呂光耀，付啟忠，李 鐵

(大連大學附屬中山醫(yī)院泌尿外科，遼寧 大連 116001)

前列腺癌是泌尿外科中一種比較常見的惡性腫瘤，研究[1]顯示，該腫瘤的發(fā)病率在我國男性惡性腫瘤中位居第6位，嚴重威脅男性的健康安全。近年來，腹腔鏡技術在臨床上的發(fā)展應用也越來越廣泛，主要因為其具有以下優(yōu)點：①創(chuàng)傷小；②手術中視野較清楚；③術后恢復快[2]。目前，腹腔鏡根治性前列腺癌切除術是局限性前列腺癌的主要治療方法，但術后也極易引發(fā)并發(fā)癥，如尿失禁、勃起功能障礙等，嚴重影響患者生活質(zhì)量[3]。為了幫助患者降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，改善術后尿失禁等情況的發(fā)生或縮短術后恢復控尿時間，許多改善患者術后并發(fā)癥發(fā)生的技術也相繼出現(xiàn)[4]。我院將全盆底筋膜重建技術應用在腹腔鏡根治性前列腺癌切除術中，探討其療效及對腫瘤標志物和Gleason評分的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年1月至2019年1月我院行腹腔鏡根治性前列腺癌切除術112例患者。納入標準：①術前經(jīng)影像學、穿刺活檢或檢測血清腫瘤標志物等方法證實為前列腺癌者；②患者具有知情權且同意簽署知情同意書者；③臨床資料完整者。排除標準：①有手術或麻醉禁忌者；②合并其他類型惡性腫瘤者；③既往做過前列腺手術者。將所選患者按照入院時間先后依次分為觀察組60例和對照組52例，觀察組年齡55～75歲[(64.25±4.63)歲]；體重指數(shù)(BMI)22～27 kg/m2[(25.74±0.82)kg/m2]；前列腺體積24.79～116.42 cm3[(56.24±16.21)cm3]。對照組年齡53～76歲[(63.92±4.97)歲]；BMI 22～27 kg/m2[(24.94±0.75)kg/m2]；前列腺體積25.13～115.64 cm3[(55.39±17.21)cm3]。兩組年齡、BMI和前列腺體積等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過本院倫理委員會批準。

1.2 方法所有患者均接受經(jīng)腹腔入路腹腔鏡根治性前列腺癌切除術，均由同一醫(yī)師完成?；颊咂脚P位，全麻，臀部墊高，保持頭低臀高，讓其兩腿張開。手術醫(yī)師站在患者兩腿間進行操作，5個操作孔的分布呈扇形，從膀胱前間隙分離至盆底，使雙側盆內(nèi)筋膜顯露，盆內(nèi)筋膜采用超聲刀切開，分離至前列腺尖部，以2.0薇喬線“8”字縫扎陰莖背血管復合體。分辨膀胱頸后，在12點處將前列腺周圍筋膜橫行切開，待膀胱肌層纖維顯露后，再沿兩者間無血管的平面進行分離，向兩側將膀胱頸后唇切開，直至完全斷離為止，在分離切除過程中，需盡量保留膀胱頸部完整性。完全游離的雙側精囊，通過向前上方牽引，然后將Denonvilliers筋膜水平切開，使直腸前間隙顯露出來，再將前列腺側血管蒂分離至前列腺尖部位置。將恥骨前列腺間隙仔細進行分離，從可觀察前列腺尿道橫紋肌連接點處開始，在平滑肌和橫紋肌之間，通過牽拉和旋轉前列腺以保證其間具有足夠間隙，然后從兩側間隙開始，解剖前列腺尖部直至尿道膜部。

對照組在手術過程中均不采取盆底筋膜重建，只將膀胱頸部以及尿道進行重建，采取單針連續(xù)縫合的方法進行重建，將200 ml的生理鹽水注入導尿管中，然后檢查吻合口是否縫合嚴實，待切口吻合縫合完畢后，更換型號為18F的三腔氣囊導尿管，同時將恥骨后引流管留置并妥善固定。

觀察組在術中均行盆底筋膜重建，采用Quill TM SRS倒刺縫線將膀胱頸部、Denonvilliers筋膜以及背側正中纖維脊均采取自右向左的方法連續(xù)縫合數(shù)針，然后膀胱頸部以及尿道的重建采取單針連續(xù)縫合的方法進行重建。待尿道重建完成后，再將恥骨前列腺韌帶采用QuilI TM SRS倒刺縫線連續(xù)縫合于尿道膀胱復合體的前方，從尿道膀胱復合體處開始，連續(xù)將膀胱頸部左側方縫合于左側盆筋膜腱弓數(shù)針，右側也采取同樣的方法進行縫合。

1.3 觀察指標①兩組一般手術指標：主要記錄患者手術所用時間以及手術過程中出血量。②兩組手術前后Gleason評分。③兩組術后3個月控尿以及勃起功能：其中控尿功能參考國際尿控協(xié)會調(diào)查問卷[5]進行評價，無明顯尿失禁情況出現(xiàn)，為0級；當腹內(nèi)壓突然升高時，患者會出現(xiàn)尿失禁，為1級；尿失禁部分受控，當患者在坐下、行走或起立過程中，也會發(fā)生尿失禁等情況，為2級；尿失禁與體位和活動均無關，為3級。勃起功能參考國際勃起功能評分表(IIEF-5)[6]進行評價，該表主要包括5個方面的內(nèi)容，總分為25分，當?shù)梅帧?1分時認為勃起功能存在障礙；④兩組血清中前列腺特異性抗原(PSA)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)和胰島素樣生長因子-Ⅰ(IGF-I)：術前及術后1周空腹抽取患者外周血，檢測血清PSA、VEGF和IGF-I水平。其中PSA及IGF-I通過化學發(fā)光法進行檢測，具體方法參考試劑盒說明書(試劑盒購自?？贫松锛夹g有限公司)；VEGF水平通過酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)進行檢測，具體方法參考試劑盒說明書方法(試劑盒購自上海信裕生物科技有限公司)。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般手術指標比較兩組手術時間及術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般手術指標比較

2.2 兩組手術前后Gleason評分比較手術前后兩組Gleason評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術前后Gleason評分比較 (n)

2.3 兩組術后3個月控尿和勃起功能比較術后3個月，觀察組完全控尿和勃起功能恢復情況均優(yōu)于對照組(Z=18.594，χ2=3.949，均P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后3個月控尿和勃起功能比較 (n)

2.4 兩組血清PSA、VEGF和IGF-I水平比較手術前，兩組PSA、VEGF和IGF-I水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后兩組PSA、VEGF和IGF-I水平均低于術前(P<0.05)，見表4。

表4 兩組血清中PSA、VEGF和IGF-I水平比較

3 討論

針對前列腺癌的治療，在以往的治療方法中常采取開放性根治術進行治療，一般能夠較徹底地將腫瘤病灶清除[7]。由于開放性手術一般切口較大，術后恢復較慢，因此，隨著腹腔鏡技術在臨床上的不斷發(fā)展和廣泛應用，腹腔鏡根治性前列腺癌切除術也受到更多關注，主要因為其具有以下優(yōu)點：對機體造成的切口小、術中出血量少以及術后能夠較快恢復等[8]。目前，該方法常用作治愈局限性前列腺癌的一種最有效的方法，不過在進行該手術后患者通常會出現(xiàn)尿失禁，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[9]。

本研究中，觀察組在術中均行盆底筋膜重建，而對照組均不采取盆底筋膜重建。對患者行前列腺癌根治術時，切除的范圍主要包括：完整的前列腺、膀胱頸部以及雙側精囊和輸精管壺腹段，由于將尿道前列腺部進行了切除，使尿道內(nèi)連接尿道和前列腺的各種神經(jīng)、括約肌組織以及韌帶和筋膜均受到了破壞，認為這可能是患者術后尿失禁的主要原因之一[10]。本研究結果也顯示，術后3個月，觀察組完全控尿和勃起功能恢復的情況均優(yōu)于對照組，進一步說明在腹腔鏡根治性前列腺癌切除術后采取盆底筋膜重建有利于患者盡早恢復控尿和勃起功能，與Sano等[11]研究結果一致。另外兩組手術時間、術中出血量及手術前后Gleason評分比較均無明顯差異，說明在對患者行腹腔鏡根治性前列腺癌切除術時，同時行盆底筋膜重建，不僅能夠保證手術的效率和安全性，而且還有利于促進術后控尿功能的盡早恢復。原因可能與重建技術有關，因為對前后方的重建僅運用QuilI TM SRS倒刺縫線在膀胱頸部前、后及兩側方進行縫合，該方法操作起來相對比較簡單。

相關研究報道[12]指出PSA、VEGF和ⅠGF-Ⅰ均可作為腫瘤標志物。其中PSA是前列腺特異性抗原，它作為一種單鏈糖蛋白，主要來源于前列腺泡及導管上皮細胞，當前列腺上皮發(fā)生損傷時，PSA會進入血液[13]。VEGF是一種分子量相對較大的堿性蛋白，其糖基化程度也較高，主要通過刺激血管新生以及內(nèi)皮細胞增殖，從而參與到腫瘤增殖、浸潤以及轉移過程中[14]。IGF-Ⅰ作為一種單鏈堿性多肽，一般產(chǎn)生于前列腺間質(zhì)細胞中，研究報道[15]顯示在前列腺癌細胞中可自分泌 IGF-Ⅰ，其中IGF-Ⅰ水平的高低可用來評估前列腺癌發(fā)生的可能性。目前，關于血清腫瘤標志物的研究還較少，本研究結果顯示，手術前兩組PSA、VEGF和IGF-I水平比較均無明顯差異，術后兩組PSA、VEGF和IGF-I水平均低于術前，說明在對患者行腹腔鏡根治性前列腺癌切除術時，同時行盆底筋膜重建，并不會影響腫瘤標志物水平，認為腫瘤標志物水平的變化主要與腹腔鏡前列腺癌根治術對腫瘤病灶的有效切除有關。本研究也存在一定的不足，受研究時間影響，關于全盆底筋膜重建技術在腹腔鏡根治性前列腺癌切除術中的長遠療效，還需更深入的研究。

綜上所述，將全盆底筋膜重建技術應用在腹腔鏡根治性前列腺癌切除術中，不僅能夠保證手術的效率和安全性，而且還有利于促進患者勃起和控尿功能的早日恢復；另外還發(fā)現(xiàn)是否行盆底筋膜重建對腫瘤標志物水平和Gleason評分無影響。。