張國峰，楊 輝，馮志偉，劉殿魁，盧海明，胡清勇，常德勇

(冀中能源峰峰集團有限公司總醫(yī)院，河北 邯鄲 056200)

脛骨平臺是脛骨與股骨下端接觸的平面，也是膝關(guān)節(jié)的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)[1]。在膝關(guān)節(jié)受到外傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，或在高空墜落時受到壓縮力作用時均可引起脛骨平臺骨折[2]。脛骨平臺骨折除了造成骨結(jié)構(gòu)的破壞、軟組織的損傷之外，部分患者還會出現(xiàn)相關(guān)的神經(jīng)、血管等重要組織的損傷。及時有效的治療是糾正膝關(guān)節(jié)功能的重要措施，而在未實施此類措施的情況下多可造成膝關(guān)節(jié)僵硬、平衡失調(diào)、變形等問題，導(dǎo)致患者出現(xiàn)行走疼痛等癥狀[3]。該骨折的類型可包括簡單型和復(fù)雜型，復(fù)雜性脛骨平臺骨折包括骨平面雙踝骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷[4]。在Schatzker分類[5]中，Ⅴ型和Ⅵ型通常為復(fù)雜性脛骨平臺骨折。復(fù)雜型脛骨平臺骨折治療以恢復(fù)平面和韌帶的完整及關(guān)節(jié)正常功能為原則，但由于其損傷?？蓪?dǎo)致不良預(yù)后，因此采取有效方法治療有重要的意義[6]。關(guān)節(jié)鏡是骨科常用的微創(chuàng)治療和檢查手段，可有效探查關(guān)節(jié)內(nèi)病變，減少術(shù)中軟組織的損傷[7]。本研究探討關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定技術(shù)治療對復(fù)雜性脛骨平臺骨折患者臨床療效、膝關(guān)節(jié)功能及疼痛的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年5月至2019年3月我院骨科收治的復(fù)雜性脛骨平臺骨折患者78例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合脛骨平臺骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)者[8]；臨床資料完整者；認(rèn)同本研究且自愿簽署相關(guān)協(xié)議者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并全身多處骨折者；中途退出本研究者；合并重要器官、系統(tǒng)功能障礙者；合并嚴(yán)重精神疾患、癡呆等無法配合實驗者。按照手術(shù)方法分為關(guān)節(jié)鏡組(n=42)和傳統(tǒng)組(n=36)。關(guān)節(jié)鏡組男23例，女19例，年齡35～69歲[(56.37±7.86)歲]，Schatzker分型：Ⅴ型22例，Ⅵ型20例；傳統(tǒng)組男21例，女15例，年齡34～68歲[(55.49±7.53)歲]，Schatzker分型：Ⅴ型24例，Ⅵ型12例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法兩組患者術(shù)前均完善基礎(chǔ)資料和影像學(xué)、二便常規(guī)、血常規(guī)等相關(guān)檢查。關(guān)節(jié)鏡組行關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定術(shù)：患者取仰臥位，采取硬-腰聯(lián)合麻醉。首先在X射線輔助下對患肢進行復(fù)位處理，然后在關(guān)節(jié)鏡輔助下觀察患側(cè)脛骨平臺骨折范圍及程度，并仔細(xì)觀察半月板、關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶及交叉韌帶損傷情況。利用關(guān)節(jié)鏡修復(fù)部分損傷的半月板，并清理骨折處妨礙操作的血腫的滑膜組織和脂肪墊。在踝關(guān)節(jié)處皮膚上切開，將骨膜與深筋膜進行分離而形成一條骨性隧道，使長度合適的脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖鎖定鋼板沿此隧道插在指定位置，并使用一枚螺釘進行固定。釘孔位置可在皮膚上做好記號進行確定，并在相應(yīng)位置做6 mm的切口，再次在X射線輔助下確定鋼板位置后通過鎖定套筒并對其進行固定，手術(shù)完成后對切口進行消毒和關(guān)閉。傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：體位及麻醉方式同關(guān)節(jié)鏡組。首先在X射線輔助下確定患肢骨折部位，于此處做一個6～10 cm的切口，逐層分離皮膚、深筋膜與骨膜，將骨折部位完全暴露。然后清理血塊和碎骨，將脛骨平臺的解剖結(jié)構(gòu)重建，將長度和大小合適的DCP鋼板緊密貼合在骨折端，并使用加壓螺釘對鋼板兩端進行固定。再次檢查鋼板位置，合適后使用鎖定螺釘將兩端進行固定，手術(shù)完成后對切口進行消毒和關(guān)閉。

1.3 觀察指標(biāo)①膝關(guān)節(jié)功能：采用膝關(guān)節(jié)HSS評分[9]進行評定，包含功能、肌力、活動度、屈膝畸形、穩(wěn)定性及疼痛，滿分100分，優(yōu)>85分，良70～84分，中60～69分，差<59分。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。②疼痛：以視覺模擬法(VAS)[10]作為標(biāo)準(zhǔn)進行評定，無痛0分，10分為劇痛。③術(shù)后臨床指標(biāo)：包括完全承重下地時間、下床活動時間、骨折愈合速度及關(guān)節(jié)活動度。④臨床療效[10]：優(yōu)：骨折愈合時間小于12周，關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)；良：骨折愈合時間超過12周，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)2/3；差：骨折長時間未愈合，關(guān)節(jié)功能也未見恢復(fù)，甚至惡化。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。⑤術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)僵直、骨愈合折畸形及傷口感染的發(fā)生情況，計算總并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能比較關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后HSS評分及優(yōu)良率均高于傳統(tǒng)組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能比較

2.2 兩組疼痛評分比較術(shù)后VAS評分關(guān)節(jié)鏡組(4.93±1.21)分，傳統(tǒng)組(7.33±1.45)分，關(guān)節(jié)鏡組低于傳統(tǒng)組(t=7.969，P<0.001)。

2.3 兩組術(shù)后臨床指標(biāo)比較關(guān)節(jié)鏡組手術(shù)后下床時間、完全承重下地時間及骨折愈合時間均小于傳統(tǒng)組，關(guān)節(jié)活動度高于傳統(tǒng)組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后臨床指標(biāo)比較

2.4 兩組臨床療效比較關(guān)節(jié)鏡組治療優(yōu)良率高于傳統(tǒng)組(χ2=4.843，P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療優(yōu)良率比較 [n(%)]

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)組(χ2=6.554，P<0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

膝關(guān)節(jié)由脛骨平臺與股骨髁共同構(gòu)成，兩者對膝關(guān)節(jié)的正常運動有著重要的意義[10]。脛骨平臺由脛骨上端的干骺端及兩個關(guān)節(jié)面組成，上方有半月板覆蓋，也是前交叉韌帶、后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶等多個韌帶的附著點之一[11]。由于脛骨平臺主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，其骨密度較低，因而極易在發(fā)生撞擊、跌倒、墜樓等意外傷害時發(fā)生塌陷性骨折[12]。復(fù)雜脛骨平臺骨折是一種伴有附屬結(jié)構(gòu)、血管神經(jīng)等合并損傷的嚴(yán)重關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于關(guān)節(jié)和脛骨平臺結(jié)構(gòu)的特殊性，其治療難度較大[13]。周鳴等[14]研究顯示，復(fù)雜性脛骨平臺骨折患者術(shù)后常有諸多并發(fā)癥，例如術(shù)后骨折部位畸形愈合、創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)僵直以及術(shù)后傷口淺部或深部感染等，可影響患者膝關(guān)節(jié)功能的正常恢復(fù)。因此，選擇合適的手術(shù)方式對改善膝關(guān)節(jié)術(shù)后結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)、減輕患者術(shù)后痛感、縮短治療時長以及規(guī)避手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義[15]。

復(fù)雜性脛骨平臺骨折常伴有塌陷和骨質(zhì)的壓縮，所以手術(shù)除需要進行復(fù)位和對缺損的骨質(zhì)進行填充以外，還需采取有效措施進行內(nèi)固定防止骨的再次塌陷[16，17]。目前與其相關(guān)的治療方案爭論頗多，傳統(tǒng)切開內(nèi)固定術(shù)通過選取合適的鋼板與骨折端緊密貼合，基本可實現(xiàn)對脛骨平臺骨折端的固定，并維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。然而手術(shù)需剝離大量皮膚組織、破壞關(guān)節(jié)囊和半月板以暴露骨折端等相關(guān)手術(shù)視野。該做法最終可加重關(guān)節(jié)的損傷，進而增加感染、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)愈合畸形及固定無效的風(fēng)險[17，18]。

經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定技術(shù)作為微創(chuàng)技術(shù)的一種，在實現(xiàn)對脛骨平臺骨折的解剖復(fù)位和固定的基礎(chǔ)上，更可有效彌補傳統(tǒng)切開固定術(shù)手術(shù)需暴露大面積深層組織、延緩愈合過程等不足之處。同時由于使用關(guān)節(jié)鏡可清晰觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，因而在術(shù)中聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡可直觀的顯示脛骨平臺受損的具體情形，可以進一步提高對脛骨平臺骨折復(fù)位和固定的準(zhǔn)確性，避免了二次損傷[19]。術(shù)中暴露的視野面積小，能減少對皮膚和關(guān)節(jié)的破壞，以及術(shù)后感染的概率。同時關(guān)節(jié)鏡下聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定技術(shù)的應(yīng)用減少了術(shù)中對脛骨平臺周圍韌帶和神經(jīng)的損傷，對提高術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有重要的意義[20～22]。

本研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后HSS評分與優(yōu)良率、關(guān)節(jié)活動度高于傳統(tǒng)組，VAS評分低于傳統(tǒng)組，術(shù)后下床、完全承重下地及骨折愈合時間短于傳統(tǒng)組。表明關(guān)節(jié)鏡下聯(lián)合微創(chuàng)鋼板固定術(shù)在提高臨床療效、術(shù)后臨床指標(biāo)、膝關(guān)節(jié)功能及減少患者疼痛等方面優(yōu)于傳統(tǒng)切開內(nèi)固定術(shù)。萬永剛等[23]研究證明，使用關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)鋼板固定術(shù)可減少創(chuàng)傷，患者術(shù)后恢復(fù)快，且無嚴(yán)重并發(fā)癥。在本研究中，關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)組更低，表明其無創(chuàng)的方式不僅可以有效規(guī)避膝關(guān)節(jié)僵直等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，更有利于術(shù)后早期康復(fù)的進行。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下聯(lián)合微創(chuàng)鋼板固定術(shù)對膝關(guān)節(jié)功能以及疼痛的改善顯著優(yōu)于傳統(tǒng)切開內(nèi)固定術(shù)，具有臨床療效佳、安全性高、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點，值得臨床推廣。