吳玉潔，吳利平，冷虹瑤，沈 巧

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室兒科學(xué)重慶市重點實驗室，重慶400014

操作性疼痛是指以衛(wèi)生保健為目的，在檢查、治療和護理過程中引起的急性疼痛[1]。兒童重癥監(jiān)護室（PICU）患兒每天經(jīng)歷7～17 次操作性疼痛[2]，健康兒童也難免經(jīng)歷數(shù)十次免疫接種所致疼痛，暴露在疼痛環(huán)境中的兒童，長大后對痛覺敏感[3]，認(rèn)知、運動和行為能力較差[4]。從醫(yī)學(xué)倫理與人道主義的角度出發(fā)，減輕兒童操作性疼痛是臨床實踐的當(dāng)務(wù)之急。由于免疫系統(tǒng)不健全，肝臟發(fā)育未成熟，兒童耐受與代謝能力不足[5]，鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用仍然受到阻礙[6]，24%～82%的住院患兒仍面臨中重度疼痛[7-10]。非藥物療法可減少鎮(zhèn)痛藥物劑量[11]，提高就醫(yī)依從性[12]，使用成本低且護士可獨立操作[13]，在兒童鎮(zhèn)痛中顯示出極大的優(yōu)越性，但非藥物療法種類繁多，現(xiàn)有證據(jù)較零散，缺乏兒童操作性疼痛管理的針對性證據(jù)。本研究旨在總結(jié)適用于不同年齡段兒童、不同臨床場景的兒童操作性疼痛最佳非藥物療法，為臨床實踐提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 確立問題 使用PIPOST 工具[14]確立循證實踐問題，P（population）表示證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群，即經(jīng)歷操作性疼痛的0～18 歲兒童；I（intervention）表示干預(yù)措施，I1：母乳喂養(yǎng)，I2：袋鼠式護理，I3：甜味劑，I4：非營養(yǎng)性吮吸，I5：便利蜷曲，I6：襁褓包裹；I7：分散注意力,I8：音樂療法；P（professional）表示證據(jù)應(yīng)用的實施者，即醫(yī)生、護士與患兒家屬；O（outcome）表示結(jié)局，O1：生理指標(biāo)（心率、脈搏、血氧飽和度等），O2：行為表現(xiàn)（疼痛評分、哭鬧時長）；S（setting）表示證據(jù)應(yīng)用的場所，即兒童?？漆t(yī)院及綜合醫(yī)院的產(chǎn)科與兒科；T（type of evidence）表示證據(jù)類型，即臨床實踐指南、證據(jù)總結(jié)、臨床決策、系統(tǒng)評價。

1.2 檢索策略 按照“6S”模型[15]自上而下檢索證據(jù)，檢索的數(shù)據(jù)庫包括：Up To Date、JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫（NICE）、蘇格蘭院際指南網(wǎng)（SIGN）、醫(yī)脈通指南網(wǎng)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會（RNAO）、美國疼痛協(xié)會（APS）、國際疼痛研究協(xié)會（IASP）、Cochrane Library、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫（EMbase）、護理文獻累積索引數(shù)據(jù)庫（CINAHL）、PubMed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang）。英文檢索詞為“procedural pain/pain”“breastfeeding/ skin-to-skin care/kangaroo mother care/sweet tasting solutions/sucrose/glucose/non-nutritive sucking/facilitated tucking/swaddling/distraction/music therapy/non-pharmaceutical analgesia/non-pharmaceuticaltherapy/non-pharmaceutical intervention/non-pharmaceutical management/non-drug analgesia/non - drug therapy/non - drug intervention/non - drug management”，中文檢索詞為“操作性疼痛/疼痛”“母乳喂養(yǎng)/袋鼠式護理/甜味劑/蔗糖/葡萄糖/非營養(yǎng)性吮吸/便利蜷曲/襁褓包裹/分散注意力/音樂療法/非藥物鎮(zhèn)痛/非藥物療法/非藥物干預(yù)/非藥物管理”，并根據(jù)納入文獻的參考文獻進行補充檢索。檢索時段為2010 年4 月16 日—2020 年4 月16 日。以PubMed 為例，具體的檢索策略如下。

#1 procedural pain [Title/Abstract]

#2 pain [Title/Abstract]

#3 #1 OR #2

#4 breastfeeding [Title/Abstract]

#5 skin-to-skin care [Title/Abstract]

#6 kangaroo mother care [Title/Abstract]

#7 sweet tasting solutions [Title/Abstract]

#8 sucrose [Title/Abstract]

#9 glucose [Title/Abstract]

#10 non-nutritive sucking [Title/Abstract]

#11 facilitated tucking [Title/Abstract]

#12 swaddling [Title/Abstract]

#13 distraction [Title/Abstract]

#14 music therapy [Title/Abstract]

#15 non-pharmaceutical analgesia [Title/Abstract]

#16 non-pharmaceutical therapy [Title/Abstract]

#17 non-pharmaceutical intervention[Title/Abstract]

#18 non-pharmaceutical management[Title/Abstract]

#19 non-drug analgesia [Title/Abstract]

#20 non-drug therapy [Title/Abstract]

#21 non-drug intervention [Title/Abstract]

#22 non-drug management [Title/Abstract]

#23 #4 OR #5OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13OR #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21 OR #22

#24 guideline [Publication Type]

#25 evidence summary [Publication Type]

#26 clinical decision [Publication Type]

#27 systematic review [Publication Type]

#28 #24 OR #25 OR #26 OR #27

#29 English [Language]

#30 "2010/4/16"[Date-Publication]:"2020/4/16"[Date-Publication]

#31 #3 AND #23 AND #28 AND #29 AND #30

1.3 證據(jù)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為0～18 歲兒童；研究內(nèi)容為操作性疼痛的常見非藥物療法；研究類型為臨床實踐指南、證據(jù)總結(jié)、臨床決策與系統(tǒng)評價；研究語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)容涉及常見非藥物療法，但未指出具體干預(yù)方式或適用年齡的文獻；證據(jù)或指南解讀；研究方案或計劃書；證據(jù)質(zhì)量評價為C 級的指南或評分＜9 分的系統(tǒng)評價；已被更新的文獻。

1.4 證據(jù)的評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 指南的評價標(biāo)準(zhǔn) 采用臨床指南研究與評估系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREE Ⅱ）評價指南[16]，該系統(tǒng)共6 個領(lǐng)域，包括23 個主要條目與2 個總體條目，按照7 分等級量表評分（1 分=很不同意，7 分=很同意）,各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分=[（實際得分-最小可能得分）/（最大可能得分-最小可能得分）]×100%。推薦標(biāo)準(zhǔn)為：6 個領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分均≥60%，直接推薦（A 級）；3～6 個領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分≥30%，但有領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分＜60%，修改后推薦（B 級）；3～6 個領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分＜30%，不推薦（C級）。本研究僅納入質(zhì)量評價為A 級與B 級的指南。

1.4.2 系統(tǒng)評價的評價標(biāo)準(zhǔn) 采用系統(tǒng)評價測評工具（Assessment of Multiple Systematic Reviews ，AMSTAR）評價系統(tǒng)[17]評價，該工具共11個條目，各條目根據(jù)滿足標(biāo)準(zhǔn)的情況賦值（是=1分，不清楚或未提及=0.5 分，否=0 分），最高得分為11 分，本研究納入9～11 分的系統(tǒng)評價（高質(zhì)量）。

1.4.3 證據(jù)總結(jié)與臨床決策的評價標(biāo)準(zhǔn) 來源于JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫的證據(jù)總結(jié)，直接引用其證據(jù)等級，其他來源的證據(jù)總結(jié)與臨床決策則追溯至原始研究，根據(jù)原始研究的研究類型，采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)[18]進行評價。

1.5 文獻質(zhì)量評價過程 由2 名通過國家級循證護理課程培訓(xùn)的研究生獨立對文獻進行質(zhì)量評價與證據(jù)提取。如遇評價意見不一致，則由課題組與我院循證護理領(lǐng)域的專家討論后判定；如遇文獻證據(jù)沖突，則優(yōu)先選擇最新發(fā)表的、高質(zhì)量的循證證據(jù)。

1.6 證據(jù)分級與推薦級別 本研究采用JBI 證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014 版）[19]進行證據(jù)匯總，證據(jù)等級依據(jù)研究設(shè)計類型劃分為Level 1～5 級（Level 1 表示證據(jù)等級最高，Level 5 表示證據(jù)等級最低），推薦級別依據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義及有效性劃分，A 級為強推薦，B 級為弱推薦。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 將2 名評價者對指南的質(zhì)量評價結(jié)果導(dǎo)入SPSS 25.0，通過組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient,ICC)檢驗評價者間一致性，ICC＞0.75 表示一致性較好，ICC＜0.40 表示一致性較差。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選情況 初步檢索獲得相關(guān)文獻699 篇，反復(fù)篩選后納入文獻15 篇，文獻篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻一般情況 最終納入15 篇文獻，包括4篇指南、2 篇證據(jù)總結(jié)、1 篇臨床決策與8 篇系統(tǒng)評價，納入文獻一般情況見表1。

表1 納入文獻的一般情況

2.3 文獻質(zhì)量評價

2.3.1 指南 本研究共納入4 篇指南[20-23]，均來源于PubMed，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比與綜合評價見表2。4篇指南的ICC 分別為0.957，0.975，0.998，0.925，一致性良好。

表2 指南的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.2 系統(tǒng)評價 本研究共納入8 篇[27-34]系統(tǒng)評價，均 來源于Cochrane Library，質(zhì)量評價結(jié)果見表3。

表3 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.3 證據(jù)總結(jié)與臨床決策 本研究納入2 篇證據(jù)總結(jié)，均來源于JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫，直接引用其證據(jù)等級。本研究納入1 篇臨床決策[26]，追溯原始研究為3 篇系統(tǒng)評價[29,33,35]，其中2 篇[29,33]與已納入的系統(tǒng)評價重復(fù)，另1 篇[35]除條目4“發(fā)表情況是否已考慮在納入標(biāo)準(zhǔn)中，如灰色文獻？”的評價結(jié)果為“否”，其他條目評價結(jié)果均為“是”。

2.4 證據(jù)匯總 2 名研究者對15 篇文獻中的證據(jù)進行提取與匯總，最終總結(jié)出21 條最佳證據(jù)，證據(jù)內(nèi)容涉及母乳喂養(yǎng)、袋鼠式護理、甜味劑、非營養(yǎng)性吮吸、便利蜷曲與襁褓包裹、分散注意力及結(jié)合使用非藥物療法7 個部分，見表4。

表4 兒童操作性疼痛常見非藥物療法的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 母乳喂養(yǎng)與袋鼠式護理 單獨使用母乳喂養(yǎng)或袋鼠式護理在整個嬰兒期均顯示出良好的鎮(zhèn)痛效果，且二者結(jié)合可協(xié)同鎮(zhèn)痛，研究設(shè)計較嚴(yán)謹(jǐn)，可行性與實用性強，證據(jù)質(zhì)量高。此外，相關(guān)研究也證實了母乳喂養(yǎng)與袋鼠式護理的其他臨床效果：母乳喂養(yǎng)可鼓勵母親哺乳，促進母嬰聯(lián)系，提供心理安慰，且不增加任何醫(yī)療成本[29]；袋鼠式護理可維持新生兒體溫，促進母乳喂養(yǎng)[36-37]。Lago 等[21]發(fā)現(xiàn)母乳氣味具有鎮(zhèn)痛作用，但原始研究未明確交代隨機方法、盲法與分配隱藏，存在一定偏倚風(fēng)險，證據(jù)質(zhì)量偏低。JBI 推薦低出生體重兒出生后盡快、盡可能長時間實施袋鼠式護理[25]，但原始研究為專家共識，證據(jù)等級低，且應(yīng)用袋鼠式護理的最佳時長不明確，故建議袋鼠式護理結(jié)合疾病特征、臨床環(huán)境等因素靈活運用。

3.2 甜味劑與非營養(yǎng)性吮吸 1 部指南[20]提出,蔗糖適用于4 個月以下的嬰兒，另一部指南[22]提出蔗糖適用于3 個月以下的嬰兒，追溯原始研究發(fā)現(xiàn)，前1 部指南[20]的原始研究僅1 項隨機對照研究[38]，樣本量小且年份久遠(yuǎn)，基線資料未做比較，未觀察甜味劑的遠(yuǎn)期影響。后一部指南[22]的原始研究為多項系統(tǒng)評價、隨機對照研究等，證據(jù)質(zhì)量較高，兼顧甜味劑的鎮(zhèn)痛效果與不良影響，故本循證團隊討論后推薦：甜味劑鎮(zhèn)痛適用于3 個月以下的嬰兒。證據(jù)顯示，經(jīng)胃管服用蔗糖沒有鎮(zhèn)痛效果[20]，甜味劑主要通過引發(fā)內(nèi)源性阿片類物質(zhì)釋放，激活受體在舌尖的味覺來止痛[39]，故需經(jīng)口服用。甜味劑的鎮(zhèn)痛效果已在多項研究中得以證實，但甜味劑對發(fā)育與神經(jīng)功能的遠(yuǎn)期影響暫未可知[39]，故甜味劑應(yīng)在推薦劑量、推薦濃度與推薦時間的范圍內(nèi)合理使用。Spence 等[20]建議按用藥的方式管理蔗糖，蔗糖處方權(quán)可交給護士。該證據(jù)在臨床應(yīng)用中存在以下阻礙因素：①缺乏甜味劑管理的臨床路徑；②尚未完全開放護士處方權(quán)[40-41]。故建議臨床護士完善甜味劑相關(guān)記錄并及時觀察應(yīng)用效果。Cochrane 系統(tǒng)評價[30]指出，非營養(yǎng)性吮吸可一定程度上減輕早產(chǎn)兒疼痛，但所納入的原始研究均存在高偏倚風(fēng)險，且早產(chǎn)兒吸吮、吞咽與呼吸功能尚未協(xié)調(diào)[42]，非營養(yǎng)性吮吸用于早產(chǎn)兒鎮(zhèn)痛的證據(jù)質(zhì)量較低。

3.3 便利蜷曲與襁褓包裹 便利蜷曲和襁褓包裹分別是指用手和毯子控制肢體運動，保持嬰兒胳膊和腿彎曲[21]。由于各系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，早產(chǎn)兒常面臨各種健康問題[43]，適用于足月新生兒的非藥物療法不一定適用于早產(chǎn)兒。Pillai 等[30]的系統(tǒng)評價提出，便利蜷曲和襁褓包裹可在一定程度上改善早產(chǎn)兒行為表現(xiàn)，但接近一半的原始研究偏倚風(fēng)險高，一致性較差，證據(jù)質(zhì)量低，此外，國內(nèi)關(guān)于早產(chǎn)兒非藥物鎮(zhèn)痛的高質(zhì)量證據(jù)較少，尚需進一步的研究證據(jù)支撐。

3.4 分散注意力 年幼兒多通過觀察者評價疼痛程度，而疼痛是一種主觀感受，觀察者評價存在一定偏倚。兒童自我報告疼痛被認(rèn)為是最準(zhǔn)確的疼痛評估方法[44]，研究顯示，分散注意力療法不僅可以降低疼痛生理指標(biāo)，改善行為表現(xiàn)，減輕觀察者報告疼痛，還可減輕2～18 歲兒童自我報告疼痛[34]，研究設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)，證據(jù)質(zhì)量高，值得在臨床實踐中推廣應(yīng)用。分散注意力的方法包括閱讀、看電影、聽音樂、玩電子或虛擬現(xiàn)實游戲等，醫(yī)護人員可根據(jù)科室環(huán)境、資源可及性與專業(yè)知識選用合適的分散注意力方法[34]，以增強其可操作性。

4 小結(jié)

本研究匯總了兒童操作性疼痛常見非藥物療法的最佳證據(jù)，可為兒童疼痛管理提供循證依據(jù)。建議在使用證據(jù)的過程中充分考慮患兒年齡、科室環(huán)境等因素，并及時關(guān)注證據(jù)更新情況，以高質(zhì)量的循證證據(jù)改進臨床實踐，減輕兒童操作性疼痛。目前，兒童疼痛的研究對象多集中于新生兒，早產(chǎn)兒非藥物療法的證據(jù)等級較低，年長兒非藥物療法的高質(zhì)量證據(jù)較少，未來可針對該類兒童開展多中心、大樣本的隨機對照研究，以高質(zhì)量的原始研究更新循證證據(jù)。