趙 靜 崔 潔

陜西省西安市第四醫(yī)院(710000)

異位妊娠是育齡期婦女常見急腹癥之一，發(fā)病率為2%～3%[1]。多數(shù)異位妊娠發(fā)生在輸卵管，臨床多采用開腹手術(shù)治療，但對年輕有生育需求患者常采用保守治療[2]。近年來，腹腔鏡開窗取胚術(shù)在治療異位妊娠中得到廣泛應(yīng)用。單純手術(shù)治療后易出現(xiàn)再次異位妊娠、不育不孕等，目前臨床上普遍采用手術(shù)聯(lián)合藥物治療異位妊娠，但聯(lián)合何種藥物以及何種給藥方案最有利于促進(jìn)患者康復(fù)、促進(jìn)輸卵管暢通和宮內(nèi)妊娠率等尚無統(tǒng)一結(jié)論[3-4]。本研究分析異位妊娠行腹腔鏡開窗取胚術(shù)，術(shù)后局部注射甲氨蝶呤以及服用米非司酮臨床療效及異位妊娠復(fù)發(fā)情況。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2018年2月—2020年2月本院收治的異位妊娠行腹腔鏡開窗取胚術(shù)患者200例，分為觀察組和對照組各100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腹腔鏡檢查確診異位妊娠；②人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)<2000mIU/ml；③未接受相關(guān)治療且年齡20～40歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其它婦科疾??；②嚴(yán)重心肝腎等臟器功能不全；③有惡性腫瘤史、凝血障礙以及精神病史；④不配合治療及隨訪脫落。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均行常規(guī)腹腔鏡開窗取胚術(shù)。沿輸卵管切開異位妊娠部位管壁并借助腹腔鏡探查子宮、輸卵管形態(tài)以及病灶情況，判定盆腔粘連程度。根據(jù)具體情況取出血塊和胚胎組織，采用雙極電凝止血后沖洗盆腹腔。對照組患者給予常規(guī)術(shù)后口服米非司酮治療(國藥準(zhǔn)字H20033551)，50 mg/次，2次/d，連續(xù)服用3日。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合局部注射50 mg/m2甲氨蝶呤(國藥準(zhǔn)字H20066518)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察用藥1周后血清β-hCG水平以及降至正常水平時間、住院時間。術(shù)后第3個月超聲檢查患者輸卵管通液情況，統(tǒng)計(jì)輸卵管暢通率。進(jìn)行12個月電話或門診隨訪，比較兩組宮內(nèi)再次妊娠情況。定期進(jìn)行肝腎功、血常規(guī)等檢測，判斷藥物治療對機(jī)體影響。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

參考宮腔鏡下雙側(cè)輸卵管插管通液術(shù)相關(guān)評價標(biāo)準(zhǔn)，采用輸卵管通液實(shí)驗(yàn)對輸卵管暢通情況進(jìn)行評價，完全通暢為宮腔無液體滲出、宮腔無阻力、回流；部分通暢為宮腔少量體液滲出，宮腔存在阻力和少量回流；不通暢則為宮腔存在明顯液體滲出和回流，且宮腔阻力明顯。采用北京華科泰生物技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)的β-hCG試劑盒進(jìn)行化學(xué)發(fā)光免疫檢測。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

兩組一般臨床資料無差異(P >0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2 臨床觀察指標(biāo)

治療1周后觀察組血清β-hCG水平、降至正常值時間及住院時間均低于對照組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組治療后臨床觀察指標(biāo)比較

2.3 兩組輸卵管再通情況比較

觀察組術(shù)后3個月輸卵管完全暢通比例高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組輸卵管通液情況[例(%)]

2.4 兩組再次妊娠情況

對照組有流產(chǎn)后再次宮內(nèi)妊娠2例，包括同側(cè)異位妊娠1例和正常宮內(nèi)妊娠1例。觀察組妊娠情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組隨訪12個月情況[例(%)]

3 討論

異位妊娠不僅影響患者身體健康，若不及時治療還會影響患者再次妊娠[6]。早期檢出可為早期治療和康復(fù)提供支撐。目前，異位妊娠的治療方法主要為保守治療和手術(shù)治療，傳統(tǒng)手術(shù)治療多采用切除患者患側(cè)輸卵管的方式，但因易導(dǎo)致不孕而不適于有生育需求的患者[7]。腹腔鏡開窗取胚術(shù)廣泛應(yīng)用于治療異位妊娠，最大限度保存輸卵管功能減少創(chuàng)傷[8-9]。但因滋養(yǎng)細(xì)胞無法徹底清除，殘余細(xì)胞可能繼續(xù)生長而引起異位妊娠復(fù)發(fā)，增加術(shù)后腹腔大出血和輸卵管破裂的風(fēng)險。因此，如何減少異位妊娠術(shù)后并發(fā)癥是臨床研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一[10]。

為提高該手術(shù)治療的臨床療效，進(jìn)一步提高患者預(yù)后和生活質(zhì)量，臨床常聯(lián)合術(shù)后藥物治療。米非司酮是術(shù)后常用藥物，具有誘導(dǎo)月經(jīng)、終止早孕和促進(jìn)宮頸成熟等作用[11]。近年研究發(fā)現(xiàn)甲氨蝶呤在異位妊娠中的效果更為顯著，能夠破壞滋養(yǎng)細(xì)胞絨毛、抑制輸卵管壁肌層滋養(yǎng)細(xì)胞再生，使胚胎停止發(fā)育并壞死[12]。研究顯示，處于增殖狀態(tài)的滋養(yǎng)細(xì)胞對甲氨蝶呤的抑制作用更加敏感，因此短時間內(nèi)應(yīng)用甲氨蝶呤有利于促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞死亡，且對輸卵管不產(chǎn)生負(fù)面影響[13]。但采用甲氨蝶呤全身用藥效果較差、對肝腎功能副作用明顯，且治療時間較長，因此有研究認(rèn)為甲氨蝶呤局部注射能夠有效降低持續(xù)性異位妊娠的發(fā)病率[14]。

本研究中，術(shù)后局部注射甲氨蝶呤有利于縮短患者住院時間以及血清β-hCG降低至正常水平的時間，利于提高輸卵管通液效果，促進(jìn)患者正常妊娠和分娩。但需要注意的是腹腔鏡開窗取胚縫合術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤適于未破裂的異位妊娠保守治療，當(dāng)患者輸卵管破裂、生命體征不穩(wěn)定時，應(yīng)立即采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)[15]。術(shù)后應(yīng)持續(xù)監(jiān)測血清β-hCG水平變化，對術(shù)后1周下降緩慢或無降低者要保持高度警惕。