謝 喜

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610500)

腎結(jié)石是泌尿外科常見疾病，發(fā)病率高，結(jié)石主要位于腎盞、腎盂和與輸尿管的連接部位。復(fù)雜性腎結(jié)石是直徑>2.5 cm的結(jié)石，多為鹿角形結(jié)石或多發(fā)性結(jié)石，以及伴有腎臟解剖結(jié)構(gòu)及功能異常的結(jié)石，結(jié)石影響因素復(fù)雜，治療難度明顯增加，而且結(jié)石易殘留，易復(fù)發(fā)，手術(shù)并發(fā)癥多。傳統(tǒng)開放性手術(shù)雖然結(jié)石清除率高，效果肯定，手術(shù)操作熟練，但存在手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)慢等不足，不宜作為首選。隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)成為復(fù)雜性腎結(jié)石的常用手段，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、適應(yīng)證廣和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但單純PCNL治療仍存在一定局限性，結(jié)石清除率和手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)有待完善。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)較好彌補(bǔ)了PCNL的不足，PCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石成為研究熱點(diǎn)。既往報(bào)道[1，2]指出，二者聯(lián)合能縮短手術(shù)時(shí)間，提高結(jié)石取石效率。但臨床對(duì)此手術(shù)方案選擇同期或分期進(jìn)行尚存在爭議，相關(guān)報(bào)道也比較缺乏。本研究對(duì)84例復(fù)雜性腎結(jié)石患者臨床資料進(jìn)行回顧分析，探討同期PCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的手術(shù)效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年5月至2019年10月我院泌尿外科收治的84例復(fù)雜性腎結(jié)石患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)尿路平片(KUB)、腎臟B超或CT等影像學(xué)檢查，確診復(fù)雜性腎結(jié)石；②年齡≤70歲，精神意識(shí)清醒，均有效配合相關(guān)檢查和治療，且均保留完整的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙、腎區(qū)手術(shù)史、重度腎積水、正接受放化療者；②肝腎功能不全、術(shù)前2周接受過抗凝治療、腎臟惡性腫瘤、哺乳期或妊娠期婦女、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；③圍術(shù)期相關(guān)資料不全者。按接受手術(shù)方案不同，分為同期手術(shù)組(n=39)和分期手術(shù)組(n=45)。兩組基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法同期手術(shù)組接受同期單通道PCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療。常規(guī)氣管全身麻醉，截石位，患側(cè)輸尿管逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管。改取俯臥位，墊高腰部，B超引導(dǎo)下選取肩胛線至11肋間隙或12肋下，于穹隆部使用18號(hào)穿刺針行目標(biāo)腎盞穿刺，見腎結(jié)石后退出針芯，置入斑馬安全導(dǎo)絲，使用F16～F18筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張工作通道，留置工作鞘和生理鹽水滴注。經(jīng)皮腎通路建立完成后，置入輸尿管鏡探查腎內(nèi)結(jié)石，依次對(duì)腎盂、腎盞部位結(jié)石行鈥激光碎石處理。依據(jù)B超復(fù)查的結(jié)石清除效果，結(jié)石殘留者同期行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，經(jīng)尿道拔除輸尿管導(dǎo)管后置入斑馬導(dǎo)絲，經(jīng)斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡鞘(德國Wolf Fr8.5)，探及結(jié)石后，利用270 bm/200 μm激光傳導(dǎo)光纖進(jìn)行鈥激光碎石，根據(jù)結(jié)石硬度和質(zhì)地情況，碎石功率為0.8～1.5 J，頻率10～30 Hz，灌注水壓沖洗出殘留結(jié)石。術(shù)畢留置雙J管和腎造瘺管。分期手術(shù)組先接受單通道PCNL，經(jīng)皮腎通路建立步驟和鈥激光碎石術(shù)方法同上，PCNL術(shù)后依據(jù)B超和術(shù)后3～5 d KUB復(fù)查結(jié)果，結(jié)石殘留者于PCNL術(shù)后1～4周擇期行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)。兩組術(shù)后均給予抗生素預(yù)防感染，住院照護(hù)和并發(fā)癥預(yù)防及處理均相同，均積極配合完成相關(guān)檢查。

1.3 觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)兩組結(jié)石清除率，完成手術(shù)治療5～7 d進(jìn)行復(fù)查，B超或CT等影像檢查未見結(jié)石或殘余結(jié)石直徑<4 mm時(shí)表示結(jié)石清除，若存在直徑≥4 mm的結(jié)石，表示結(jié)石殘留。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用和手術(shù)并發(fā)癥，其中手術(shù)出血量根據(jù)紗布稱重法估算，住院總費(fèi)用為入院時(shí)術(shù)前檢查至出院時(shí)的總醫(yī)療費(fèi)用，手術(shù)并發(fā)癥包括感染、發(fā)熱和出血等。兩組分別于術(shù)前和輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后2 d抽取空腹外周靜脈血5 ml，檢測血尿酸(BUA)、血肌酐(Scr)和胱抑素C(Cys-C)水平，嚴(yán)格按試劑說明書操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)和結(jié)石清除率比較兩組手術(shù)時(shí)間和手術(shù)出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后5～7 d復(fù)查，同期手術(shù)組無結(jié)石殘留、殘余直徑<4 mm結(jié)石、殘余直徑≥4 mm結(jié)石分別有21例(53.85%)、15例(38.46%)和3例(7.69%)，3例殘余結(jié)石直徑0.42～1.14 cm。分期手術(shù)組無結(jié)石殘留、殘余直徑<4 mm結(jié)石、殘余直徑≥4 mm結(jié)石分別有24例(53.33%)、18例(40.00%)和3例(6.67%)，3例殘余結(jié)石直徑0.45～1.09 cm。兩組結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。6例殘余結(jié)石均位于與工作通道平行的后組腎盞或腎下盞，均擇期接受體外沖擊波碎石手術(shù)(ESWL)治療，隨訪4周后均無結(jié)石殘留。同期手術(shù)組術(shù)后住院時(shí)間和住院總費(fèi)用均少于分期手術(shù)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)和結(jié)石清除率比較

2.2 兩組血清BUA、Scr、Cys-C水平比較兩組術(shù)前血清BUA、Scr、Cys-C水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后BUA下降，Scr、Cys-C水平升高(P<0.05)，但兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組血清BUA、Scr、Cys-C水平比較

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較兩組術(shù)中均無集合系統(tǒng)穿孔，無出血過多需輸血患者，未出現(xiàn)III級(jí)以上并發(fā)癥。兩組術(shù)后感染、出血、輸尿管損傷發(fā)生率和總并發(fā)癥率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其中感染給予抗生素治療好轉(zhuǎn)，出血經(jīng)壓迫造瘺管處理后控制好轉(zhuǎn)，住院期密切觀察和對(duì)癥處理，均順利出院。見表4。

表4 兩組手術(shù)并發(fā)癥情況比較 [n(%)]

3 討論

腎結(jié)石的復(fù)雜性依據(jù)結(jié)石性狀(成分、大小、形狀)、發(fā)病部位、有無泌尿系感染和腎功能受損等因素判定，影響結(jié)石的復(fù)雜因素越多，治療難度也隨之增加。近些年隨著社會(huì)生活水平提高、生活不規(guī)律和飲食習(xí)慣改變，腎結(jié)石發(fā)病率有升高趨勢，復(fù)雜性腎結(jié)石也愈發(fā)多見[3]，選擇結(jié)石清除率高、安全性好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的外科術(shù)式尤為重要。目前復(fù)雜性腎結(jié)石的治療手段較多，除基層醫(yī)院使用常見的開放取石術(shù)外，還包括ESWL、PCNL和輸尿管軟鏡技術(shù)等手段，其中ESEL可重復(fù)治療，門診即可進(jìn)行，操作簡單，費(fèi)用低廉，但多適用于體積較小的結(jié)石，治療復(fù)雜性腎結(jié)石的敏感性偏低。對(duì)于體積較大的復(fù)雜性腎結(jié)石，臨床多選擇PCNL，合并泌尿系感染者術(shù)前需給予敏感抗生素控制感染，接受抗凝治療者應(yīng)停藥7 d以上。PCNL穿刺通道較短，穿刺路經(jīng)腎背外側(cè)凸緣，較少傷及血管，而且穿刺通道小，F(xiàn)16或F18即可，出血少。但結(jié)石的復(fù)雜性和腎臟集合系統(tǒng)的解剖學(xué)特點(diǎn)，單通道穿刺存在一定視野盲區(qū)，一次完全發(fā)現(xiàn)和清除各腎盞結(jié)石的難度較高，結(jié)石清除率有待提高[4]。有報(bào)道[5]指出，為更充分清除結(jié)石，減少結(jié)石殘留，30%～60%復(fù)雜性腎臟結(jié)石需要增加穿刺通道。但多通道PCNL無疑會(huì)加劇腎臟穿刺損傷，增加出血和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，延長術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。

輸尿管軟鏡頭端可以雙向360°彎曲，進(jìn)入腎盂腎盞時(shí)無視野盲區(qū)，可探查整個(gè)腎臟集合系統(tǒng)，而且鏡體較軟，無鏡體撬動(dòng)所致的組織損傷，手術(shù)接近無創(chuàng)。臨床實(shí)際中，輸尿管軟鏡多用于直徑2 cm以下的腎結(jié)石，但隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累和器械技術(shù)進(jìn)步，輸尿管軟鏡也逐漸用于直徑2 cm以上甚至5～6 cm的巨大腎結(jié)石[6，7]。本科室PCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的經(jīng)驗(yàn)豐富，結(jié)石清除效果滿意。但二者聯(lián)合選擇同期手術(shù)還是分期手術(shù)，目前尚無明確定論。以往觀點(diǎn)[8，9]認(rèn)為，同期手術(shù)會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，加上術(shù)中PCNL通道出血，出血量增加，會(huì)影響輸尿管軟鏡的術(shù)野和延長操作時(shí)間，增加清除結(jié)石的難度，造成結(jié)石殘留，長時(shí)間手術(shù)操作還可能增加腎損傷和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)輸尿管軟鏡使用時(shí)間延長，鏡體長時(shí)間彎曲，可能會(huì)引起鏡體激光熱效應(yīng)損傷[10]。但更多學(xué)者[11]認(rèn)為，在熟練掌握手術(shù)操作前提下，同期手術(shù)也是安全可行，可達(dá)到滿意的結(jié)石清除率，而且避免II期、III期治療的負(fù)擔(dān)和痛苦。筆者也認(rèn)為，在術(shù)前充分評(píng)估(CT三維重建、B超)和熟練操作基礎(chǔ)上，同期PCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡可能讓患者更獲益。

本研究對(duì)84例復(fù)雜性腎結(jié)石患者進(jìn)行回顧分析，發(fā)現(xiàn)同期手術(shù)組和分期手術(shù)組手術(shù)時(shí)間、出血量、結(jié)石清除率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均未出現(xiàn)III級(jí)以上并發(fā)癥，感染、出血、輸尿管損傷等并發(fā)癥均較少，表明同期手術(shù)與分期手術(shù)的結(jié)石清除效果相當(dāng)，而且手術(shù)安全性較好，并無中轉(zhuǎn)開放術(shù)者，與宋培星等[12]報(bào)道吻合。同期手術(shù)需要注意出血增多對(duì)術(shù)野的影響，應(yīng)借助術(shù)前CT和術(shù)中B超定位下熟練穿刺操作，輸尿管軟鏡鈥激光碎石時(shí)嚴(yán)格在顯示屏監(jiān)視下探查結(jié)石并粉碎，是縮短手術(shù)時(shí)間和減少出血的有效途徑，術(shù)中PCNL通道出血時(shí)，及時(shí)電凝止血處理。兩組術(shù)后5～7 d復(fù)查各3例結(jié)石殘留，均位于與工作通道平行的后組腎盞或腎下盞，原因可能是該部位置入光纖后鏡體末端有效彎曲度降低[13]。Dellis等[14]報(bào)道也指出，腎盂腎下盞的夾角是影響輸尿管軟鏡手術(shù)結(jié)石清除率的重要因素，泌尿外科醫(yī)師需更細(xì)致判斷和處理。本研究顯示，同期手術(shù)組住院時(shí)間和住院費(fèi)用均明顯少于分期手術(shù)組，表明同期手術(shù)能縮短患者住院時(shí)間，節(jié)省住院費(fèi)用，具有臨床經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢。PCNL與輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)一次性完成，二者相互配合，與單獨(dú)PCNL比較，不僅提高碎石效率，減少并發(fā)癥，而且避免分期手術(shù)所增加的醫(yī)療費(fèi)用。選擇同期手術(shù)時(shí)，單次手術(shù)時(shí)間和出血量明顯多于分期手術(shù)，加上術(shù)中止血處理和術(shù)野因素干擾，長時(shí)間碎石操作是否會(huì)加重患者腎損傷值得探討。有報(bào)道[15]指出，輸尿管軟鏡手術(shù)治療腎結(jié)石效果較好，對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)小，但術(shù)后2 d尿液中腎損傷分子-1(KIM-1)低于對(duì)照組，需重視腎功能的保護(hù)。本研究顯示，兩組術(shù)后BUA、Scr、Cys-C水平比較差異均無顯著性，表明手術(shù)時(shí)間延長并不增加腎損傷風(fēng)險(xiǎn)，腎損傷主要和手術(shù)操作創(chuàng)傷和結(jié)石殘留、碎石殘?jiān)顒?dòng)所致腎實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)功能破裂等因素有關(guān)，操作熟練和滿意的結(jié)石清除率是減輕腎損傷的關(guān)鍵。

綜上，綜合影像學(xué)充分評(píng)估、患者意愿和術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)等因素考慮，同期PCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的結(jié)石清除效果與分期手術(shù)相當(dāng)，且并不增加手術(shù)并發(fā)癥和腎損傷風(fēng)險(xiǎn)，能縮短住院時(shí)間和節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，是安全可行的的手術(shù)方案。