林福利

腹股溝疝是常見病、多發(fā)病，隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，腹股溝疝修補術不斷改進，經腹腹膜前間隙疝修補術(TAPP)是當前臨床上開展最廣的、最成熟的腹腔鏡微創(chuàng)手術。我們對685例腹股溝疝病人行TAPP治療?，F報道如下。

對象與方法

1.對象：2014年6月～2020年3月收治的腹股溝疝病人685例(809側)，男性為653例，女性32例；年齡16～89歲，其中16～20歲6例，均為男性。本組單側腹股溝斜疝503例，單側直疝55例，股疝3例，雙側腹股溝疝124例(其中術前明確雙側疝的28例，術中確診的對側隱匿性腹股溝疝96例(占總病例數的14 %)，合并恥骨上疝11例，合并股疝7例，合并閉孔疝3例，騎跨性復合疝15例，難復性滑動性疝5例，復發(fā)性疝11例均為直疝(1例TAPP術后復發(fā)，1例為TEP術后復發(fā)，4例為充填式無張力修補術后復發(fā)，5例Lichtenstein修補術后復發(fā))，嵌頓疝11例。

2.手術方法：全身麻醉。頭低足高位，術者位于患側的對側，扶鏡手位于頭側；使用電剪刀與電鉤分離。取臍上緣為觀察孔，單側疝操作孔取患側腹直肌外緣平臍水平和對側腹直肌外緣臍下1.0 cm水平處。雙側疝應取臍下緣水平的腹直肌外側緣對稱點上。在疝缺損上緣約0.5 cm處自髂前上嵴至臍內側皺襞外緣切開腹膜約8.0 cm，在腹膜前間隙內游離上、下緣的腹膜瓣。先分離Retzius 間隙，顯露恥骨聯(lián)合和恥骨梳韌帶，再分離Bogros 間隙和髂窩間隙。小的斜疝疝囊可完全游離下來，較大疝囊可行離斷；直疝及恥骨上疝的疝囊相似，與腹橫筋膜形成的“假性疝囊”分開；股疝與閉孔疝的疝囊相似，疝囊外側有明顯間隙易于分離。分離范圍，內達恥骨聯(lián)合，外至髂腰肌和髂前上棘，上達聯(lián)合肌腱弓狀緣上約3.0 cm，內側下方至恥骨梳韌帶下約2.0 cm，下方將精索腹壁化約5.0～6.0 cm。以肌恥骨孔為中心，平鋪3D補片，確保周圍超過肌恥骨孔邊緣約2.0～3.0 cm。分別在腹直肌后方、髂前上棘內側方、聯(lián)合肌腱弓狀緣上方縫合固定網片。對于女性病人，須將網片自外下方向內上方斜行剪開，下方補片繞過子宮圓韌帶前方再以可吸收線縫合網片缺口，重塑內環(huán)口。對于20歲以下病例采用胸腹生物膜補片，大小為8.0 cm×12.0 cm，縫閉內環(huán)口后再平鋪生物補片，在邊緣縫合須固定6～8針?？p合關閉腹膜切口時將疝囊縫在切口上，防止粘連。

結 果

本組685例(809側)手術均順利完成TAPP，無中轉開放手術；單側TAPP手術時間35～70分鐘，平均50分鐘，單側復發(fā)疝手術時間約55～75分鐘，平均65分鐘，特別是TAPP術后復發(fā)疝病例，手術時間明顯延長，總體手術平均手術時間與開放無張力疝修補術相當，操作簡便，出血極少，約2～5 ml，術后疼痛明顯輕于開放手術，病人術后感受良好，均未使用止痛劑，術后6小時均可自行下床活動。所有病例均未出現遲發(fā)性出血，均未出現異物排斥反應，有1例直疝病例術后出現術區(qū)輕微異物感；32側疝囊巨大的病例術后出現陰囊區(qū)血清腫，經3天內穿刺抽液1～3次后痊愈，占4.0%；1例TAPP術后復發(fā)的腹股溝疝術中出現腹壁下動脈損傷破裂出血，經結扎夾夾閉止血，術后未再出血；2例巨大的大網膜慢性嵌頓斜疝，術中采用經內環(huán)口分次切除嵌頓的大網膜，進行分次減容切除內容物后再行修補，手術順利恢復良好；早期病例中有3例女性病例術后出現腹股溝區(qū)暫時性神經感覺異常，包括輕度的疼痛感并向股內側區(qū)放射，及局部皮膚感覺過敏和麻木感，經口服營養(yǎng)神經及熱敷理療3～6個月后逐漸緩解消失，未遺留后遺癥，占總病例數的0.4%。術后1～5天出院，平均3天。6例16～20歲的病例采用胸腹膜生物補片修補，術后恢復良好。術后主動隨訪6個月～6年，隨訪率100%，均未發(fā)現感染病例，無復發(fā)病例。

討論

1989年Lichtenstein等提出的無張力修補術概念為腹腔鏡疝修補術提供了理論基礎[1]，隨后發(fā)展出了多種無張力手術方式，腹腔鏡疝修補術始于20世紀90年代，最常用的是經腹腹膜前疝修補術(TAPP)和全腹膜外疝修補術(TEP)，原理是在腹橫筋膜與腹膜的間隙內植入補片覆蓋整個肌恥骨孔，針對腹橫筋膜的無張力修補，相比開放手術具有創(chuàng)傷小、切口小、疼痛更輕、恢復快、復發(fā)率低及并發(fā)癥少等優(yōu)點[2]。關于TAPP與TEP修補術的比較，許多臨床資料差異較大[3]，從技術上看，TAPP術式的學習曲線短，操作空間廣闊，安全性高，更適合基層醫(yī)院開展；TAPP對腹腔探查更全面，對疝的成因、疝缺損的大小及類型能作出準確判斷，能發(fā)現各種隱匿性疝并正確處理，能處理困難的復發(fā)疝；TAPP術分離的范圍更大，確保補片足夠覆蓋范圍，便于縫合固定網片防止補片移位，有效防止疝復發(fā)。

本組中有3例女性病例術后出現腹股溝區(qū)暫時性神經感覺異常，可能是在將子宮圓韌帶腹膜化過程中分離過深，損傷或過度暴露股外側皮神經所致。預防方法：術中避免分離過深，避免損傷疼痛三角，避免股外側皮神經與網片接觸。關于女性病人，因子宮圓韌帶與腹膜粘連致密難以分離。本組中所有32例女性中僅有1例實現子宮圓韌帶腹膜化，僅占3.1%。我們的做法是在子宮圓韌帶前方間隙內分離，將子宮圓韌帶與腹膜瓣一并分離，即子宮圓韌帶的腹膜化，在髂腰肌前方肌恥骨孔外下區(qū)的非薄弱區(qū)域斜行剪開補片直至內環(huán)口下緣，下方補片繞過子宮圓韌帶前方，縫合修復網片缺口，嚴禁在肌恥骨孔薄弱區(qū)進行破壞性剪開網片，以免網片皺縮重新形成薄弱區(qū)造成疝復發(fā)。

本組中1例直疝病例術后出現異物感，分析原因可能為術中未縫閉缺損，導致部分網片經缺損突入假性疝囊靠近皮下造成的；因此將假性疝囊拉進腹腔縫合固定于恥骨梳韌帶上，或用倒刺線直接縫合成團并縫閉缺損，以防止術后異物感、血清腫及直疝復發(fā)。對于20歲以下病例因骨盆的發(fā)育尚未穩(wěn)定，補片會發(fā)生皺縮，隨著骨盆生長增大可能造成術后慢性疼痛，采用胸腹膜生物補片不引起皺縮，不引起疼痛，可選用交聯(lián)或非交聯(lián)生物補片。

網片必須可靠固定，這是防止疝復發(fā)的重要措施，有文獻報道，網片未固定導致補片發(fā)生移位是疝復發(fā)的重要原因[4]。以肌恥骨孔為中心覆蓋補片，是防止復發(fā)的關鍵因素，補片大小由恥骨肌孔大小決定。處理巨大網膜嵌頓的斜疝，采用倒T形切開疝囊頸部松解嵌頓，進行分次減容切除嵌頓在疝囊內的巨大的大網膜，不需在腹股溝區(qū)另做切口。擇期腹股溝疝的手術不預防性使用抗生素，成人腹股溝疝診療指南明確指出[5]，對于有高齡、糖尿病、多次復發(fā)疝、放療或化療后、免疫功能低的腹股溝疝病人等有感染可能的高危人群，預防性應用抗生素可降低感染發(fā)生率。有研究指出，75歲以上病人術后感染風險明顯增高[6]。對于復發(fā)疝，我們的做法是：充填式無張力修補術后復發(fā)的病例需要切除突入腹腔部分的網塞再行修補術；經腹膜前間隙修補術后復發(fā)的病例分離困難，不必廣泛分離和取出補片，沿疝環(huán)口上緣無補片區(qū)切開腹膜，以缺損為中心向周圍分離超過邊緣約3.0 cm的范圍，補片經裁剪后平鋪在原補片前方。TAPP術前需常規(guī)做好中轉腹腔內補片植入術(IPOM)的準備。