向青天 王通衛(wèi) 王繼軍 于亞軍

老年髖部骨折致殘、致死率高，給病人、家庭及社會帶來沉重負擔[1]。高齡病人全身器官功能衰退,心肺等基礎疾病增多,對創(chuàng)傷和手術的耐受能力下降,致殘、致死率高。我們對54例高齡髖部骨折病人進行了個體化治療，效果較為滿意?，F(xiàn)報道如下。

臨床資料

1.對象：2017年10月～2019年4月我科共收治高齡髖部骨折病人54例，其中男性23例，女性31例。年齡80～96歲，平均(86.79±13.12)歲。根據(jù)患者或者家人的描述，傷前髖關節(jié)Harris評分為優(yōu)、良者42例，評分為中者6例，評分為差者6例。術前疼痛視覺模擬評分法評分平均為(8.2±7.8)分。骨折類型：股骨粗隆間骨折28例，股骨頸骨折18例，股骨粗隆下骨折及合并其他髖部骨折者8例。

2.方法：病人經(jīng)影像學確診后即由病房骨科醫(yī)生在門診或者急診接管病人并開始個體化治療，立即啟動髖部骨折急診綠色通道。首先應詳細詢問病史，全面的體格檢查、止痛等對癥處理，并將病人資料上傳先前成立的MDT小組微信群[2]。入院第一天早晨抽血進行相關血常規(guī)、血生化檢查。病房內討論并確定病人的手術方案，預安排第2天上午手術。手術方案遵循微創(chuàng)、快速康復理念，力求術后病人可以盡早下床活動。針對病人營養(yǎng)狀態(tài)進行內科合并發(fā)癥綜合治療。骨科護理組同時對病人及家人進行個體化的健康宣教，包括術前、術后注意事項、康復訓練指導等。術前盡量減少禁食禁飲時間，盡量不行留置導尿等侵襲性操作。如無絕對手術禁忌，入院第2天行手術治療，否則暫緩手術。術中根據(jù)出血情況，酌情輸紅細胞支持治療。術后第1天即評估病人營養(yǎng)狀況，根據(jù)血常規(guī)、肝功能等予輸血、輸人血白蛋白等支持治療并定期復查，力求血紅蛋白等指標達正常值。術后止痛治療按時不按需，可按需加用口服或者肛門用藥。術后鼓勵病人多咳嗽、盡早飲食、規(guī)律大小便等。功能訓練按循序漸進的原則，宜早進行。病人出院后按MDT小組延伸服務要求，繼續(xù)對病人進行個體化的跟蹤服務。出院后進行門診隨診、功能訓練指導、抗骨質疏松用藥及飲食指導等。病人出院后與社區(qū)醫(yī)師通過微信群保持聯(lián)系，指導他們對病人進行隨訪并根據(jù)他們反應的情況及時調整后續(xù)治療及隨診方案。

3.結果：本組54例病人，從住院到時手術的時間為29～133小時，平均(47±17.29)小時。病人中行股骨頸內固定術者4例，股骨頭置換14例，股骨PFNA內固定32例，其他內固定者4例。所有病人均獲隨訪，隨訪時間8～18個月，平均(14.33±13.12)個月。病人術前住院時間平均(43±9.89 )小時。術后有3例病人分別于術后12天、術后41天及術后3個月死亡。死亡原因均為內科疾病。術后1個月評估患髖疼痛狀情況，平均(4.3±9.2)分。術后6個月采用Harris評分評估患髖功能狀態(tài)。術后評分(死亡3例病人未計入)為優(yōu)、良者34例，中、差者17例。所有病人未出現(xiàn)再次跌傷等意外損傷，所有病人均無二次骨折。隨訪中32例病人規(guī)則服用抗骨質疏松藥物。第三方調查患方滿意度，優(yōu)良者53例，僅1例病人表示滿意度一般。

討論

高齡髖部骨折病人致殘、致死率更高。本研究中病人年齡均大于等于80歲。病人從住院到時手術的時間平均(47±17.29)小時。本組病人1年內死亡3例，占比5.6%。術后Harris評分髖部功能有32例病人恢復優(yōu)良水平，與傷前比較占比81.0%(34/42)。術后死亡率、功能恢復率等數(shù)據(jù)與文獻報道相比較為滿意。除了一般手術方案及內科疾病治療等處理方案外，我們認為以下幾點對高齡病人的治療有積極的幫助：(1)盡早手術。眾多文獻報道老年髖部骨折病人手術越早，死亡風險越小，發(fā)生術后肺炎和褥瘡的概率越小[3-5]。張長青等[6]認為，老年髖部骨折盡早施行有利于減少并發(fā)癥、降低致死致殘率。Dominik等[7]研究358例髖部骨折病人發(fā)現(xiàn)盡早手術還可以明顯為病人節(jié)省醫(yī)療費用。對合并癥處理力求無手術絕對禁忌證即可。對于諸如嚴重的水電解質紊亂、控制不住的糖尿病、不能控制的左心衰竭等合并癥，只能暫緩手術。(2)手術最簡化。高齡病人活動量小，對功能要求相對較低，故手術基本目的僅限于恢復日常生活的自理能力。例如對股骨頸骨折病人首先考慮行股骨頭置換術，而不考慮全髖關節(jié)置換。梁雨田等[8]研究發(fā)現(xiàn)，人工股骨頭置換治療90歲以上病人髖部骨折,療效滿意,可早下床活動,減少并發(fā)癥,降低死亡率,改善生活質量,減輕家庭生活護理負擔。曾崢等[9]研究表明，股骨頸骨折合并帕金森病的病人采用人工股骨頭置換臨床療效良好。(3)重視病人營養(yǎng)狀況。術前減少病人禁食禁飲時間、手術當日提供足夠的能量消耗、術后早期即在監(jiān)護下鼓勵進食等可更快的恢復病人消化道功能、促進傷情痊愈。術后密切觀察監(jiān)測病人血紅蛋白、白蛋白等營養(yǎng)指標。有文獻報道病人的貧血程度是老年髖部骨折預后的獨立因素，與術后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率密切相關[10-11]。圍手術期貧血還會造成老年髖部骨折病人術后康復慢，功能差，進而增加病人圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率等[12]。盡量調整血紅蛋白、白蛋白等指標到正常值。良好的營養(yǎng)狀態(tài)是抗骨質疏松的重要前提，而骨質疏松的改善可以進一步提高術后患髖的功能[13]。(4)重視術后隨訪。隨訪人員不限于手術醫(yī)師，而是包括內科醫(yī)師、護理組成員、鄉(xiāng)村醫(yī)生等，手術醫(yī)師可以與這些人員通過微信等方式保持溝通[2]。隨訪中還包括對病人的術后功能訓練指導、術后抗骨質疏松治療用藥指導、防跌傷指導、內科合并癥治療指導等。

應用個體化治療方案對高齡髖部骨折病人進行治療及術后管理，對恢復病人髖關節(jié)功能、提高抗骨質疏松治療率、提高病人對治療的滿意率以及降低死亡率等均有積極的意義。