劉 恒,張 建
(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,河北 承德 067000)
急性缺血性腦卒中是各類原因造成機(jī)體局部或廣泛腦血管狹窄或完全閉塞,患者腦部組織血液供應(yīng)被中斷,出現(xiàn)循環(huán)障礙,腦組織處于缺氧缺血狀態(tài),腦組織出現(xiàn)軟化、壞死、神經(jīng)功能缺損[1]。腦小血管病(cerebral small-vcssel disease,CSVD)是指腦內(nèi)小血管病變導(dǎo)致的疾病,是多種不同病因造成的腦內(nèi)小動(dòng)脈、微小動(dòng)脈、微靜脈、小靜脈、毛細(xì)血管所致的一系列臨床、影像、病理綜合征,大部分CSVD發(fā)病隱匿且發(fā)展緩慢,但影響重大[2]。一次腦部掃描中通常只存在一類神經(jīng)影像學(xué)特征,而在急性缺血性腦卒中人群中,通常兩種及以上神經(jīng)影像學(xué)特征疊加的現(xiàn)象比較常見。CSVD總負(fù)荷評(píng)分可整體對(duì)腦小血管病的影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估,和CSVD單一影像學(xué)特征比較,能夠更加簡(jiǎn)單標(biāo)準(zhǔn)化定義CSVD神經(jīng)影像學(xué)特征[3]。相關(guān)研究[4]認(rèn)為CSVD與缺血性卒中后認(rèn)知功能障礙、抑郁、生活能力下降等不良轉(zhuǎn)歸關(guān)系密切。其中CSVD導(dǎo)致的認(rèn)知障礙是血管性認(rèn)知功能損傷重要亞型之一,也是導(dǎo)致血管性癡呆常見原因之一。本研究分析急性缺血性腦卒中患者CSVD總體負(fù)荷影響因素,分析其與患者認(rèn)知功能的關(guān)系,旨在為急性缺血性腦卒中早期CSVD診斷與治療以及認(rèn)知功能障礙預(yù)防提供參考依據(jù)。
1.1 一般資料2018年1月至2019年8月我院診斷為急性腦卒中,經(jīng)磁共振證實(shí)為CSVD的126例患者,納入標(biāo)準(zhǔn):①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制訂的《中國(guó)急性缺血性腦卒中治療指南2014》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②符合《腦小血管病的診治專家共識(shí)》中CSVD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],經(jīng)MRI檢查證實(shí);③經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并代謝性疾病、脫髓鞘疾病等可導(dǎo)致患者顱腦MRI圖像改變的疾病;②大面積腦梗死;③顱腦腫瘤、顱腦外傷病史、顱內(nèi)感染性疾病患者;④既往卒中史;⑤阿爾茨海默病、額顳葉癡呆者,合并精神疾病史患者;⑥合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病,例如帕金森綜合征;⑦合并其他腦白質(zhì)病變,例如多發(fā)性硬化、皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病等;⑧合并嚴(yán)重視聽障礙等不能夠配合完成量表檢測(cè)或拒絕參加研究患者。男69例,女57例;年齡43~77歲[(68.93±6.26)歲];既往史:高血壓病史81例,糖尿病病史29例,高血脂病史36例,心臟病史16例。按照患者總負(fù)荷評(píng)分方法將0分納入輕度組(n=37)、1~2分納入中度組(n=63)、3~4分納入重度組(n=26)。
1.2 方法
1.2.1調(diào)查工具與方法 ①一般資料:通過一般情況調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查,調(diào)查內(nèi)容主要包括患者性別、年齡、吸煙狀況、飲酒狀況、既往疾病史等。以問卷調(diào)查的方式,由經(jīng)培訓(xùn)的調(diào)查人員對(duì)研究對(duì)象開展面對(duì)面調(diào)查,核對(duì)調(diào)查內(nèi)容及調(diào)查結(jié)果,若出現(xiàn)遺漏或錯(cuò)誤項(xiàng)目及時(shí)填補(bǔ)與更正。②認(rèn)知功能:采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(MoCA)量表[7],從視空間及執(zhí)行功能(5分)、語言(3分)、記憶(5分)、注意(3分)、命名(3分)、計(jì)算(3分)、抽象思維(2分)、定向(6分)共8個(gè)維度11項(xiàng)檢查,若受教育年限≤12 年則總分加1分,以校正受教育年限導(dǎo)致的偏倚,總分為30分,分?jǐn)?shù)越低,代表患者認(rèn)知下降程度越高,總分<26分代表存在認(rèn)知功能損害,由兩位具備神經(jīng)精神病學(xué)專業(yè)知識(shí)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行臨床評(píng)估。
1.2.2影像學(xué)檢查 采用西門子verio3.0 T超導(dǎo)型全身磁共振掃描,定位掃描基線與胼胝體膝部及壓部的連線平行,覆蓋患者全腦。MRI層厚設(shè)定為5 mm,間距為1.5 mm,獲取快速自旋回波序列T2 WI、軸向自旋回波序列 T1 WI、反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列T2 FLAIR、磁敏感加權(quán)成像SWI,F(xiàn)OV分別設(shè)置為 230 mm×180 mm、230 mm×180 mm、230 mm×180 mm、230 mm×190 mm;矩陣分別設(shè)置為196×320、252×384、196×320、261×384。
1.2.3CSVD總負(fù)荷評(píng)估 ①無癥狀性腔隙性梗死:臨床上無明顯癥狀,T2/FLAIR 影像學(xué)表現(xiàn)為直徑<20 mm、中心低周圍高環(huán)狀高信號(hào)。②“沉默”白質(zhì)病變 (WMH):WMH 位于腦白質(zhì)內(nèi)T1低或等信號(hào)、T2/FLAIR 高信號(hào)、形態(tài)大小不規(guī)則腦白質(zhì)異常信號(hào)。③腦微出血(CMBs):SWI圖像上CMBs邊界較清晰、直徑≤10 mm、卵圓或圓形低信號(hào)影。④血管周圍間隙擴(kuò)大 (EPVS):直徑≤2 mm,橢圓、圓形、線形,邊緣病變清晰,T1/FLAIR 低信號(hào)、T2高信號(hào),強(qiáng)度和腦脊液的影像一致。CSVD總負(fù)擔(dān)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]見表1。
1.2.4顱內(nèi)大血管狹窄評(píng)價(jià)[9]狹窄率=(狹窄遠(yuǎn)端正常直徑-狹窄部位最窄直徑)/遠(yuǎn)端正常直徑×100%。顱內(nèi)血管狹窄0%為無狹窄,≤50%為輕度,顱內(nèi)任意血管狹窄>50%為中度,顱內(nèi)2根及以上血管狹窄>50%為重度。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料多組間比較采用F檢驗(yàn),組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn);等級(jí)資料兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn),多組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn);采用多因素?zé)o序多分類Logistic回歸模型分析CSVD總負(fù)荷危險(xiǎn)因素;采用Spearman相關(guān)性分析CSVD總負(fù)荷評(píng)分與MoCA總分之間的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 不同類別CSVD患者總負(fù)荷程度比較不同性別、有無糖尿病史、有無高血脂病史、有無飲酒或吸煙史患者CSVD總負(fù)荷程度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);年齡>65歲、有高血壓病史、顱內(nèi)血管狹窄患者CSVD總負(fù)荷程度高于其他患者(P<0.05)。見表2。
2.2 CSVD總負(fù)荷評(píng)分的影響因素分析Logisitic回歸分析顯示高齡、高血壓病史、顱內(nèi)血管狹窄是CSVD總負(fù)荷程度高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。
表3 CSVD總負(fù)荷評(píng)分的影響因素分析
2.3 不同CSVD總負(fù)荷評(píng)分患者認(rèn)知功能MoCA總分及各領(lǐng)域評(píng)分比較輕度組認(rèn)知功能MoCA評(píng)分視空間及執(zhí)行功能、記憶、語言、注意力、計(jì)算及MoCA總分高于中度組,中度組高于重度組(P<0.05)。見表4。
表4 不同CSVD總負(fù)荷評(píng)分患者認(rèn)知功能MoCA評(píng)分比較 (分)
2.4 CSVD總負(fù)荷評(píng)分與MoCA總分相關(guān)性分析CSVD總負(fù)荷評(píng)分與MoCA總分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.405,P<0.05)。
自從2008年,國(guó)際卒中大會(huì)提出“小卒中,大問題”以來,近十多年來,CSVD相關(guān)研究也備受關(guān)注。CSVD具異質(zhì)性病因病理過程,CSVD各種成像特征組合可更好預(yù)測(cè)急性缺血性腦卒中患者顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化與神經(jīng)功能預(yù)后。從CSVD總體負(fù)荷評(píng)分系統(tǒng)提出來,其有效性與適用性在國(guó)內(nèi)外諸多研究中均得到了有效驗(yàn)證,其可對(duì)CSVD嚴(yán)重程度及全腦的累積效應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)估[10]。
Huimin等[11]研究顯示,高齡是影響CSVD總體負(fù)荷評(píng)分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,60~70歲人群中,約有87%出現(xiàn)皮質(zhì)下的白質(zhì)病變,68%出現(xiàn)腦室周圍白質(zhì)病變;而80~90歲人群中,100%出現(xiàn)皮質(zhì)下白質(zhì)病變,95%出現(xiàn)腦室周圍白質(zhì)病變;45~50歲人群中微出血發(fā)生率約為 6%,而>80歲人群其比例高達(dá)36%左右。本研究中>65歲患者CSVD總體負(fù)荷程度高于55~65歲患者,55~65歲患者高于<55歲患者,多因素?zé)o序多分類Logistic回歸模型顯示年齡影響CSVD總體負(fù)荷,與上述研究結(jié)果一致。隨年齡增長(zhǎng),尤其是在65歲以后,機(jī)體血管內(nèi)皮細(xì)胞生理功能逐步退化,血管管壁的脆性逐漸增加,影響血流動(dòng)力學(xué),從而引起血管壁損傷,導(dǎo)致炎性反應(yīng)發(fā)生,造成血管壁的增生與硬化,逐漸出現(xiàn)小動(dòng)脈管腔狹窄與閉塞,同時(shí)隨著患者年齡的增大,合并高血壓、糖尿病、高脂血等腦血管病的相應(yīng)危險(xiǎn)因素也在增多,加重了血管病變的發(fā)生,進(jìn)一步導(dǎo)致CSVD的進(jìn)展與惡化。本研究中高血壓是導(dǎo)致CSVD進(jìn)展的重要原因,是CSVD總體負(fù)荷的影響因素,長(zhǎng)期高血壓可可使腦小血管壁脂質(zhì)透明樣及淀粉樣變性,使血管壁增厚、管腔狹窄,血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化,導(dǎo)致血栓的形成,長(zhǎng)期高血壓還可導(dǎo)致血-腦屏障的通透性出現(xiàn)改變,細(xì)胞間液于可溶性物質(zhì)隨之增加,引發(fā)腦白質(zhì)水腫、滲出物增多,最終造成腦組織損傷,加重低灌注及缺血,引起腦白質(zhì)疏松與腔隙性腦梗死[12]。楊營(yíng)營(yíng)等[13]研究結(jié)果顯示腦大動(dòng)脈病變和腦白質(zhì)高信號(hào)相關(guān)。劉天怡等[14]研究認(rèn)為頸總動(dòng)脈環(huán)壁的張力和CSVD負(fù)荷獨(dú)立相關(guān)。本研究探討CSVD總體負(fù)荷與顱內(nèi)大血管病變關(guān)系,結(jié)果顯示顱內(nèi)血管狹窄情況影響CSVD總體負(fù)荷,一方面顱內(nèi)血管狹窄患者腦組織長(zhǎng)期處于慢性低灌注,導(dǎo)致腦組織損傷;另一方面血液流經(jīng)動(dòng)脈狹窄區(qū)后,血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)改變,形成湍流和低管壁剪切力,引起血管內(nèi)皮損傷,形成皮層下小梗死與腔隙灶;與此同時(shí)長(zhǎng)期血流動(dòng)力學(xué)改變還造成血管內(nèi)皮細(xì)胞間的緊密連接被開放,血腦屏障通透性增加,導(dǎo)致腦白質(zhì)病變發(fā)生。
認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重影響腦卒中患者愈后狀態(tài),也是影響患者健康與生活質(zhì)量水平的重要原因。血管性癡呆是指由各類腦血管疾病導(dǎo)致的一類獲得性高級(jí)認(rèn)知障礙綜合征,是慢性進(jìn)行性疾病的一種,已成為僅次于阿爾茨海默病的造成癡呆的第二大原因。本研究采用MoCA量表評(píng)估急性缺血性腦卒中CSVD患者認(rèn)知功能,該量表在設(shè)計(jì)上具有認(rèn)知篩查領(lǐng)域廣泛、敏感性高、設(shè)計(jì)合理等優(yōu)點(diǎn)。比較不同CSVD總體負(fù)荷MoCA量表評(píng)分差異,結(jié)果顯示重度組MoCA量表評(píng)分低于中度組,中度組低于輕度組,相關(guān)性分析結(jié)果顯示CSVD總體負(fù)荷與患者認(rèn)知功能呈現(xiàn)負(fù)相關(guān),吳衛(wèi)文等[15]研究結(jié)果支持本結(jié)論。腔隙性梗死可降低額葉背外側(cè)區(qū)葡萄糖代謝,從而影響額葉功能,影響患者認(rèn)知功能;腦白質(zhì)病變患者病變主要在腦旁室,嚴(yán)重影響患者運(yùn)動(dòng)與感覺通路;腦微出血患者血管內(nèi)皮受損、血-腦脊液屏障破壞,血管內(nèi)滲出液引發(fā)免疫炎性損傷;血管周圍間隙擴(kuò)大破壞基底節(jié)區(qū)、半卵圓中心等部位中與認(rèn)知功能相關(guān)神經(jīng)纖維。
綜上所述,高齡、高血壓病史、顱內(nèi)血管狹窄是影響急性缺血性腦卒中患者CSVD總體負(fù)荷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,CSVD總體負(fù)荷程度越高,患者認(rèn)知功能受損越嚴(yán)重。