蘇 果 車會會 張寧芝

安徽省阜陽市人民醫(yī)院(236000)

宮腔粘連指女性由于宮腔發(fā)生感染、相關(guān)宮腔手術(shù)等引發(fā)宮腔肌壁、頸管間粘連的婦科疾病[1-3]。宮腔粘連發(fā)生主要與剖宮產(chǎn)術(shù)、人工流產(chǎn)手術(shù)及刮宮術(shù)等密切相關(guān)[4-6]。治療原則遵循手術(shù)分離粘連、預(yù)防粘連復(fù)發(fā)、促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)、提高妊娠率[7-8]。常用方式為宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)，能夠一定程度上恢復(fù)患者宮腔形態(tài)，改善月經(jīng)狀況，提高妊娠率。但部分患者出現(xiàn)術(shù)后再粘連[9-10]，因此，降低術(shù)后復(fù)發(fā)是患者預(yù)后良好的保證。傳統(tǒng)宮腔粘連分離術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器預(yù)防術(shù)后再粘連，但效果有限[11-12]。一次性使用球囊子宮支架具有將子宮壁四周充分?jǐn)U開的作用，能達(dá)到較理想臨床療效。目前有對比不同放置器材用于預(yù)防宮腔粘連術(shù)后再粘連復(fù)發(fā)的研究，但關(guān)于復(fù)發(fā)再粘連因素的分析較少。故本文通過回顧性分析臨床資料，探討兩種方法治療宮腔粘連效果及術(shù)后粘連再發(fā)生的可能影響因素，為臨床提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2018年1月—2019年12月收治的行宮腔粘連分離術(shù)患者108例臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)宮腔粘連評分標(biāo)準(zhǔn)[13]診斷5～12分為中重度，在本院成功實(shí)施宮腔粘連分離術(shù)；②年齡20～40歲，無明確卵巢功能下降病史；③無本研究涉及的手術(shù)、相關(guān)藥物及器械的使用禁忌證；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)AFS診斷為輕度宮腔粘連或手術(shù)分離宮腔粘連失??；②相關(guān)檢查提示卵巢功能下降或卵巢早衰；③隨訪失敗、臨床資料不完整；④術(shù)后暫時(shí)無生育要求?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

所有患者經(jīng)期結(jié)束后3～7d行手術(shù)，術(shù)前禁食水8h，術(shù)前12h及30min，陰道后穹隆放置米索前列醇200μg(華潤紫竹藥業(yè))共2次。術(shù)中在宮腔鏡視角下觀察患者宮頸管、宮腔壁、宮底、兩側(cè)宮角及輸卵管開口，觀測其宮腔形狀、粘連程度及所屬性質(zhì)，使用鈍性或微型剪刀將粘連部分分離，待宮腔形態(tài)恢復(fù)正常后結(jié)束手術(shù)。節(jié)育器組術(shù)后放置O型宮內(nèi)節(jié)育器(上海醫(yī)用縫合針廠有限公司)1枚；支架組術(shù)后放置一次性使用球囊子宮支架(珠海凱迪萊醫(yī)療科技有限公司)，向內(nèi)部注射3～4ml生理鹽水，術(shù)后第3天，常規(guī)消毒后抽出球囊內(nèi)生理鹽水，平宮頸外口處剪斷一次性使用球囊子宮支架。兩組術(shù)后第二天均開始行人工周期治療，芬嗎通(雅培制藥，2mg/2mg:10mg/片)1片(先紅色、后黃色)+補(bǔ)佳樂(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，戊酸雌二醇1mg/片)2片，服用28天1個(gè)療程。停藥經(jīng)血干凈3～7d再次行宮腔鏡手術(shù)，取出節(jié)育器或一次性使用球囊子宮支架，評估宮腔形態(tài)、再次粘連及內(nèi)膜再生等情況。二次手術(shù)后第2天均再次開始人工周期治療，方案同前，服用28天1個(gè)療程。停藥撤血后盡早積極試孕，排卵障礙者促排卵治療，有輔助生殖技術(shù)(ART)助孕指征者及時(shí)行相關(guān)技術(shù)助孕。

1.3 指標(biāo)評價(jià)

治療后1個(gè)月評價(jià)月經(jīng)恢復(fù)：①恢復(fù)，月經(jīng)量回歸正常；②改善，月經(jīng)量明顯增加但<正常量的75%；③無效，月經(jīng)量與手術(shù)前無差異?；謴?fù)總有效率=(恢復(fù)+改善)/總數(shù)×100%。預(yù)防再粘連療效：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí)使用宮腔鏡觀測患者宮腔粘連情況：①顯效，宮腔形態(tài)無異常，內(nèi)膜表面平滑，宮腔鏡視角下雙側(cè)輸卵管開口清晰；②有效，宮腔形態(tài)顯著增大，略有膜狀粘連，宮腔鏡下能見到單、雙側(cè)輸卵管開口；③無效，粘連狀況嚴(yán)重，需再次進(jìn)行手術(shù)治療。臨床療效總有效率=(顯效+有效)/總數(shù)×100%。不良反應(yīng)發(fā)生：觀察術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)盆腔感染、陰道淋漓出血、炎性白帶及下腹脹等情況。妊娠：統(tǒng)計(jì)術(shù)后1年內(nèi)臨床妊娠率。再次發(fā)生嚴(yán)重粘連因素分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組一般資料無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 月經(jīng)恢復(fù)情況

術(shù)后支架組月經(jīng)恢復(fù)總有效率高于節(jié)育器組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況比較[例(%)]

2.3 預(yù)防再粘連療效

支架組預(yù)防再粘連總有效率高于節(jié)育器組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組預(yù)防再粘連療效比較[例(%)]

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

支架組患者陰道淋漓出血1例、炎性白帶0例、下腹墜脹1例；節(jié)育器組患者陰道淋漓出血5例、炎性白帶3例、下腹墜脹3例；兩組均無術(shù)后大出血、盆腔感染發(fā)生。支架組不良反應(yīng)發(fā)生率(3.6%)低于節(jié)育器組(21.2%)(χ2=7.872，P=0.05)。

2.5 臨床妊娠情況

支架組術(shù)后1年內(nèi)臨床妊娠(超聲見宮內(nèi)妊娠囊)36例，妊娠率64.3%；節(jié)育器組術(shù)后1年內(nèi)臨床妊娠27例，妊娠率51.9%。兩組妊娠率無差異(χ2=1.695，P=0.193)。

2.6 再粘連發(fā)生情況比較

隨訪1個(gè)月發(fā)生再粘連27例，發(fā)生率25.0%(27/108)，支架組(8.9%，5/56)低于節(jié)育器組(42.3%，22/52)(χ2=16.022，P<0.05)。其中重度粘連14例，發(fā)生率13.0%(14/108)，支架組發(fā)生率(3.6%，2例)低于節(jié)育器組(23.1%，12例)(χ2=9.092，P<0.05)。

2.7 復(fù)發(fā)因素分析

單因素分析顯示：宮腔操作次數(shù)、縣級以下醫(yī)院宮腔操作史、胚胎停育或中晚期妊娠終止后清宮均為發(fā)生再次中重度粘連因素(P<0.05)。見表5。logistic回歸分析顯示，上述因素均為患者發(fā)生再粘連的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表6。

表5 再粘連發(fā)生的單因素分析[例(%)]

表6 再粘連發(fā)生多因素分析

3 討論

輕度的宮腔粘連癥狀并不明顯，但病情進(jìn)展至中重度時(shí)會使患者不孕不育風(fēng)險(xiǎn)加劇[14-15]。研究發(fā)現(xiàn)，宮腔粘連分離術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率較高，術(shù)后放置宮腔隔離器是預(yù)防術(shù)后粘連的關(guān)鍵，但常用的宮內(nèi)節(jié)育器無法使子宮壁完全分隔離，面積有限，間隙中仍有可能發(fā)生再粘連，取器時(shí)易出現(xiàn)嵌頓、斷裂等風(fēng)險(xiǎn)，增加感染的概率[16-17]。一次性使用球囊子宮支架預(yù)防宮腔粘連術(shù)后再粘連效果明顯，能夠使子宮的四壁充分的隔離[18]。本研究觀察臨床療效較好。

吳秀玲等[19]研究中顯示，采用一次性使用球囊子宮支架組臨床總有效率、月經(jīng)恢復(fù)情況較對照組好，再粘連及不良反應(yīng)發(fā)生情況均低于對照組，提示對于中重度宮腔粘連患者術(shù)后放置一次性使用球囊子宮支架的臨床療效顯著。本研究中支架組患者月經(jīng)恢復(fù)、預(yù)防再粘連療效及1年內(nèi)臨床妊娠率情況均好于節(jié)育器組。這可能是因?yàn)橐淮涡允褂们蚰易訉m支架具有O型宮內(nèi)節(jié)育器無法替代的優(yōu)勢，該子宮支架為硅膠材質(zhì)，其三角形的形態(tài)與子宮形態(tài)相似，分離子宮內(nèi)壁時(shí)更加貼合，接觸面積更多，能夠有效恢復(fù)宮腔形態(tài)，減少粘連發(fā)生，且其放置和取出便捷，能夠降低對宮腔產(chǎn)生的危害，硅膠材質(zhì)較為安全，一定程度上減少并發(fā)癥發(fā)生的概率。袁小麗[20]等因素分析顯示粘連程度、人流次數(shù)、宮腔操作次數(shù)、性生活年齡均是影響患者術(shù)后再粘連發(fā)生的主要因素，提示應(yīng)該加強(qiáng)女性防范意識。本研究發(fā)現(xiàn)宮腔操作次數(shù)、縣級以下醫(yī)院宮腔操作史、胚胎停育或中晚期妊娠終止后清宮是影響其復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。宮腔操作次數(shù)越多、對子宮內(nèi)膜的損傷的機(jī)會就增加，從而導(dǎo)致宮腔粘連嚴(yán)重，術(shù)后易再次發(fā)生中重度粘連；而胚胎停育患者胚胎組織多與宮壁粘連較緊密、多有保胎史，中晚期妊娠殘留清宮時(shí)，因?qū)m腔較大、宮體脆弱且柔軟，故在手術(shù)時(shí)可能清除組織較困難、必要時(shí)需多次手術(shù)，增加了操作時(shí)對子宮內(nèi)膜、甚至肌層的損傷，從而導(dǎo)致再粘連的發(fā)生率增加；有縣級以下醫(yī)院宮腔操作史的患者再次發(fā)生中重度粘連的風(fēng)險(xiǎn)增加，與目前我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平、人員業(yè)務(wù)能力不足有關(guān)。故應(yīng)加強(qiáng)對女性的生殖教育的健康宣教，提高其對于避孕的認(rèn)知水平，減少問題的發(fā)生。對醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格無菌操作、預(yù)防術(shù)后感染規(guī)范執(zhí)行，同時(shí)操作時(shí)避免過度刮宮，引進(jìn)超聲監(jiān)視下或可視人工流產(chǎn)等新的技術(shù)，最大程度減少操作時(shí)對子宮內(nèi)膜的損傷。

綜上所述，宮腔粘連分離術(shù)后放置一次性使用球囊子宮支架能夠顯著改善患者月經(jīng)狀況、降低宮腔再粘連的發(fā)生、促進(jìn)患者術(shù)后妊娠并降低不良反應(yīng)發(fā)生，具有較好的安全性。加強(qiáng)對女性避孕意識的宣傳，減少人工流產(chǎn)發(fā)生；不可避免的宮腔操作發(fā)生時(shí)，盡量選擇正規(guī)醫(yī)院手術(shù)。本研究存在一些不足，如沒有對再粘連患者進(jìn)行長期隨訪觀察、沒有區(qū)分術(shù)后試孕和ART治療區(qū)別等，將在今后研究予以加強(qiáng)，使研究結(jié)果更科學(xué)。