趙 鑫，徐 斌，肖 濤，孔 亮，吳仁彬，蔣 婷，張藝馨

(1.四川省南充市中心醫(yī)院a.骨科；b.燒傷整形科，四川 南充 637000；2.四川省廣安市人民醫(yī)院麻醉科，四川 廣安 638000)

骨性關(guān)節(jié)炎是一種常見的退行性疾病，好發(fā)于老年人，其中以膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(KOA)的發(fā)病率較高。KOA是指膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面軟骨發(fā)生退變和結(jié)構(gòu)紊亂，伴隨軟骨下骨質(zhì)增生或軟骨剝脫，引發(fā)慢性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)疾病[1]。內(nèi)翻型KOA是KOA的一種，患者下肢負(fù)重力線發(fā)生改變，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)局部負(fù)荷明顯增加，導(dǎo)致內(nèi)側(cè)副韌帶松解、警服平臺內(nèi)側(cè)骨缺損，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，從而引發(fā)關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，影響患者正常的生活和工作[2]。目前，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是臨床治療內(nèi)翻型KOA的主要方法，能有效矯正膝關(guān)節(jié)急性，恢復(fù)患者下肢正常的解剖力線，保持軟組織平衡、緩解疼痛，從而恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，但創(chuàng)傷較大且費用昂貴。腓骨近端截骨術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)近年來在治療膝內(nèi)翻畸形的應(yīng)用中取得良好效果，文獻(xiàn)報道可有效緩解膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織張力和疼痛，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常[3]。本研究主要比較腓骨近端截骨術(shù)和TKA在內(nèi)翻型KOA患者中的應(yīng)用效果，為臨床合理選擇手術(shù)方案提供更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年3月至2019年3月我院接診的內(nèi)翻型KOA患者126例(126膝)，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合內(nèi)翻型KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡50～75歲；③單側(cè)病變；④患者神智清楚，能配合治療；⑤經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)；⑥患者自愿參與研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有膝關(guān)節(jié)周圍手術(shù)史；②類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)病變者；③全身其他部位存在活動性感染灶；④膝關(guān)節(jié)外翻畸形，合并外側(cè)間隙狹窄；⑤膝關(guān)節(jié)主要韌帶斷裂或損傷；⑥合并精神疾病或心理疾病。以隨機數(shù)字表法分為截骨組和TKA組各63例(63膝)。截骨組男36例，女27例；年齡50～74歲[(63.89±7.14)歲]；年齡<65歲者35例，≥65歲者28例；病程2～16年[(8.66±2.19)年]；左膝25例，右膝38例；Kellgren- Lawrence分級3級27例，4級36例，體重指數(shù)21～26 kg/m2[(23.48±3.76)kg/m2]。TKA組男33例，女30例；年齡51～75歲[(64.20±7.55)歲]；年齡<65歲39例，≥65歲者24例；病程2～15年[(8.35±2.07)年]；左膝27例，右膝36例；Kellgren- Lawrence分級3級25例，4級38例，體重指數(shù)21～25 kg/m2[(23.22±3.64)kg/m2]。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法截骨組采用靜脈吸入全麻，選擇腓骨后外側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)，于腓骨頭下6～8 cm偏后方位置作2～3 cm縱行切口，分離筋膜和肌肉等軟組織，充分顯露腓骨，注意緊貼腓骨進(jìn)行剝離以避免損傷腓骨前方血管各神經(jīng)，采用電刀標(biāo)記截骨位置后截斷1.5～2.0 cm腓骨，以骨蠟封堵斷端并縫合、包扎切口。TKA組行TKA治療，術(shù)前完成血常規(guī)、心電圖、血生化等常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌，行影像學(xué)檢查，拍攝雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X射線片和雙下肢CT全長定位片，了解膝關(guān)節(jié)軟骨磨損程度、關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度、膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮程度及內(nèi)外翻畸形角度。術(shù)前半小時給予預(yù)防性抗生素，術(shù)后1～3 d給予抗生素預(yù)防感染?；颊呷⊙雠P位，麻醉方法同前，使用氣囊止血帶加壓止血。取患膝旁正中切口，髕骨旁內(nèi)側(cè)入路暴露膝關(guān)節(jié)，外翻髕骨，屈膝90°，清除股骨內(nèi)外髁上骨贅，切除半月板、增生骨贅及脂肪墊，仔細(xì)做好軟組織松解，保持內(nèi)外側(cè)副韌帶完整。利用定位器進(jìn)行脛骨髓外定位，脛骨截骨，后傾角5°～10°，隨后進(jìn)行股骨髓內(nèi)定位，遠(yuǎn)端外翻角5°～8°、外旋3°截骨，脛骨墊片后度10～14 mm。使伸直與屈曲位時股骨與脛骨間隙保持一致，安裝假體試模，調(diào)試力線檢查適合后，用大量生理鹽水沖洗，假體骨水泥固定。本組患者均未行髕骨置換術(shù)，行股骨、脛骨截骨和髕骨修整，再次檢查膝關(guān)節(jié)活動滿意后，松開止血帶徹底止血，留置引流管，縫合切口，用消毒敷料覆蓋，加壓包扎。兩組術(shù)后均密切監(jiān)測生命體征并觀察手術(shù)切口變化，定期測量體溫和換藥，術(shù)后24 h可開始鍛煉股四頭肌主動收縮，術(shù)后2 d可下床鍛煉屈膝功能，術(shù)后2周拆線并嘗試部分負(fù)重或不負(fù)重行走，術(shù)后每月復(fù)查患者康復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo)①圍術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、首次下床活動時間以及住院時間等指標(biāo)。②疼痛程度：分別于術(shù)前和術(shù)后3個月采用視覺模擬評分法(VAS)[4]評估疼痛程度，無痛為0分，輕度疼痛為1～3分，可忍受的中度疼痛、影響睡眠為4～6分，難以忍受的重度疼痛為7～10分。③膝關(guān)節(jié)活動度和內(nèi)翻角：分別于術(shù)前和術(shù)后3個月時各測量一次。④膝關(guān)節(jié)功能評分(HSS)[5]：內(nèi)容包括疼痛、關(guān)節(jié)功能、活動度、肌力、屈曲畸形和穩(wěn)定性6個維度，總分100分，評分越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好，分別于術(shù)前和術(shù)后3個月各評估一次。⑤生活質(zhì)量：分別于術(shù)前和術(shù)后3個月采用SF-36[6]評估患者治療前后生活質(zhì)量，包括軀體疼痛、生理功能、生理職能、情感職能、總體健康、社會功能、活力、精神健康8個維度，總分100分，評分越高表示生活質(zhì)量越高。⑥并發(fā)癥：記錄兩組并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較截骨組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、首次下床活動時間和住院時間均低于TKA組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組治療前后VAS評分、內(nèi)翻角及膝關(guān)節(jié)活動度比較截骨組和TKA組治療后VAS評分、內(nèi)翻角均降低，膝關(guān)節(jié)活動度均升高(P<0.05)，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后VAS評分、內(nèi)翻角及膝關(guān)節(jié)活動度比較

2.3 兩組TKA術(shù)后患肢生物力學(xué)比較截骨組和TKA組治療后股骨力線、下肢力線和關(guān)節(jié)間隙夾角均較治療前降低(P<0.05)，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組TKA術(shù)后患肢生物力學(xué)比較 (°)

2.4 兩組治療前后HSS評分比較截骨組和TKA組治療后HSS各維度評分均較治療前升高(P<0.05)，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后HSS評分比較 (分)

2.5 兩組治療前后SF-36評分比較截骨組和TKA組治療后SF-36各維度評分均較治療前升高(P<0.05)，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后SF-36評分比較 (分)

2.6 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較截骨組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于TKA組(χ2=4.582，P<0.05)。見表6。

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

隨著我國老齡化問題的加劇，各種老年性疾病頻發(fā)，其中以退行性骨關(guān)節(jié)病尤為常見，KOA是慢性疾病，病程遷延，終末期KOA主要表現(xiàn)為患膝關(guān)節(jié)畸形、疼痛和功能障礙，嚴(yán)重影響患者的日常生活[7]。KOA患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)長期處于內(nèi)翻狀態(tài)，內(nèi)側(cè)軟組也長期處于緊張狀態(tài)，從而使內(nèi)側(cè)副韌帶、后關(guān)節(jié)囊、半膜肌腱等發(fā)生攣縮，進(jìn)而導(dǎo)致患膝關(guān)節(jié)屈曲畸形，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)外側(cè)結(jié)構(gòu)松弛，其治療的首要任務(wù)就是松解內(nèi)側(cè)副韌帶[8]。TKA發(fā)展至今已非常成熟，成為治療終末期退行性骨關(guān)節(jié)病的主要手段，但影響TKA療效的因素較多，包括假體使用壽命、醫(yī)療水平、術(shù)后功能鍛煉等。因此，如何更加安全、有效地治療內(nèi)翻型KOA一直以來都是臨床研究的熱點[9]。

TKA成敗的關(guān)鍵在于恢復(fù)下肢正常的解剖力線，盡可能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，膝關(guān)節(jié)站立位X射線能較真實地反映下肢負(fù)重力線，故術(shù)前影像學(xué)檢查是非常有必要的，同時術(shù)前應(yīng)精確設(shè)計截骨量和截骨角度，術(shù)中運用定位器準(zhǔn)確確定肢體軸線，安裝假體時要注意力線與旋轉(zhuǎn)中心的關(guān)系及髕骨軌跡，避免屈伸時膝關(guān)節(jié)脫位。對于嚴(yán)重KOA患者，松解軟組織顯得尤為重要，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格把握松解程度，使膝關(guān)節(jié)屈伸時軟組織可保持相對平衡，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。若算組織不平衡，可能會使假體與內(nèi)襯墊之間的應(yīng)力集中，從而大大加速內(nèi)襯墊的磨損程度，影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，導(dǎo)致假體松動和膝周圍疼痛。文獻(xiàn)報道[10]顯示，在西方國家，TKA術(shù)后長期存活的概率大于90%，而在國內(nèi)TKA術(shù)后10年的存活率約92.7%。王玉武等[11]研究發(fā)現(xiàn)，TKA能有效緩解膝部疼痛，改善關(guān)節(jié)活動度和患者生活海量。

近年來大量研究表明膝關(guān)節(jié)沉降不均勻是引起內(nèi)翻型KOA的重要原因，其中脛骨由于骨質(zhì)疏松和軟組織包裹導(dǎo)致內(nèi)側(cè)平臺沉降，同時腓骨的支撐作用導(dǎo)致負(fù)重點內(nèi)移，因此導(dǎo)致脛骨平臺沉降不均勻[12]。腓骨近端截骨術(shù)通過截除腓骨近端骨組織來降低外側(cè)平臺支撐作用，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)負(fù)重向外移動，從而使下肢力線恢復(fù)正常，緩解KOA病程進(jìn)展并改善膝關(guān)節(jié)功能[13]。葛滿意等[14]研究表明腓骨近端截骨術(shù)聯(lián)合膝關(guān)節(jié)鏡治療內(nèi)翻型KOA有利于改善膝關(guān)節(jié)疼痛和功能，且效果優(yōu)于單純膝關(guān)節(jié)鏡治療。本研究比較腓骨近端截骨術(shù)和TKA治療內(nèi)翻型KOA臨床效果，結(jié)果顯示截骨組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、首次下床活動時間和住院時間均明顯低于TKA組，表明腓骨近端截骨術(shù)較TKA具有明顯微創(chuàng)優(yōu)勢，可有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷并促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。同時本研究顯示兩組術(shù)后3個月時膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分和內(nèi)翻角均明顯降低，兩組膝關(guān)節(jié)活動度、HSS評分和SF-36評分明顯升高，且兩組間各項指標(biāo)比較均未見明顯差異，表明兩種手術(shù)均可有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常并改善患者生活質(zhì)量，且兩者近期療效相當(dāng)，與王東偉等[15]報道結(jié)果一致。TKA可將壞死的關(guān)節(jié)周圍組織清除以減少關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，同時植入人工假體來恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，雖然效果良好，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，容易引起周圍軟組織損傷、術(shù)后感染和深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。本研究中截骨組和TKA組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率分別為6.35%和19.05%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其中截骨組術(shù)后韌帶肌腱損傷、腓淺神經(jīng)損傷、切口感染和下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率均低于TKA組，表明腓骨近端截骨術(shù)治療內(nèi)翻型KOA較TKA更為安全可靠。本研究不足之處為未隨訪兩種手術(shù)方案遠(yuǎn)期效果，雖然TKA遠(yuǎn)期療效已獲得肯定，但腓骨近端截骨術(shù)治療是否會復(fù)發(fā)并需要再次手術(shù)還有待后續(xù)觀察。

綜上所述，腓骨近端截骨術(shù)和TKA治療內(nèi)翻型KOA均具有確切效果，其中腓骨近端截骨術(shù)創(chuàng)傷更小，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥并促進(jìn)患者康復(fù)，較TKA具有明顯微創(chuàng)優(yōu)勢。