應用較廣泛的生命質量測評量表，曾先后在英國、意大利、荷蘭、美國等地廣泛使用。問卷條目設計系統(tǒng)而嚴密，包含76個問題，每項問答都按經(jīng)驗設置權重，雖然填寫較為耗時，但收集的信息廣泛、可信，前后互有檢驗項以保證結果的可信度。所以本研究選擇了SGRQ問卷而非簡化版的慢性阻塞性肺疾病評估測試(CAT)和臨床慢性阻塞性肺疾患調查問卷(CCQ)。填寫時，由護理人員協(xié)助，患者和家屬的通力配合完成，最大程度保證了主觀測試結果的可靠性。

本研究顯示預見性護理組腦卒中后胃食管反流老年患者吸入性肺炎發(fā)生率低于常規(guī)護理組；護理前，患者對預見性護理組和常規(guī)護理組主管感受相似，無明顯差異。護理后，患者對預見性護理組的服務態(tài)度、護理流程、語言溝通及專業(yè)技術均給出高分，主觀感受良好。相應的，護理后患者活動能力、癥狀、疾病影響均明顯改善，SGRQ評分給出了較為客觀的判別結果，可充分說明預見性護理方式對減少腦卒中后胃食管反流有積極意義。

綜上所述，預見性護理方式有效運用，可使腦卒中后胃食管反流老年患者吸入性肺炎發(fā)生率顯著降低，并顯著提升老年患者的護理質量及生活質量，實現(xiàn)腦卒中后胃食管反流老年患者的有效預后。