郭 萍，吳明倩，李春鮮，何繼磊，王付艷，韋美歡，楊云友，張成林

（1.云南省文山壯族苗族自治州皮膚病防治所，云南 文山 663900 ；2.文山州衛(wèi)生學(xué)校，云南 文山 663900）

1 病例資料

患者男，32歲，農(nóng)民。因面部雙手皮膚反復(fù)出現(xiàn)紅斑、水皰、瘢痕形成伴癢痛30余年，于2020年8月9日來本院就診入院。患者2歲左右在日曬后面、頸部皮膚出現(xiàn)紅斑、水皰，水皰破潰后出現(xiàn)糜爛、結(jié)痂，部分糜爛面形成潰瘍。皮損冬春好轉(zhuǎn)，夏季日曬后加重。糜爛、潰瘍面反復(fù)愈合后形成瘢痕、色素沉著及色素脫失，逐漸耳鼻軟骨攣縮、殘毀，瞼外翻，瞼球粘連，不能完全閉合。鼻翼萎縮，鼻孔變小。唇部皮膚出現(xiàn)萎縮，齒齦外露，牙齒呈棕紅色。雙手指逐漸出現(xiàn)攣縮、缺失，皮損處伴有程度不等瘙癢、疼痛。自記事起尿液呈粉紅色或鮮紅色，無膀胱刺激癥狀。曾到當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院就診，具體治療不詳，疼痛癥狀可緩解，但皮損無明顯改善，近1個月皮損再次出現(xiàn)破潰、糜爛，疼痛加重。近1年來體重下降15kg。病程中，精神可，飲食、睡眠差。家中同胞兄妹4人，大姐有類似病，一弟一妹正常。堂兄有類似病。妻子智障，有兩個小孩，大的5歲，小的4個月，目前正常。患者母親與其伯母（患類似病堂兄之母）為遠房表姐妹關(guān)系。另患者訴其母親的祖輩中，有一人為患者同姓氏家族人（具體訴說不清）。查體：生命體征正常。體型消瘦，心肺查體無明顯異常，腹部查體左季肋區(qū)觸及中度腫大脾臟。皮膚科情況：頭頂頭發(fā)大片狀脫失，局部毛囊消失，可見瘢痕形成（見圖1）。眉毛、睫毛濃長，面部毳毛增粗（見圖2）。雙眼瞼外翻，不能完全閉合，結(jié)膜、角膜可見數(shù)個豆粒大潰瘍，前房混濁，鼻翼萎縮，鼻孔變小。唇部皮膚萎縮，齒齦外露，牙呈棕紅色（紅牙）。面部、耳廓、頸部見肥厚性、萎縮性痕搬痕、潰瘍，伴色素沉著及點片狀色素脫失，呈“猴面”“狼人”面具（見圖2、圖3）。雙手10指遠端指節(jié)攣縮、缺失，呈“棒槌”狀，多個指間關(guān)節(jié)僵硬變形（見圖4）。雙足趾甲部分萎縮、增厚、畸形，趾尖部分皮膚破潰結(jié)痂（見圖五）。實驗室及輔助檢查：腹部、泌尿系B超示：脾臟腫大。心電圖：竇性心率不齊。胸部正側(cè)位片：兩肺、心、膈未見明顯異常。血生化示：葡萄糖 7.54mmol/L、IgA 6.05g/L、CRP 41.5mg/L；血 沉24mm/H；血 清淀粉樣蛋白A測定41.3mg/L；血常規(guī)：白細胞數(shù)目3.41×109/L、血紅蛋白濃度118g/L。尿常規(guī)：呈磚紅色，未見紅細胞、白細胞、尿膽素、膽紅素等異常。肝腎功、血脂、心肌酶、凝血功能、電解質(zhì)、降鈣素原未見異常。傳染病四項示：HIV（-）、HbsAg（-）、Anti-TP（-）、Anti-HCV（-）?？购丝贵w譜未見異常。

wood燈下牙齒呈粉紅色（見圖6）、尿液呈葡萄酒色（見圖7），尿液卟啉熒光檢測呈陽性?；驒z測結(jié)果：UROS基因純合突變。診斷：先天性紅細胞生成性葉啉病。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

圖7

2 討論

先天性紅細胞生成性卟啉?。╟onjenital erythropoietic porphyria,CEP），亦稱先天性光敏感性卟啉病。是由于先天性卟啉代謝異常導(dǎo)致卟啉及卟啉前體生成增多和排泄異常，積聚在皮膚等組織內(nèi)引起光敏性皮疹等一系列臨床表現(xiàn)的疾病。CEP是一種罕見的常染色體隱性遺傳性疾病，是卟啉病中最嚴(yán)重也是最罕見的類型，由Gunther于1911年首次報告。又稱Gunther病。國內(nèi)已有對本病全身改變的報告[1-7]。認(rèn)為患者骨髓紅細胞生成過程中尿卟啉原合成酶URO-COS基因缺陷，造成紅細胞尿卟啉原合成酶（URO-COS）活性降低或缺失。李存保等發(fā)現(xiàn)CEP患者的URO-COS活性僅為正常健康人的17%，進而造成機體中系列卟啉物質(zhì)（尿卟啉I及糞卟啉I）在循環(huán)及組織中積累，導(dǎo)致患者自幼年開始即發(fā)生嚴(yán)重的光敏感及皮膚光損傷?；颊哐獫{、紅細胞、尿液及糞便中均有尿卟啉及糞卟啉。尿液可自嬰兒期即呈紅色，牙齒亦可紅染，可以伴有溶血性貧血。本例患者除無溶血性貧血外，上述臨床表現(xiàn)均出現(xiàn)，結(jié)合尿卟啉及基因檢測結(jié)果，先天性紅細胞生成性卟啉病診斷可以確立。本病需與紅細胞生成性原卟啉癥鑒別，后者亦在兒童期發(fā)病，表現(xiàn)為光敏及繼發(fā)的瘢痕與色素沉著，亦可以伴有肝大、黃疸等。血漿、紅細胞、糞便中卟啉增加，但其尿色正常，尿卟啉正常，預(yù)后較好。與本病不同，本例患者眼結(jié)膜及角膜病變主要由瘢痕性眼外周翻造成的結(jié)膜、角膜干燥繼發(fā)而來。CEP是一種臨床表現(xiàn)多樣化的疾病，可以表現(xiàn)為嚴(yán)重的非免疫性胎兒水腫，也可以僅僅表現(xiàn)為成人發(fā)病，僅有皮膚損害這與患者的基因突變造成的URO-COS缺陷程度有很大關(guān)系，本例患者無溶血性貧血，表明其表型較輕，預(yù)后相對較好。但近一年來體重下降15kg，飲食差，睡眠差，懷疑是否合并其他惡性腫瘤。預(yù)后令人擔(dān)憂。

本病無滿意的治療方法，患者應(yīng)避免日曬[8]，口服胡蘿卜素可以增加對日光的耐受性?？诜幱锰伎晌漳c道中的卟啉。（2～4）周輸血1次可以抑制紅細胞生成，從而減少卟啉產(chǎn)生，減少光敏感，可以改善溶血性貧血及皮膚對光敏感[9]。骨髓移植及基因治療對本病可能有治愈希望，對患有眼部病變的患者應(yīng)給予潤滑劑局部保護或全身應(yīng)用免疫抑制劑藥物。如果合并鞏膜病變，病情會進一步惡化，最終可導(dǎo)致視力喪失或眼球摘除。