田金元，王 琪，王古玥，秦革萍，杜 睿，馬平康

(黃河三門峽醫(yī)院，河南 三門峽 472000)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)用于膝關(guān)節(jié)病變治療可有效消除疼痛并重建膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能[1，2]。目前臨床對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后疼痛普遍采用多模式鎮(zhèn)痛進(jìn)行干預(yù)，口服藥物、肌肉注射藥物及神經(jīng)阻滯等鎮(zhèn)痛方法均可獲得良好效果，隨著超聲定位技術(shù)快速發(fā)展成熟，髂肌筋膜間隙阻滯逐漸成為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛常用方式，其鎮(zhèn)痛效果和安全性較其它方法均表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢[3，4]。既往研究顯示老年患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后采用羅哌卡因和右美托咪定進(jìn)行神經(jīng)阻滯自控鎮(zhèn)痛可有效緩解術(shù)后疼痛并減少嗎啡等用藥劑量[5]。髂肌筋膜間隙阻滯主要通過阻滯股神經(jīng)及部分股外側(cè)皮神經(jīng)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，經(jīng)股內(nèi)側(cè)和股外側(cè)入路均可完成操作，但目前關(guān)于兩種入路優(yōu)劣性還缺少相關(guān)報道[6]。本文主要比較超聲引導(dǎo)下不同路徑髂肌筋膜間隙阻滯對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年4月至2019年4月我院行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者92例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①因膝關(guān)節(jié)病變擬行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；②年齡>18歲；③ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；④入院前6月內(nèi)未行膝關(guān)節(jié)穿刺或激素干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟或腎臟等器官存在明顯功能障礙；②伴出血傾向或出血史；③伴各種原因所致交流溝通困難；④伴中重度膝關(guān)節(jié)畸形；⑤伴酰胺類局麻藥過敏史；⑥伴其它全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)相關(guān)禁忌證；⑦圍術(shù)期應(yīng)用其它鎮(zhèn)痛藥物者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為外側(cè)組和內(nèi)側(cè)組各46例，外側(cè)組男19例，女27例，年齡47～83歲[(64.91±10.27)歲]，ASAⅠ級15例，Ⅱ級31例；內(nèi)側(cè)組男21例，女25例，年齡47～83歲[(65.39±10.74)歲]，ASAⅠ級18例，Ⅱ級28例；兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均知情同意，并經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法兩組均于術(shù)前30 min開始進(jìn)行髂肌筋膜間隙阻滯，患者取仰臥位，在GE Voluson 730 Expert 6～13 MHz超聲探頭引導(dǎo)下采用55 inn 18 g神經(jīng)阻滯導(dǎo)管套件于髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中外1/3處進(jìn)行穿刺，保持穿刺針和皮膚夾角約45°方向，出現(xiàn)2次突破感后向目標(biāo)位置注入0.9%生理鹽水2～5 ml，超聲掃描顯示沿髂筋膜間隙擴(kuò)散說明定位準(zhǔn)確，原位置注入0.5%羅哌卡因20 ml，反之則于超聲直視下重新調(diào)節(jié)進(jìn)針位置，完成后采用水分離技術(shù)適當(dāng)擴(kuò)展髂筋膜間隙，然后將套管針置入間隙并檢查套管是否通暢，置入導(dǎo)管并緩慢注入0.9%生理鹽水后觀察是否沿預(yù)定方向擴(kuò)散，調(diào)整導(dǎo)管至擴(kuò)散滿意后采用無菌敷貼固定，同時記錄導(dǎo)管置入深度。內(nèi)側(cè)組在超聲引導(dǎo)下自股內(nèi)側(cè)，根據(jù)超聲顯示的股動脈、股神經(jīng)和髂筋膜間隙情況確定進(jìn)針位置，所有操作方法均同外側(cè)組。兩組均于觀察阻滯麻醉起效后開始靜脈麻醉，誘導(dǎo)方案如下：芬太尼3 μg/kg，丙泊酚1.0～2.5 mg/kg，咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg及羅庫溴銨0.6 mg/kg，觀察呼吸肌松弛后置入喉罩進(jìn)行機(jī)械通氣并維持PETCO2在30～35 mmHg，以舒芬太尼0.05～0.2 μg/(kg·h)維持麻醉。兩組全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)過程中均根據(jù)患者個體情況酌情補(bǔ)充羅庫溴銨，術(shù)后給予新斯的明1 mg以及阿托品0.5 mg，然后采用0.2%羅哌卡因進(jìn)行神經(jīng)阻滯自控鎮(zhèn)痛(PCNA)，基本劑量5 ml/h，每次按壓2 ml，最少間隔時間45 min，持續(xù)時間48 h，然后拔除筋膜間隙導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)①圍術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時間、舒芬太尼劑量以及術(shù)中出血量、尿量和輸液量；②穿刺置管情況：超聲成像時間、注藥時間、置管時間及置管深度。③神經(jīng)阻滯效果[7]：分別于兩組局麻藥注射后30 min時進(jìn)行評估，評價部位包括股前區(qū)、股內(nèi)側(cè)區(qū)以及股外側(cè)區(qū)，患者主觀感受溫度覺或觸覺減退提示阻滯有效，三個區(qū)域均無明顯改變?yōu)闊o效。④術(shù)后鎮(zhèn)痛：采用視覺模擬法(VAS)評估術(shù)后1、12、24 h時主觀疼痛情況以及 48 h內(nèi)PCNA按壓次數(shù)。⑤術(shù)后頭暈、惡心及嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 22.0軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析及LSD-t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)分析兩組手術(shù)耗時以及術(shù)中舒芬太尼劑量、出血量和尿量等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組髂肌筋膜間隙阻滯穿刺置管情況比較內(nèi)側(cè)組穿刺導(dǎo)管置管時間明顯低于外側(cè)組(P<0.05)，置管深度明顯高于外側(cè)組(P<0.05)，兩組超聲成像時間、注藥時間及導(dǎo)管重復(fù)固定差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組髂肌筋膜間隙阻滯穿刺置管情況比較

2.3 兩組患者神經(jīng)阻滯效果比較內(nèi)側(cè)組股外側(cè)阻滯有效率明顯高于外側(cè)組(χ2=5.392，P<0.05)，兩組股前區(qū)和股內(nèi)側(cè)阻滯有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組神經(jīng)阻滯效果比較 [n(%)]

2.4 兩組術(shù)后VAS評分比較兩組術(shù)后VAS評分呈明顯降低趨勢(P<0.05)，且內(nèi)側(cè)組術(shù)后1、12、24 h時VAS評分及48 h內(nèi)PCNA按壓次數(shù)均低于外側(cè)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后VAS評分比較

2.5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較兩組術(shù)后惡心嘔吐、低血壓以及頭暈、嗜睡及尿潴留發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較 [n(%)]

3 討論

術(shù)后疼痛是影響全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)療效的重要原因，主要為局部創(chuàng)傷和炎癥所致，同時還與中樞和周圍神經(jīng)敏感化和疼痛閾值降低關(guān)系密切，髂肌筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛可阻滯股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，從而減輕股外側(cè)和膝關(guān)節(jié)外側(cè)等相關(guān)支配區(qū)域全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后疼痛程度[8～10]。

超聲等影像學(xué)技術(shù)有助于髂肌筋膜間隙阻滯可在直視下進(jìn)行操作并實(shí)現(xiàn)精確定位，提升阻滯有效率并減少進(jìn)針過程中鄰近血管和神經(jīng)損傷，是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛基本組成部分[11]。張建杏等[12]報道顯示超聲引導(dǎo)下髂肌筋膜間隙阻滯用于膝關(guān)節(jié)手術(shù)鎮(zhèn)痛可減少不良反應(yīng)并提升患者滿意度。Gao等[13]展開的一項Meta分析發(fā)現(xiàn)髂肌筋膜間隙阻滯用于全髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)均有利于降低術(shù)后12、24 h時VAS疼痛評分及嗎啡等鎮(zhèn)痛藥物劑量，同時還可明顯減少不良反應(yīng)。髂肌筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛需要完成股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)有效阻滯[14]，選擇不同進(jìn)針路徑可能導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果存在差異。本研究以全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為樣本進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)過程中所用時間、舒芬太尼劑量以及患者出血量、尿量和輸液量比較均未見明顯差異，表明采用不同路徑進(jìn)行髂肌筋膜間隙阻滯對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)過程無明顯影響。髂肌筋膜間隙阻滯操作過程中通常采用水分離法擴(kuò)大髂筋膜間隙并置入導(dǎo)管，本研究中兩組超聲成像和注藥花費(fèi)的時間相當(dāng)，但內(nèi)側(cè)組穿刺導(dǎo)管置管時間明顯減少，置管深度大幅度增加，表明內(nèi)側(cè)入路置管更為順利且容易達(dá)到導(dǎo)管置入深度>10 cm的要求，而外側(cè)入路則常在置管6～9 cm時遇到阻力或擴(kuò)散位置不佳，需要反復(fù)調(diào)整導(dǎo)致置管時間延長且深度較淺，此外手術(shù)操作和體位變換容易造成外側(cè)入路導(dǎo)管脫出和重新固定[15～17]。樊雅玲等[18]報道顯示內(nèi)側(cè)入路髂肌筋膜間隙阻滯導(dǎo)管重新固定發(fā)生率較外側(cè)入路患者明顯降低。本研究兩組導(dǎo)管重復(fù)固定比例無明顯差異，其原因可能是術(shù)中對導(dǎo)管位置保護(hù)較好，雖然內(nèi)側(cè)入路注藥需要避開股動脈并選擇合適角度和位置進(jìn)針，但在超聲引導(dǎo)下實(shí)現(xiàn)較為容易，因而未對穿刺和注藥時間造成明顯影響。

兩種不同路徑髂肌筋膜間隙阻滯主要區(qū)別為內(nèi)側(cè)入路進(jìn)針方向?yàn)橥鈧?cè)，留置導(dǎo)管尖端位置和注射藥物擴(kuò)散方向與股外側(cè)皮神經(jīng)距離更近，因此阻滯有效率更高且所需藥物劑量較少[19]。本研究結(jié)果顯示內(nèi)側(cè)組股外側(cè)阻滯有效率明顯高于外側(cè)組，術(shù)后VAS評分和48 h內(nèi)PCNA按壓次數(shù)明顯低于外側(cè)組，表明內(nèi)側(cè)入路髂肌筋膜間隙阻滯較外側(cè)入路可提升鎮(zhèn)痛效果并減少羅哌卡因用量。另外髂肌筋膜間隙阻滯作為局部鎮(zhèn)痛方案可有效減少全身不良反應(yīng)發(fā)生，本研究中兩組術(shù)后惡心嘔吐、低血壓及頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生率均無明顯差異，可能與樣本容量偏小有關(guān)。因此不同路徑髂肌筋膜間隙阻滯對患者術(shù)后康復(fù)情況和不良反應(yīng)的影響還需要后續(xù)更多隨機(jī)臨床研究進(jìn)行探討和證實(shí)，以促進(jìn)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛水平不斷進(jìn)步。

總之，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后髂肌筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛采用內(nèi)側(cè)入路較外側(cè)入路具有明顯優(yōu)勢，有利于提升阻滯麻醉和鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛藥物劑量。