陳濤

【摘要】隨著老齡化時(shí)代的來臨，骨科疾病的發(fā)病率也呈現(xiàn)出逐年遞增的趨勢，主要是由于在年齡增長的同時(shí)，骨質(zhì)疏松現(xiàn)象也隨之而來。高齡患者本身活動(dòng)量有限，在積極接受手術(shù)治療的同時(shí)，還需要針對(duì)手術(shù)治療的臨床工作進(jìn)行分析探討，對(duì)于可能造成并發(fā)癥等因素做好相應(yīng)的預(yù)防措施，全方位改善人工股骨頭置換術(shù)的臨床治療效果，以增強(qiáng)患者預(yù)后恢復(fù)質(zhì)量為目標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】人工股骨頭置換;高齡;股骨轉(zhuǎn)子間骨折

【中圖分類號(hào)】R274.1 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? 【文章編號(hào)】2026-5328（2021）12--02

前言

臨床中對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床治療常用的包含有髓外固定或髓內(nèi)固定等方式，也就是DCS、DHAS、以及Gamma釘多種方式，然而高齡患者骨質(zhì)疏松現(xiàn)象過于明顯，內(nèi)固定治療方式也無法達(dá)到理想的臨床效果，而且常規(guī)的復(fù)位內(nèi)固定治療對(duì)患者造成的創(chuàng)傷性教大[1]。不但手術(shù)時(shí)間偏長，而且患者的術(shù)中出血量較多，臨床治療具有較大的改善空間，臨床中也一直在尋找一種更為安全有效的治療方式。

1高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療原則

股骨轉(zhuǎn)子間骨折作為常見的高齡骨折現(xiàn)象之一，不但病死率較高，且患者的預(yù)后效果較差[2]。現(xiàn)代的醫(yī)療水平已經(jīng)能夠從容面對(duì)骨折患者的臨床治療，然而高齡患者由于其年齡及骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的特殊性，在臨床治療中也主要是以重建股骨近端的穩(wěn)定性及髖關(guān)節(jié)功能為主，盡量維持身體結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，減少并發(fā)癥的同時(shí)，增強(qiáng)患者預(yù)后生活質(zhì)量。骨質(zhì)疏松是導(dǎo)致高齡人群發(fā)生骨折的主要因素，老年人在年齡增長的同時(shí)身體各器官功能等也會(huì)出現(xiàn)不同程度的退化現(xiàn)象，骨組織結(jié)構(gòu)等也會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松現(xiàn)象，骨量減少和骨結(jié)構(gòu)的破壞，自身的骨組織物理強(qiáng)度會(huì)開始逐漸下滑，進(jìn)而增強(qiáng)了骨折現(xiàn)象的發(fā)生，同時(shí)也為患者的臨床治療帶來的難度和挑戰(zhàn)[6]。

現(xiàn)如今臨床中使用范圍較為廣泛的Richards滑動(dòng)加壓螺釘版，主要是用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或需要長時(shí)間臥床的患者，術(shù)中不但需要應(yīng)用到骨水泥進(jìn)行固話操作，還需要配合加壓釘切割或穿出股骨頭，以確保固定的效果[3]。雖然通過雙重保險(xiǎn)操作，但術(shù)后因小粗隆分例或骨折內(nèi)側(cè)皮質(zhì)對(duì)位情況不良等各種因素，都會(huì)導(dǎo)致肢體負(fù)重時(shí)壓力側(cè)失去支撐而出現(xiàn)支點(diǎn)以為現(xiàn)象。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，負(fù)重時(shí)所引起的骨結(jié)構(gòu)破壞、髖內(nèi)翻、或加壓釘切割股骨頸的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，甚至已經(jīng)達(dá)到了20%之上[4]。而且無論是采取何種治療方式，股骨折患者在術(shù)后都需要我唱6-12個(gè)星期左右，各種感染及并發(fā)癥現(xiàn)象等也是接踵而來，一定要做好相應(yīng)的預(yù)防工作。

2股骨轉(zhuǎn)子間骨折后手術(shù)方式的選擇

在以往的治療過程中使用的螺釘?shù)确绞街?，螺釘?duì)于骨結(jié)構(gòu)的穩(wěn)固性較差，雖然能夠在短時(shí)間內(nèi)取得臨床改變，但是長時(shí)間觀察發(fā)現(xiàn)容易出現(xiàn)螺釘脫出等現(xiàn)象高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折由于其骨質(zhì)酥結(jié)構(gòu)，常規(guī)的內(nèi)固定操作無法有效固定，容易出現(xiàn)骨不愈合等現(xiàn)象[5]。而且治療中開展切割股骨頭等臨床操作的時(shí)候還容易出現(xiàn)并發(fā)癥現(xiàn)象，不利于患者的預(yù)后恢復(fù)質(zhì)量，降低生活水平。就算是開展內(nèi)固定操作也無法確保能夠讓患者開展早期下床活動(dòng)，患者的預(yù)后恢復(fù)無法保障，而且內(nèi)固定操作的失敗了較高。而且高齡患者在發(fā)生骨折現(xiàn)象后，就表示其骨質(zhì)疏松現(xiàn)象較為嚴(yán)重，當(dāng)骨折后內(nèi)側(cè)支撐結(jié)構(gòu)復(fù)位效果不佳或無法達(dá)到理想固定效果的時(shí)候，負(fù)重后仍然會(huì)引起骨結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致髖內(nèi)側(cè)翻等現(xiàn)象的發(fā)生。還有就是傳統(tǒng)的牽引術(shù)等操作雖然能夠避免患者遭受到手術(shù)方面的創(chuàng)傷，但是患者在術(shù)后需要長時(shí)間的臥床修養(yǎng)，容易發(fā)生墜積性肺炎及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥現(xiàn)象。由于患者已經(jīng)是高齡階段，無論是發(fā)生何種并發(fā)癥現(xiàn)象不但會(huì)延長住院時(shí)間，嚴(yán)重的甚至?xí)?duì)生命安全造成威脅[6]。

臨床中高齡患者骨質(zhì)結(jié)構(gòu)相對(duì)較差，難以在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn)，所以在臨床操作中具有一定的局限性，不適用于病情狀況較重或年齡偏大的患者。還有就是常見的外固定方式，雖然能夠?qū)⒐钦畚贿M(jìn)行固定，避免再次創(chuàng)傷，但是固定夾塊的大小限制了固定針的插針范圍，而且換向節(jié)在人體活動(dòng)中容易出現(xiàn)松動(dòng)或脫落等現(xiàn)象[7]。夾塊松弛還會(huì)導(dǎo)致固定針出現(xiàn)移位現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致骨折移位的發(fā)生，引起二次創(chuàng)傷，而且框架的抗橫向和旋轉(zhuǎn)強(qiáng)度不足，尤其是與框架平面垂直方向的強(qiáng)度更是無法達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)水平[8]。所以高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者只要在身體能夠耐受的前提條件下，都會(huì)建議人工假體置換術(shù)進(jìn)行治療，不但能夠提升患者的臨床療效，在改善關(guān)節(jié)恢復(fù)效果的同時(shí)，還能夠縮短患者的術(shù)后康復(fù)時(shí)間，促進(jìn)患者早日康復(fù)，增強(qiáng)患者的預(yù)后康復(fù)質(zhì)量。

3人工股骨頭置換術(shù)臨床操作

首先患者在入院后需要完善各項(xiàng)輔助檢查工作，掌握患者的病情狀況，分辨骨折位當(dāng)前活動(dòng)程度，對(duì)于伴隨有心腦血管疾病及糖尿病等基礎(chǔ)性疾病的患者還需要穩(wěn)定血壓等各項(xiàng)指標(biāo)后才能夠開展下一流程的操作。根據(jù)患者的年齡、骨折狀況、以及移位現(xiàn)象綜合分析，采取患肢骨牽引或皮牽引操作，術(shù)后需常規(guī)開展抗生素治療避免感染的發(fā)生[9]。對(duì)于無法進(jìn)行準(zhǔn)確衡量的患者可通過內(nèi)科及麻醉科兩方面會(huì)診進(jìn)行分析討論，并制定合理的治療流程。術(shù)中選擇連續(xù)硬膜麻醉，患者保持側(cè)臥位姿勢，采取改良Gibson切口，沿臀大肌纖維方向直至股骨大轉(zhuǎn)子后緣，逐層打開關(guān)節(jié)囊位置，將轉(zhuǎn)子間骨折端位置充分暴露在術(shù)野中，保留小粗隆和大粗隆位置的大骨塊位置。患者保持下肢外旋內(nèi)收角度，髖關(guān)節(jié)保持脫位狀態(tài)，取出股骨頭后并詳細(xì)記錄其尺寸，選擇對(duì)應(yīng)等寬等高的人工股骨頭假體備用。開展全髖置換術(shù)的患者，一定要將關(guān)節(jié)盂唇、圓韌帶、所有白內(nèi)軟組織及軟骨面切除，然后用人工髖臼大小適合的髖臼銼擴(kuò)展至相應(yīng)的范圍，以能夠完全包容人工髖臼組織為準(zhǔn)，并反復(fù)確定其穩(wěn)固性[10]。最后安裝人工股骨柄假體以及股骨頭假體組織，并配合生理鹽水將髖臼周邊反復(fù)清洗，將股骨頭假體復(fù)位后，又開始逐層關(guān)閉關(guān)節(jié)腔，并常規(guī)放置負(fù)壓引流管。

4人工股骨頭置換術(shù)當(dāng)中的操作技巧

人工股骨頭置換術(shù)操作中，通常都是選擇外側(cè)切口（12-18cm）為主，主要為為了重建股骨大/小轉(zhuǎn)子，而股骨矩解剖形態(tài)及確定股骨頸截平面為準(zhǔn)[11]。當(dāng)臨床操作中遇到無法恢復(fù)股骨矩解剖形態(tài)的粉碎性骨折現(xiàn)象的時(shí)候，建立選擇骨水泥重塑股骨矩的方式進(jìn)行治療。如果是遇到股骨矩粉碎性骨折而截骨面又無法判斷的骨折現(xiàn)象，可以在正式開展手術(shù)治療前取骨盆正位X線片，掌握健側(cè)截骨之間的距離，先行截骨操作，也就是反向截骨后再取出股骨頭[12]。在安裝假體的時(shí)候，盡量確保股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)位置和所安裝的假體中心點(diǎn)保持在同一水平下，以免發(fā)生雙下肢長度不一的現(xiàn)象，對(duì)患者的正常行走造成不良影響。而且股骨轉(zhuǎn)子間骨折選擇假體置換過程中，對(duì)于臨床操作技術(shù)具有一定的挑戰(zhàn)性，最好是選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師人員，動(dòng)作要輕柔，術(shù)中先向股骨頸位置和股骨轉(zhuǎn)子間位置暴露出來，然后切斷股骨頸，最后才是將股骨頭取出。如果是先脫位然后再采取截骨操作，則會(huì)導(dǎo)致打骨折移位現(xiàn)象的發(fā)生，不但增加了患者的術(shù)中出血量，在重復(fù)對(duì)患者造成創(chuàng)傷的同時(shí)，還會(huì)影響患者的最終臨床效果，復(fù)位困難程度增加。

5人工股骨頭置換術(shù)的相關(guān)注意事項(xiàng)

發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者大部分為不穩(wěn)定型，股骨距以及大/小轉(zhuǎn)子已經(jīng)呈不規(guī)則狀態(tài)，如果在開展手術(shù)治療的時(shí)候，對(duì)于股骨距之間缺損的范圍沒有采取相應(yīng)的修復(fù)或重建，則會(huì)導(dǎo)致假體傾斜或假體柄折斷等現(xiàn)象，降低臨床療效的同時(shí)還影響了患者的預(yù)后康復(fù)質(zhì)量[13]。而且當(dāng)關(guān)節(jié)處于負(fù)重狀態(tài)的時(shí)候，股骨柄下段以及尖端位置的力量不應(yīng)當(dāng)是集中狀態(tài)，最好是受力點(diǎn)平均分布，這樣才能夠更好的避免股骨柄疲勞斷裂等不良事件的發(fā)生，而且在手術(shù)過程中一定要根據(jù)不同個(gè)體間的差異選擇型號(hào)合適的假體安裝到對(duì)應(yīng)的位置當(dāng)中。安裝過程中還需反復(fù)確認(rèn)部分組織結(jié)構(gòu)的受損程度，人工髖臼外展角度一定要精準(zhǔn)測量，而且髓腔銼方向以及應(yīng)力等多方面都需要做好相應(yīng)的預(yù)防工作，全方位改善患者的臨床療效及預(yù)后恢復(fù)質(zhì)量[14]。由于在安裝假體的時(shí)候術(shù)野操作空間有限，容易對(duì)周邊皮膚造成擦傷等現(xiàn)象，甚至?xí)靷巧窠?jīng)等，對(duì)于術(shù)中出血點(diǎn)位也無法準(zhǔn)確把控。針對(duì)這種現(xiàn)象，可采取雙切口性全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)操作，總切口距離可達(dá)到10cm之上，通過肌肉間隙入路的方式展開臨床治療，不但手術(shù)創(chuàng)傷小，還能夠更好的促進(jìn)患者早日康復(fù)[15]。

大部分情況下高齡患者使用鎮(zhèn)痛泵的現(xiàn)象較少，主要是由于老年人的痛覺閥值較高，對(duì)于術(shù)后所帶來的疼痛感能夠正常忍受。而且高齡患者的排尿肌功能相對(duì)更差，如果再配合陣痛后還容易出現(xiàn)尿潴留等現(xiàn)象，導(dǎo)致排尿困難。經(jīng)臨床總結(jié)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后感染為人工股骨頭置換術(shù)后發(fā)生頻率最高的并發(fā)癥現(xiàn)象，所以在臨床中一定要做好抗感染等治療措施。首先在正式接受手術(shù)治療前需要詳細(xì)掌握患者的病情狀況，明確手術(shù)治療的相關(guān)指證和禁忌癥等，判斷患者是否符合手術(shù)要求。并對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等現(xiàn)象做好相應(yīng)的預(yù)防工作，患者能否承擔(dān)手術(shù)治療強(qiáng)度，支配關(guān)節(jié)活動(dòng)及肌肉力量的預(yù)后恢復(fù)質(zhì)量等問題都需要納入到考慮范圍當(dāng)中。

小結(jié)

在老齡化人口帶來的同時(shí)，高齡患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折現(xiàn)象的頻率也是直線上升，成為了社會(huì)公眾的重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象，如何為患者選取積極有效的治療措施是骨科治療中的一項(xiàng)難題。尤其是對(duì)于80歲之上的人群來說，骨折發(fā)生率更是直線上升，傳統(tǒng)的治療方式通常采取鋼板螺釘內(nèi)固定等方式進(jìn)行操作，不但創(chuàng)傷性較大，而且術(shù)后需要長時(shí)間臥床休養(yǎng)，容易導(dǎo)致肌肉萎縮、肺部感染、關(guān)節(jié)僵硬、以及褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。人工股骨頭置換術(shù)在股骨轉(zhuǎn)子間骨折能夠更好的改善早期髖關(guān)節(jié)恢復(fù)效果，不但能夠縮短患者的手術(shù)時(shí)間，還能夠更好的提升患者的關(guān)節(jié)改善效果。

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