周明慧 馬麗麗 唐田田 高穎花

北京市大興區(qū)人民醫(yī)院(102600)

隨著女性生育年齡延遲。高齡孕婦占比增加，其剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血問題亦日益受到關(guān)注。產(chǎn)后出血為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，而失血性休克較重者即便存活，亦有可能出現(xiàn)一些嚴(yán)重后遺癥[1]。故對產(chǎn)后出血應(yīng)做緊急治療。首先考慮保守治療，而保守治療失敗者子宮切除是快速、有效止血的最佳方法，但對患者身心創(chuàng)傷較大，尤其是有生育需求的患者，故產(chǎn)婦及其家屬接受度低[2]。因此，一些保留子宮的手術(shù)方法受到關(guān)注。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(TAE)可通過栓塞封堵子宮動(dòng)脈血供而起到止血的作用，具有操作簡便、微創(chuàng)、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)[3-4]。但這一血管介入手術(shù)對產(chǎn)婦子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)及機(jī)體造成負(fù)面影響尚不完全明確。本研究以行TAE治療的剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血高齡產(chǎn)婦為研究對象，觀察止血效果及其術(shù)后子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、性激素水平變化。

1 資料與方法

1.1 資料

對2018年2月—2020年6月在本院治療的剖宮產(chǎn)高齡產(chǎn)婦臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)》產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，年齡>35歲；②具備剖宮產(chǎn)指征；③采取子宮按摩、注射縮宮素等保守治療措施失敗。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他分娩期并發(fā)癥；②合并心、腎、肝等重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；③合并血液病、急慢性感染性疾??；④合并精神心理疾病。按照產(chǎn)后出血治療方法的不同分組，未出血產(chǎn)婦為對照組。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批，受術(shù)者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

①結(jié)扎組實(shí)施子宮動(dòng)脈結(jié)扎：由剖宮產(chǎn)切口進(jìn)入腹腔，子宮夾持鉗將子宮提起，充分顯露子宮下段，找到子宮動(dòng)脈后以內(nèi)側(cè)2cm處作為進(jìn)針點(diǎn)，可吸收縫合線貫穿縫扎，出針點(diǎn)為動(dòng)脈外側(cè)闊韌帶區(qū)域無血管處。用手檢查縫扎后的動(dòng)脈遠(yuǎn)端是否有搏動(dòng)，如有則以相同方法縫扎對側(cè)。②栓塞組采取子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)：取患者仰臥位，于數(shù)字減影X線成像設(shè)備(DSA)監(jiān)視下行局麻處理，然后利用Seldinger技術(shù)行右股動(dòng)脈穿刺，放置導(dǎo)管鞘后于雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈置入4F導(dǎo)管，碘海醇造影了解出血部位。栓塞前注入1/2頭孢西丁鈉，剩余量頭孢西丁鈉注入明膠海綿顆粒并混以碘海醇對骼內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行栓塞，當(dāng)動(dòng)脈血流速度減緩或停滯時(shí)表明栓塞成功，拔出導(dǎo)管后壓迫穿刺處0.5h并實(shí)施加壓包扎處理，下肢制動(dòng)12h。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組術(shù)前及術(shù)后出血量、總出血量及手術(shù)用時(shí)。②統(tǒng)計(jì)兩組止血成功率。以陰道出血停止或顯著減少、生命體征恢復(fù)穩(wěn)定為止血成功標(biāo)準(zhǔn)。③術(shù)后或產(chǎn)后3個(gè)月陰道彩超，檢測子宮動(dòng)脈阻抗指數(shù)(RI)、收縮期峰值流速/舒張末期流速(S/D)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。④術(shù)后或產(chǎn)后3個(gè)月月經(jīng)首次來潮第3d采集空腹靜脈血，酶聯(lián)免疫吸附法檢測卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、抗繆勒管激素(AMH)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

結(jié)扎組42例，年齡(38.4±5.0)歲(36～43歲)，孕周(38.0±1.5)周(35～41周)，初產(chǎn)婦28例、經(jīng)產(chǎn)婦14例；栓塞組43例，年齡(38.3±1.5)歲(36～42歲)，孕周(38.1±1.5)周(35～42周)，初產(chǎn)婦26例、經(jīng)產(chǎn)婦17例；對照組42例，年齡(37.4±1.6)歲(37～43歲)，孕周(38.2±1.5)周(36～41周)，初產(chǎn)婦27例、經(jīng)產(chǎn)婦15例。3組比較無差異(P均>0.05)。

2.2 手術(shù)及術(shù)后出血情況

栓塞組手術(shù)時(shí)間短于結(jié)扎組(P<0.05)；術(shù)前出血量兩組無差異(P>0.05)，術(shù)后出血量及總出血量栓塞組少于結(jié)扎組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間及出血情況比較

2.3 止血成功率

結(jié)扎組止血成功34例，成功率81.0%；栓塞組止血成功41例，成功率95.4%。栓塞組止血成功率高于結(jié)扎組(χ2=4.242，P=0.039)。止血失敗患者均轉(zhuǎn)子宮切除治療且成功止血。

2.4 子宮血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

左右側(cè)子宮動(dòng)脈血流RI栓塞組與對照組無差異但均低于結(jié)扎組(P<0.05)，3組血流S/D比較無差異(P>0.05)。見表2。

表2 各組左右側(cè)子宮血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.5 性激素水平

術(shù)后3個(gè)月，栓塞組與對照組FSH、LH水平均低于結(jié)扎組，E2、AMH水平高于結(jié)扎組，但栓塞組與對照組各性激素水平均無差異(P均>0.05)。見表3。

表3 各組性激素水平比較

3 討論

高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后出血因素頗多，如未控制及時(shí)或得當(dāng)，可使產(chǎn)婦出現(xiàn)失血性休克等嚴(yán)重后果，甚至有生命之憂[6]。近年來，高齡產(chǎn)婦對產(chǎn)后恢復(fù)及生育功能保留需求增高，保留子宮的手術(shù)方法成為保守治療失敗的首選方法。既往手術(shù)方法是子宮動(dòng)脈結(jié)扎，但研究發(fā)現(xiàn)，子宮動(dòng)脈對子宮供血同時(shí)還參與卵巢、膀胱等盆腔器官血供，故結(jié)扎子宮動(dòng)脈在控制出血同時(shí)會(huì)部分影響子宮狀態(tài)及卵巢功能[7-8]。本研究結(jié)果顯示，結(jié)扎組左右側(cè)子宮動(dòng)脈血流RI、FSH、LH均高于對照組，E2、AMH低于對照組。佐證了結(jié)扎子宮動(dòng)脈對子宮血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生一定影響，并損害卵巢功能。應(yīng)選擇有效止血并避免對子宮動(dòng)脈血供、卵巢功能造成負(fù)面影響的治療方法。

TAE為近年用于產(chǎn)后出血治療的新型技術(shù)。子宮動(dòng)脈發(fā)自髂內(nèi)動(dòng)脈，為常見的產(chǎn)后出血血管，在DSA監(jiān)視下將導(dǎo)管置入髂內(nèi)動(dòng)脈，通過血管造影定位出血位置，利用栓塞劑栓塞出血血管的管腔阻斷其血流，減低出血血管壓力，促使血栓形成而達(dá)到快速、充分止血目的[9-10]。據(jù)研究，TAE止血成功率在90%以上[11]。在本研究中，與結(jié)扎組相比B組術(shù)后出血量及總出血量均低、止血成功率提高、手術(shù)時(shí)間減少?？梢娕c子宮動(dòng)脈結(jié)扎相比，TAE止血效果更好且治療時(shí)間更短。但TAE對機(jī)體存在一定創(chuàng)傷，對子宮動(dòng)脈血供及其生殖功能是否造成影響尚有分歧。有學(xué)者認(rèn)為，TAE可能影響子宮、卵巢動(dòng)脈間的吻合支，導(dǎo)致子宮、卵巢血液灌注受阻，一定程度上損害卵巢功能[12]；另有研究發(fā)現(xiàn)，TAE治療后3個(gè)月子宮動(dòng)脈血流指標(biāo)和未實(shí)施TAE正常產(chǎn)婦比較差異不顯著，卵巢動(dòng)脈亦未見代償性變化[13]。本研究，B組術(shù)后3個(gè)月左右側(cè)子宮動(dòng)脈血流RI、S/D及FSH、LH、E2、AMH水平與對照組未見差異，而左右側(cè)子宮動(dòng)脈血流RI、FSH、LH低于結(jié)扎組，E2、AMH高于結(jié)扎組。分析原因：栓塞后子宮動(dòng)脈可快速建立充分的側(cè)支循環(huán)以恢復(fù)子宮血流灌注[14]。同時(shí)栓塞劑為直徑2mm明膠海綿顆粒，僅能作用于末梢動(dòng)脈以上部分，而盆腔器官可經(jīng)由其他吻合支獲得血供，且栓塞劑可于2周內(nèi)被吸收，栓塞血管再通，故不會(huì)對子宮血供及卵巢功能造成明顯傷害，利于術(shù)后子宮恢復(fù)，并能滿足產(chǎn)婦對生育的需求[15-16]。

綜上所述，TAE治療高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血止血效果較理想，且對子宮血流動(dòng)力學(xué)、卵巢功能基本無影響。本研究局限性在于術(shù)后相關(guān)指標(biāo)觀察時(shí)間不足(僅3個(gè)月)，且樣本量較少，研究結(jié)果仍有待增加樣本量、觀察時(shí)間窗進(jìn)一步驗(yàn)證。