楊琦

摘 要 隨著慢性病管理工作在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的逐步開展，糖尿病診治已從單純的藥物治療發(fā)展為綜合防治。推廣以社區(qū)臨床藥師為主導(dǎo)的糖尿病患者管理工作，在保障社區(qū)患者用藥安全、提升社區(qū)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量方面具有重要意義。社區(qū)藥學(xué)服務(wù)提供的干預(yù)措施主要包括患者用藥教育、定期藥學(xué)隨訪、參與患者治療方案制訂和臨床用藥評(píng)價(jià)等，這些措施有助于社區(qū)糖尿病患者的綜合管理，并能有效提升糖尿病患者的治療效果與生存質(zhì)量。因此，有必要在社區(qū)開展以臨床藥師為主導(dǎo)的糖尿病患者用藥管理。

關(guān)鍵詞 社區(qū)臨床藥師;糖尿病患者管理;藥學(xué)服務(wù)

中圖分類號(hào)：R192.8 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2021）04-0015-03

*基金項(xiàng)目：上海市徐匯區(qū)醫(yī)學(xué)科研青年項(xiàng)目（SHXH201851）

Analysis of the necessity of community clinical pharmacists participating in diabetes management

YANG Qi

（Medicament Department of Lingyun Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200237， China）

ABSTRACT With the gradual development of chronic disease management in community health service centers， the diagnosis and treatment of diabetes has developed from simple drug treatment to comprehensive prevention and treatment. It is of great significance to promote the management of diabetic patients with community clinical pharmacists as the leading factor in ensuring the medication safety of community patients and improving the quality of community pharmaceutical care. Intervention measures provided by the community pharmaceutical care mainly include medication education for patients， regular pharmaceutical follow-up， participation in the formulation of patient treatment plan and clinical medication evaluation， etc. These measures are helpful to the comprehensive management of community diabetic patients， and can effectively improve the treatment effect and quality of life of diabetic patients. Therefore， it is necessary to carry out drug administration for diabetic patients with clinical pharmacists as the leading factor in the community.

KEY WORDS community clinical pharmacist; management of the diabetic patient; pharmaceutical care

糖尿病屬于慢性內(nèi)分泌代謝疾病，其患病率隨著城鎮(zhèn)居民生活水平的提升、人口老齡化的加劇和居民生活方式的改變而逐漸增高[1]。中國2型糖尿病防治指南（2017年版）[2]顯示，我國成年人糖尿病患病率為10.9%，40歲以下患病率高達(dá)5.9%，發(fā)病年齡趨于年輕化[3]。長期碳水化合物及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害，病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生嚴(yán)重急性代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)等[4]。

隨著慢性病管理工作在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的逐步開展，糖尿病診治已從單純的藥物治療發(fā)展為綜合防治[5]。糖尿病治療的目標(biāo)不僅是糾正代謝紊亂、防治和延緩并發(fā)癥的發(fā)生，還應(yīng)考慮是否能有效提升患者的生命質(zhì)量[6]。國際糖尿病聯(lián)盟在糖尿病的現(xiàn)代治療中指出，糖尿病教育、飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法和血糖監(jiān)測均對患者藥物治療的效果有直接或間接的影響[7-8]。

研究表明[9-12]，臨床藥師能在糖尿病患者的綜合管理中起到以下幾方面的作用，包括提升患者用藥依從性、保障患者家庭用藥合理性、為患者提供用藥教育和參與糖尿病患者的用藥監(jiān)護(hù)。推廣以社區(qū)臨床藥師為主導(dǎo)的糖尿病患者管理工作，在保障社區(qū)患者用藥安全、提升社區(qū)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量方面具有重要意義。

1 社區(qū)臨床藥師優(yōu)勢

近年來，政府開始逐漸認(rèn)識(shí)到社區(qū)藥師在糖尿病等慢性疾病患者管理方面的優(yōu)勢。上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)自2016年初率先組織開展了上海市社區(qū)臨床藥師在職規(guī)范化培訓(xùn)工作，截至2019年已培訓(xùn)300多名學(xué)員，取得了良好成效[13]。相比其他糖尿病健康教育者，社區(qū)臨床藥師在服務(wù)專業(yè)性、及時(shí)性方面具有明顯優(yōu)勢[14]。

1.1 服務(wù)專業(yè)性

臨床藥師不僅具有專業(yè)藥學(xué)知識(shí)，同時(shí)也具備一定的臨床知識(shí)，是為糖尿病患者提供有效慢性病管理不可或缺的管理人員[15]，美國等發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)由醫(yī)師、藥師、護(hù)士組成，共同負(fù)責(zé)糖尿病患者的治療和管理。臨床藥師針對初訪患者從以下幾方面進(jìn)行用藥教育，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、血糖監(jiān)測和糖尿病知識(shí)，對隨訪患者則根據(jù)其病情進(jìn)行針對性教育[16]。

Petkova和Petrova[11]對24例2型糖尿病患者進(jìn)行為期5個(gè)月的用藥教育研究顯示，患者的血糖水平從（8.0±1.95）mmol/L降低到（7.2±0.99）mmol/L，發(fā)生高血糖和低血糖事件的概率從58.0%降至0%，患者對疾病的認(rèn)知程度也有所提升。

1.2 服務(wù)及時(shí)性

相較于綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診患者多以轄區(qū)內(nèi)居民為主，在為患者提供診療服務(wù)的過程中，臨床藥師能夠很好地注意到某些危險(xiǎn)信號(hào)，如急性足部問題、頻繁低血糖和糖尿病危象等，并在患者需要時(shí)提供適當(dāng)?shù)乃帉W(xué)服務(wù)[17]。

Mehuys等[18]進(jìn)行的一項(xiàng)為期6個(gè)月的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)選取了135例符合入組條件的糖尿病患者，進(jìn)行社區(qū)藥師干預(yù)糖尿病管理的有效性評(píng)估。結(jié)果顯示，因藥師定期干預(yù)而改變藥物治療計(jì)劃的患者，其糖化血紅蛋白值的變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

研究顯示，在藥師參與的家庭藥學(xué)服務(wù)中，超過半數(shù)以上患者的糖化血紅蛋白值和血脂水平得到了改善，藥師提供的家庭藥學(xué)服務(wù)使患者平均節(jié)省了622～3 356美元的醫(yī)療支出[19]。

2糖尿病社區(qū)藥學(xué)管理干預(yù)效果

社區(qū)臨床藥師的管理干預(yù)措施主要包括患者用藥教育、定期藥學(xué)隨訪、參與患者治療方案制訂和臨床用藥評(píng)價(jià)等。目前，對糖尿病患者藥學(xué)干預(yù)效果的量化評(píng)估指標(biāo)并未統(tǒng)一，但主要包括糖化血紅蛋白值、空腹血糖值、餐后2 h血糖值、血脂水平、體重指數(shù)、血壓值、糖尿病自我管理能力、服藥依從性和飲食情況等[20]。

2.1 1型糖尿病干預(yù)效果

一項(xiàng)關(guān)于社區(qū)藥師為患有1型糖尿病的青少年提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)的研究表明，基于多學(xué)科的藥物管理干預(yù)能夠有效提高患者用藥依從性，適時(shí)調(diào)整患者的胰島素治療方案，改善患者治療效果[21]。

吳萍等[22]對臨床藥師參與妊娠期1型糖尿病患者治療的研究結(jié)果顯示，臨床藥師在患者治療過程中根據(jù)血糖監(jiān)測情況調(diào)整用藥方案，并對患者進(jìn)行出院宣教，提升特殊患者的用藥安全性。

2015年，華靜[23]在1例老年1型糖尿病患者報(bào)告中指出，臨床藥師與臨床醫(yī)師共同制訂個(gè)體化治療方案能夠使患者獲得明確的診斷和合理治療。

2.2 2型糖尿病干預(yù)效果

王翠捷等[24]對384例2型糖尿病患者進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)組增加了包括建立個(gè)人藥歷、制訂治療方案、定期隨訪并調(diào)整用藥等的干預(yù)措施。3個(gè)月后，觀察組患者用藥依從優(yōu)良率為89.1%，顯著高于干預(yù)前的64.1%及對照組的65.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

Hanlon等[25]的研究結(jié)果顯示，臨床藥師進(jìn)行藥物治療干預(yù)的3個(gè)月時(shí)間內(nèi)，干預(yù)組不合理用藥處方數(shù)減少28.0%，相較于對照組（減少6.0%）呈明顯下降趨勢，藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

梁海珊和張新平[26]的研究顯示，臨床藥師根據(jù)社區(qū)2型糖尿病患者的個(gè)體差異，結(jié)合藥物動(dòng)力學(xué)、家庭飲食和行為干預(yù)給予診療方案和用藥指導(dǎo)，有效提升了干預(yù)患者的用藥依從性，其血糖控制率與用藥依從性呈正相關(guān)。

3結(jié)論

社區(qū)患者多以常見病、慢性病為主，對于糖尿病等疾病存在認(rèn)知上的不足，進(jìn)而影響到患者的用藥依從性和治療效果。社區(qū)藥學(xué)服務(wù)提供的干預(yù)措施主要包括患者用藥教育、定期藥學(xué)隨訪、參與患者治療方案制訂和臨床用藥評(píng)價(jià)等，這些措施有助于社區(qū)糖尿病患者的綜合管理，并能有效提升糖尿病患者的治療效果與生存質(zhì)量。因此，有必要在社區(qū)開展以臨床藥師為主導(dǎo)的糖尿病患者用藥管理。

參考文獻(xiàn)

[1] Dhippayom T， Krass I. Supporting self-management of type 2 diabetes： is there a role for the community pharmacists？[J]. Patient Prefer Adherence， 2015， （9）： 1085-1092.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國2型糖尿病防治指南（2017年版）[J]. 中華糖尿病雜志， 2018， 10（1）： 4-67.

[3] Cranor CW， Bunting BA， Christensen DB. The Asheville Project： long-term clinical and economic outcomes of a community pharmacy diabetes care program[J]. J Am Pharm Assoc（Wash）， 2003， 43（2）： 173-184.

[4] Chamberlain JJ， Doyle-Delgado K， Peterson L， et al. Diabetes Technology： review of the 2019 American diabetes association standards of medical care in diabetes[J]. Ann Intern Med， 2019， 171（6）： 415-420.

[5] Lee EL， Wong PS， Tan MY， et al. What role could community pharmacists in Malaysia play in diabetes self-management education and support？ The views of individuals with type 2 diabetes[J]. Int J Pharm Pract， 2018， 26（2）： 138-147.

[6] Fink RM， Mooney EV， Saseen JJ， et al. A comparison of clinical pharmacist management of type 2 diabetes versus usual care in a federally qualified health center[J]. Pharm Pract（Granada）， 2019， 17（4）： 1618.

[7] Doucette WR， Witry MJ， Farris KB， et al. Community pharmacist-provided extended diabetes care[J]. Ann Pharmacother， 2009， 43（5）： 882-889.

[8] Drake ES， Harris DK， Marciniak MW. Community pharmacist-led intervention to identify persons with diabetes not on statin therapy[J]. J Am Pharm Assoc（2003）， 2018， 58（4S）： S125-S130.

[9] Horning KK， Hoehns JD， Doucette WR. Adherence to clinical practice guidelines for 7 chronic conditions in long-termcare patients who received pharmacist disease management services versus traditional drug regimen review[J]. J Manag Care Pharm， 2007， 13（1）： 28-36.

[10] Smith M. Pharmacistsrole in improving diabetes medication management[J]. J Diabetes Sci Technol， 2009， 3（1）： 175-179.

[11] Petkova VB， Petrova GI. Pilot project for education of patients with type 2 diabetes by pharmacists[J]. Acta Diabetol， 2006， 43（2）： 37-42.

[12] Choe HM， Bernstein SJ， Mueller BA， et al. Pharmacist leads primary care team to improve diabetes care[J]. Am J Health Syst Pharm， 2009， 66（7）： 622-624.

[13] 王燕， 李桂花， 馬云鵬， 等. 上海市社區(qū)臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)踐與體會(huì)[J]. 藥學(xué)教育， 2019， 35（5）： 53-56.

[14] Newman TV， San-Juan-Rodriguez A， Parekh N， et al. Impact of community pharmacist-led interventions in chronic disease management on clinical， utilization， and economic outcomes： An umbrella review[J]. Res Social Adm Pharm， 2020， 16（9）： 1155-1165.

[15] Schindler E， Hohmann C， Culmsee C. Medication Review by Community Pharmacists for Type 2 Diabetes Patients in Routine Care： Results of the DIATHEM-Study[J]. Front Pharmacol， 2020， （11）： 1176.

[16] 程才， 張新平. 美國糖尿病患者管理中藥師的作用探討[J]. 藥物流行病學(xué)雜志， 2010， 19（1）： 47-49.

[17] Zolezzi M， Abdallah O， Sankaralingam S. Development and evaluation of an educational program for community pharmacists on cardiovascular risk assessment[J]. Risk Manag Healthc Policy， 2020， （13）： 623-632.

[18] Mehuys E， Van Bortel L， De Bolle L， et al. Effectiveness of a community pharmacist intervention in diabetes care： a randomized controlled trial[J]. J Clin Pharm Ther， 2011， 36（5）： 602-613.

[19] Smith M. Pharmacists Role in Improving Diabetes Medication Management[J]. J Diabetes Sci Technol， 2009， 3（1）： 175-179.

[20] 施芳紅， 李浩， 王麗華， 等. 臨床藥師參與糖尿病患者分級(jí)診療模式探討[J]. 中國藥師， 2017， 20（7）： 1286-1288.

[21] Deters MA， L？er S， Hasanbegovi？ S， et al. Diabetes Stewardship-Pharmaceutical care of adolescents with type 1 diabetes mellitus provided by community pharmacists[J]. Med Monatsschr Pharm， 2016， 39（11）： 477-482.

[22] 吳萍， 計(jì)成， 葛衛(wèi)紅. 臨床藥師對一例妊娠期1型糖尿病患者的藥物治療方案分析[J]. 藥學(xué)服務(wù)與研究， 2013， 13（5）： 349; 356; 376.

[23] 華靜. 罕見老年1型糖尿病一例報(bào)告[C]//2015年全國臨床藥師高峰論壇暨江西省醫(yī)院藥事管理學(xué)術(shù)年會(huì)論文集.南昌： 江西省醫(yī)院協(xié)會(huì)， 2015： 99-102.

[24] 王翠捷， 廖國杭， 羅振， 等. 臨床藥師參與社區(qū)慢性病管理對2型糖尿病患者用藥依從性的影響[J]. 中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)， 2017， 12（4）： 153-155.

[25] Hanlon JT， Weinberger M， Samsa GP， et al. A randomized， controlled trial of a clinical pharmacist intervention to improve inappropriate prescribing in elderly outpatients with polypharmacy[J]. Am J Med， 1996， 100（4）： 428-437.

[26] 梁海珊， 張新平. 臨床藥師對社區(qū)糖尿病患者用藥依從性的干預(yù)效果分析[C]//2011清華醫(yī)療管理國際學(xué)術(shù)會(huì)議論文集. 北京： 清華大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院， 2011： 341-346.