王全暉 拜云虎 袁守信 楚理家 郭寧輝 張綠圃

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是臨床上一種膽道系統(tǒng)疾病，具有較高的發(fā)病率，且排石不暢及溶石困難，若不及時(shí)診治，可發(fā)展為梗阻性化膿性膽管炎及胰腺炎等各種疾病，甚至可造成感染性休克直至死亡[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽管探查取石術(shù)不僅可在鏡下一次性完成膽囊切除及結(jié)石清除，而且還可避免對(duì)十二指腸乳頭括約肌功能的破壞，因此備受醫(yī)生及病人的青睞[2]。雙鏡聯(lián)合探查膽總管取石后，部分病人可行一期縫合，但不同的膽總管一期縫合方法與病人的預(yù)后相關(guān)[3]。本研究分析腹腔鏡下薇喬線間斷縫合和倒刺線連續(xù)縫合治療膽總管結(jié)石的療效差異[3]。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2016年5月～-2019年5月我科收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病人68例，均行雙鏡聯(lián)合膽總管探查取石一期縫合術(shù)。根據(jù)術(shù)中膽總管不同縫合方式分為研究及對(duì)照兩組，每組各34例，其中對(duì)照組男15例、女19例；年齡26～65歲，平均年齡(45.2±8.0)歲；結(jié)石直徑5～24 mm，中位直徑(11.9±1.3)mm，其中5～10 mm 16例，10～15 mm 12例，15～20 mm 4例，20～24 mm 2例；膽總管直徑11～26 mm，中位直徑(15.9±1.7)mm，其中11～15mm 19例，15～20mm 9例，20～26 mm 6例；結(jié)石數(shù)目：?jiǎn)伟l(fā)結(jié)石16例、多發(fā)結(jié)石18例；研究組(采用倒刺線連續(xù)縫合治療)，男17例、女17例；年齡25～67歲，平均年齡(46.0±7.6)歲；結(jié)石直徑6～26 mm，中位直徑(12.3±1.4)mm，其中6～10 mm 15例，10～15 mm 13例，15～20 mm 3例，20～26 mm 3例；膽總管直徑10～25 mm，中位直徑(16.2±1.8)mm，其中10～15 mm 18例，15～20 mm 10例，20～26 mm 6例；結(jié)石數(shù)目：?jiǎn)伟l(fā)結(jié)石17例、多發(fā)結(jié)石17例。兩組病人年齡、結(jié)石直徑等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)病史及輔助檢查診斷為初診膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；(2)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)且無(wú)手術(shù)禁忌證；(3)無(wú)上腹部手術(shù)史、膽道或合并其他癌腫者。

二、方法

1.治療方法：兩組病人均全身麻醉，建立氣腹及各操作孔，行膽囊切除，再對(duì)膽總管前壁用電凝鉤輕凝并用剪刀剪開約1 cm，用纖維膽道鏡配合血管鉗及取石網(wǎng)籃逐個(gè)取出結(jié)石，直至完全取盡。對(duì)照組：反復(fù)確認(rèn)膽道無(wú)結(jié)石殘留后，用薇喬線間斷縫合，先膽總管的肝門側(cè)縫合，而后縫十二指腸側(cè)(縫合約5～7針，針距及邊距均為1.5 mm)。研究組：反復(fù)確認(rèn)膽道無(wú)結(jié)石殘留后，用倒刺線連續(xù)縫合(針距及邊距均為1.5 mm)，自膽總管的肝門側(cè)縫合到十二指腸側(cè)(范圍應(yīng)超過(guò)切口上下端約2 mm)并打結(jié)。兩組病人縫合完畢后，給予創(chuàng)面止血并腹腔沖洗，然后留置腹腔引流管。

2.評(píng)估指標(biāo)：(1)圍術(shù)期指標(biāo)；(2)手術(shù)前后白細(xì)胞介素(IL)-6、C-反應(yīng)蛋白(CRP)及腎上腺素(EP)水平；(3)術(shù)后并發(fā)癥，如膽漏、黃疸、膽道出血等。膽漏定義為腹腔引流管術(shù)后連續(xù)3天有膽汁引出或單次引流膽汁量大于100 ml/d；(4)半年后病人的預(yù)后，半年后通過(guò)門診復(fù)查肝膽超聲，如果膽總管中存在結(jié)石，則考慮結(jié)石復(fù)發(fā)。

三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組病人圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較見表1。結(jié)果表明， 除術(shù)中出血量外，研究組病人的其余指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組病人圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.兩組手術(shù)前后相關(guān)血清指標(biāo)比較見表2。結(jié)果表明，術(shù)后研究組均好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)比較

3.兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 見表3。結(jié)果表明，術(shù)后研究組總并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例(%)]

4.兩組預(yù)后情況比較： 兩組病人半年后，研究組的結(jié)石復(fù)發(fā)率為2.9%，對(duì)照組為5.8%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

膽道結(jié)石是臨床較為常見的膽道系統(tǒng)疾病，其中膽囊結(jié)石的發(fā)病率約3%～11%，而合并膽總管結(jié)石的病人約占9%～33%，因此，此類疾病備受關(guān)注[5]。目前，臨床上治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石仍以手術(shù)為主，其中膽道鏡膽總管探查取石術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除是治療該病的主要方式，而術(shù)后若留置T管可能給病人造成諸多不便，因此部分病人開始行腹腔鏡下膽總管一期縫合，此操作不僅避免大量電解質(zhì)的損失，并且還可避免留置T管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)所引起的逆行感染；另外，一期縫合手術(shù)時(shí)間較短，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，逐漸得到人們的認(rèn)可[6-7]。近年來(lái)，臨床上對(duì)于膽總管一期縫合方式的選取存在異議[8]。本研究分析雙鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石術(shù)中不同一期縫合方式對(duì)病人的療效及預(yù)后的影響。

本研究結(jié)果表明，除術(shù)中出血量外，研究組病人的其余指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后研究組病人的并發(fā)癥發(fā)生率(如膽漏)較對(duì)照組低，表明雙鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石術(shù)中采用倒刺線連續(xù)縫合的療效更佳顯著。分析原因可能為：(1)連續(xù)縫合避免了多次打結(jié)，較間斷縫合可縮短縫合時(shí)間，同時(shí)還可減輕多次打結(jié)所帶來(lái)的局部縫線反應(yīng)[9]；(2)在薇喬線間斷縫合時(shí)，術(shù)者牽拉縫線可切割膽管壁，從而導(dǎo)致針眼變大，同時(shí)，間斷縫合對(duì)整個(gè)切口無(wú)收緊作用，因而可引發(fā)膽漏，而倒刺線連續(xù)縫合則幾乎對(duì)膽管壁無(wú)切割作用，且在連續(xù)縫合兩端均大于切口，此法可確保膽管切口的徹底縫合，以免兩端出現(xiàn)膽漏[10]。

有研究表明，當(dāng)組織受損時(shí)，病人血清中EP 、IL-6 及CRP水平均可升高，且水平與體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)程度密切相關(guān)[11]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后研究組均好于對(duì)照組，此從血清學(xué)角度進(jìn)一步證實(shí)雙鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石術(shù)中采用倒刺線連續(xù)縫合對(duì)病人造成的損傷較小，進(jìn)而有利于病人術(shù)后恢復(fù)[12-13]。兩組病人結(jié)石復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

雙鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石術(shù)中采用倒刺線連續(xù)一期縫合膽總管的療效更佳顯著且安全，不僅降低膽漏的發(fā)生率，同時(shí)還能減輕炎性反應(yīng)程度。